Комментарии общества маммографии ACR США к рекомендациям от 2009 и 2015 г.
Руководство Общества маммографии ACR и Общества визуализации молочной железы сформулировало ответ на новую, основанную на оценке риска концепцию выполнения скрининговой маммографии, используемую USPSTF и ACS.
Общество маммографии «серьезно обеспокоено» новым методом оценки скрининговой маммографии, который недооценивает ее преимущества и преувеличивает вред, связанный с этим обследованием. Комментарий ACR/Общества визуализации молочной железы касался как задокументированных, так и инсинуированных пунктов, изложенных в рекомендациях USPSTF.
1. Члены рабочей группы. Ни один из членов рабочей группы не является экспертом в области диагностики или лечения рака молочной железы. Фактически требованием для назначения членом рабочей группы было полное отсутствие каких-либо авторитетных изданий, официальных документов или статей, посвященных раку молочной железы.
Комментарий. По мнению ACR и Общества визуализации молочной железы, составление руководств, имеющих такое большое влияние и последствия, должно осуществляться многопрофильной группой, представляющей все точки зрения относительно тех или иных характеристик.
2. Статистические ошибки и предположения. Институт медицины (Institute of Medicine), основанный в 1970 г., направляет представителей руководящих структур, специалистов здравоохранения, частный сектор и общественность путем предоставления объективных рекомендаций, основанных на фактах.
Комментарий. ACR/Общество визуализации молочной железы заявили, что многие типы значимых статистических ошибок и несоответствующих предположений, сделанных USPSTF при составлении своих рекомендаций, были предусмотрены и могли быть исправлены при следовании материалам Института медицины.
3. Статистика снижения смертности. При сборе статистики по снижению смертности USPSTF полагалась в первую очередь на данные рандомизированных клинических исследований, согласно которым это значение составило 19% (табл. 13).
Комментарий. Результаты рандомизированных клинических исследований, а именно исследований с инициацией скрининга (приглашенные или не приглашенные) и исследований с участием женщин, прошедших скрининг (прошедшие или не прошедшие скрининг), значительно различаются. Согласно первым из них смертность снижается на 25%, согласно вторым — на 38%.
Текущие данные о рандомизированных клинических исследованиях на территории США ограничены. В США проводят оппортунистический скрининг. В странах Европы приняты скрининговые программы. Большинство рандомизированных клинических исследований, на результаты которых опирается USPSTF, были проведены в США более 40 лет назад с использованием самых современных методов визуализации, доступных в те годы.
В настоящее время рандомизированные контролируемые исследования с использованием современных методов визуализации в США не проводятся. По этой причине при рассмотрении статистических данных, посвященных этой проблеме, следует опираться на опыт европейских специалистов.
Результаты оппортунистического скрининга лучше всего сопоставимы с более поздним систематическим обзором, проведенным рабочей группой Euroscreen. В основу этого обзора были положены 20 исследований заболеваемости, демонстрирующих снижение смертности на 31%, и восемь исследований «случай-контроль», результаты которых демонстрируют снижение смертности на 48%.
Оппортунистический скрининг наиболее приближен к программам оценки влияния скрининга (выполнение скрининговых исследований в сравнении с невыполнением).
Результаты канадского исследования с периодом последующего наблюдения продолжительностью 20 млн человеко-лет показывают снижение смертности на 40% в группе женщин, выполнявших скрининговую маммографию, по сравнению с женщинами, не выполнявшими это обследование.
4. Снижение смертности у женщин в возрасте 40-49 лет. Данные, используемые USPSTF, демонстрируют снижение смертности среди женщин 40-49 лет всего на 12%.
Комментарий. В рекомендациях USPSTF 2009 г. нет упоминания о шведском исследовании с участием женщин в возрасте 40-49 лет, продемонстрировавшем снижение смертности на 26% среди прошедших скрининг групп населения по сравнению с другими.
В обновленных рекомендациях USPSTF 2016 г. есть упоминание о том, что рабочая группа рассмотрела это исследование и пришла к следующему выводу: необходимо учитывать более современные доказательства, полученные с использованием современных методов визуализации, из-за давности получения данных рандомизированных клинических исследований и устаревшей технологии, используемой для их сбора.
В ходе шведского исследования проводили сравнение двух групп женщин в возрасте 40-49 лет: проходивших скрининговое исследование для выявления заболевания молочной железы и не проходивших его. Все женщины с диагнозом «рак молочной железы» получали одинаковое лечение независимо от того, проходили они скрининговое исследование или нет.
В группе женщин, выполнявших скрининговую маммографию, наблюдали снижение смертности на 26% в сравнении с женщинами, не проходившими это исследование. В этом исследовании в группе пациенток, не проходивших скрининг, не наблюдается снижение смертности ввиду того, что диагноз был поставлен на поздних стадиях заболевания. Смертность снижалась только в группе женщин, проходивших скрининговую маммографию.
Многоцентровое канадское исследование, посвященное выполнению скрининговой маммографии, с периодом последующего наблюдения продолжительностью 20 млн человеко-лет показало следующее снижение смертности в зависимости от выполнения или невыполнения этой процедуры:
Снижение смертности примерно одинаково во всех возрастных группах. Хотя заболеваемость раком молочной железы увеличивается с возрастом, раннее его выявление одинаково полезно для всех женщин.
Исследование, проведенное в Англии, демонстрирует снижение смертности на 48% среди женщин в возрасте 40-49 лет и на 44% среди женщин в возрасте 40-69 лет.
5. Рекомендация о выполнении скрининговой маммографии женщинам в возрасте 40-49 лет отнесена к классу С. USPSTF определила класс рекомендаций по выполнению скрининговой маммографии у женщин в возрасте 40-49 лет как С.
В США проживают 17 млн женщин этого возраста. Закон о доступном медицинском обслуживании 2010 г. требует от страховых компаний покрывать расходы на выполнение скрининговых исследований класса рекомендаций В и выше. Присвоенный маммографии класс С исключает для женщин возможность получения преимуществ этой процедуры.
USPSTF рекомендует женщинам в возрасте 40-49 лет решать для себя, проходить ли скрининговую маммографию, оценивая при этом для себя ее целесообразность (см. рис. ниже).
Комментарий. Рак молочной железы у женщин в возрасте 40-49 лет, не выполнявших скрининговую маммографию, обнаруживают в распространенной его форме, с клиническими признаками и симптомами.
Что делать женщине? Пародия на рекомендации
Webb и соавт. по результатам своего исследования сообщают, что большая доля смертей от рака молочной железы (71%) приходится на женщин, не проходивших скрининговую маммографию. Половила из них гибнет в возрасте моложе 50 лет.
Необходимость выполнения скрининговой маммографии женщинам в возрасте 40-49 лет обусловлена четырьмя следующими значимыми причинами: а) ее эффективность; б) у женщин этой возрастной группы злокачественные опухоли молочной железы имеют тенденцию к быстрому росту; в) заболеваемость раком молочной железы среди женщин 40-49 лет увеличивается; г) проведение ежегодной скрининговой маммографии означает снижение смертности.
Скрининговая маммография у женщин 40-49 лет позволяет выявлять малый рак молочной железы. Обнаружение рака на ранних стадиях дает больше шансов на выздоровление и больше вариантов терапии, направленной на остановку распространения опухоли за пределы молочной железы. Выполнение ежегодной скрининговой маммографии у женщин по достижении ими 40 лет выявит больше злокачественных новообразований молочной железы, чем при начале ежегодного скрининга после 50 лет.
Новые методы и оборудование позволяют квалифицированным рентген-лаборантам визуализировать более мелкие злокачественные опухоли, а опытным врачам — выявлять минимальные изменения на ранних стадиях их роста.
У женщин в возрасте 40-49 лет некоторые злокачественные опухоли молочной железы быстрее достигают прогрессирующей и терминальной стадии. Такие агрессивные опухоли у женщин этой возрастной группы развиваются значительно быстрее, что убедительно свидетельствует о необходимости проведения ежегодной маммографии.
На сегодняшний день ключом к увеличению выживаемости для женщин в возрасте 40-49 лет являются ежегодное выполнение качественной маммографии, точная интерпретация ее результатов и обнаружение опухолей размером менее 10 мм.
В 2013 г. у женщин моложе 50 лет было диагностировано около 65 000 случаев рака молочной железы.
6. Рекомендации по выполнению скрининговой маммографии женщинам старше 75 лет присвоен класс I. USPSTF определила класс рекомендаций по выполнению скрининговой маммографии у женщин старше 75 лет как I. Опубликованные данные об исходах выполнения скрининговой маммографии у женщин этой возрастной группы ограничены. Класс I говорит о недостаточном количестве данных.
USPSTF ввел эти рекомендации с целью прекращения выполнения скрининговой маммографии у всех пожилых женщин независимо от их состояния здоровья ввиду их ограниченной продолжительности жизни и вероятности наличия сопутствующих заболеваний.
Комментарий. В США проживает около 10 млн женщин в возрасте старше 75 лет. В актуарных таблицах представлена ожидаемая продолжительность жизни. [Актуарные (actuarial calculations) — система математических и статистических правил, регламентирующих финансовые взаимоотношения между страховщиком и страхователем при различных условиях страхования.]
Из женщин, доживших до 75 лет:
• 25% проживут еще 17 лет;
• 50% проживут еще 12 лет;
• 25% проживут еще 7 лет.
Данные скринингового исследования Консорциума по надзору за раком молочной железы (Breast Cancer Surveillance Consortium — BCSC), включающего более 4 млн маммограмм, проведенного в США в 1996-2006 гг. (табл. 14), демонстрируют гораздо более высокий уровень выявления рака на 1000 женщин в возрасте 70 лет и старше, чем в возрасте 60-69 лет. По мнению USPSTF, выполнение скрининговой маммографии у женщин двух этих возрастных групп наиболее целесообразно.
По данным Программы эпиднадзора, эпидемиологии и конечных результатов (Surveillance, epidemiology, and ends results), 30% инвазивного рака молочной железы регистрируется у женщин в возрасте 70 лет и старше. Данные моделирования CISNET показывают, что заболеваемость в обеих возрастных группах (70-74 и старше 75 лет) одинакова. USPSTF присвоила рекомендации по проведению скрининговой маммографии у женщин 70—74 лет класс В, у женщин в возрасте 75 лет и старше — класс I.
Рак молочной железы у женщин старше 74 лет, не выполнявших скрининговую маммографию, обнаруживают в распространенной его форме, с клиническими признаками и симптомами.
7. Скрининговая маммография: ежегодно или 1 раз в 2 года? USPSTF присвоила рекомендации по проведению скрининговой маммографии у женщин 50-74 лет каждые 2 года класс В (табл. 15).
Комментарий. Интервалы скринингового исследования основаны на времени удвоения опухоли. Частота выполнения скрининговой маммографии не имеет значения: как при ежегодном скрининге, так и при скрининге 1 раз в 2 года выявляют одинаковое общее количество рака молочной железы. Различаются лишь размеры опухоли и стадии заболевания.
Методом компьютерного моделирования, в основу которого были положены темпы роста злокачественного новообразования молочной железы, было подсчитано, что ежегодный скрининг позволяет снизить частоту выявления заболевания с отдаленными метастазами на 52% сравнению с 27% при скрининге 1 раз в 2 года.
Ежегодный скрининг позволяет выявлять опухоли меньшего размера, с большей вероятностью не распространяющиеся в регионарные лимфатические узлы, на более ранней стадии, что приводит к большей выживаемости, использованию сокращенных схем лечения и снижению смертности. Обратной стороной ежегодного скрининга является увеличение числа ложноположительных результатов исследования, поскольку на ранних этапах выявить заболевание труднее.
Скрининг, выполняемый с частотой 1 раз в 2 года, дает меньше ложноположительных результатов, поскольку более распространенные формы рака легче обнаружить. Цена раннего обнаружения заболевания — более частые вызовы пациенток для выполнения маммографии в дополнительных проекциях и большее количество биопсий.
Моделирование CISNET выполнения ежегодной скрининговой маммографии женщинам в возрасте 40-74 лет дает на 46,5% больше спасенных жизней и на 57% больше сохраненных лет жизни, чем при выполнении скрининга, начало которого отложено до 50 лет.
8. Другие преимущества скрининговой маммографии, кроме снижения смертности.
• Выявление рака молочной железы при скрининге (более ранняя стадия заболевания) в сравнении с выявлением заболевания при физикальном осмотре (более поздняя стадия).
• Ранняя диагностика приводит к менее инвазивным оперативным вмешательствам. Распространенный рак молочной железы требует обширного хирургического лечения: радикальной мастэктомии по Холстеду. Опухоли, выявляемые при скрининге, меньше по размеру, а значит, для их удаления возможно выполнение менее инвазивного оперативного вмешательства — лампэктомии. Благодаря диагностике рака молочной железы на ранних стадиях на сегодняшний день радикальную мастэктомию по Холстеду выполняют реже, чем когда-либо.
В настоящее время выполняют модифицированную радикальную мастэктомию, однако самым распространенным оперативным вмешательством для лечения рака, обнаруженного в ходе скрининга, является лампэктомия.
• Начиная с 1990 г. Национальные институты здравоохранения рекомендуют при выявлении рака молочной железы на ранних стадиях (I или II) придерживаться принципов органосохраняющего лечения (ОСЛ). В настоящее время лампэктомию выбирают примерно 65% женщин.
• Химиотерапия: при лечении злокачественных новообразований, выявленных в ходе скрининга, химиотерапию используют реже, а режимы лечения менее агрессивны, с меньшим количеством побочных эффектов. Если размер опухоли не превышает 1 см, необходимость в проведении химиотерапии отсутствует.
• Неоднозначные результаты обследования (категория BIRADS 0), составляющие 10% общего количества скрининговых маммографий, вызывают беспокойство женщин. Однако тревожность других 90% уменьшается из-за истинно отрицательных результатов.
• Тревожность женщин, у которых диагностирована ранняя стадия заболевания, снижается, поскольку они знают, что раннее выявление заболевания приводит к увеличению выживаемости при одновременном сокращении лечебных процедур (оперативное вмешательство, лучевая терапия, химиотерапия). При обнаружении рака на ранней стадии возникает определенное спокойствие.
