USPSTF рассматривает гипердиагностику рака молочной железы как относительный вред. При этом она считается наиболее значительным из всех возможных негативных последствий, связанных со скрининговой маммографией. По оценкам USPSTF, на долю гипердиагностики опухолей приходится 19%.
У женщин моложе 50 лет этот показатель варьирует от 20 до 40%. USPSTF полагает, что из 1000 женщин, прошедших скрининговую маммографию, 20 в течение своей жизни столкнутся с проблемой гипердиагностики, то есть ее риск составляет 2%.
Гипердиагностика инвазивной карциномы практически не встречается. Гипердиагностика в большей степени имеет отношение к DCIS, особенно опухолям низкой степени злокачественности, доля которых среди DCIS составляет 20%. DCIS не всегда прогрессируют до инвазивной протоковой карциномы. Фактически менее половины нелеченых DCIS достигают инвазивной стадии.
Следовательно, хирургическое удаление с адъювантной терапией или без нее может означать гипердиагностику или неадекватное лечение. NCI рекомендует классифицировать DCIS не как рак молочной железы, а как медленно растущее новообразование.
Исследование, проведенное Javitt, показало, что около 30% DCIS, пролеченных путем только локального иссечения опухоли, рецидивируют.
В 1983 г. сообщалось о 4900 случаев DCIS. Согласно прогнозам, в 2017 г. это число должно составлять 63 400. Частота обнаружения DCIS на маммограммах возросла с 5 до 20% (см. табл. 10). Доля DCIS среди всех выявляемых бессимптомных новообразований молочной железы составляет 40%. При надлежащем лечении DCIS выживаемость составляет 99,5%.
а) Ложноположительные находки. Ложноположительные находки — прерогатива радиолога. Уровень чувствительности и специфичности контролируется ежегодным аудитом результатов медицинского обследования. Чувствительность маммографии колеблется между 77 и 95%, специфичность составляет 94-97%.
Сегодня невозможно определить, являются ли злокачественные новообразования, выявленные при скрининге, медленно растущими новообразованиями, которые никогда не станут причиной возникновения проблем со здоровьем и лечения женщины от рака. По этой причине все обнаруженные при скрининге виды рака следует лечить как злокачественные.
Биопсия позволяет оценить, является ли DCIS опухолью низкой степени злокачественности — именно эта группа, составляющая 20% всех DCIS, и определяет составляющую гипердиагностики. Однако в отношении оставшихся 80% опухолей, имеющих более высокую степень злокачественности, биопсия обеспечивает раннее их выявление. Последнее, в свою очередь, приводит к менее агрессивному лечению.
Частота гипердиагностики по максимально объективной оценке, выполненной Puliti и соавт., составляет 1-10%. В качестве вреда — превышения объема необходимого лечения рассматривают удаление новообразования.
б) Снижение частоты ложноположительных заключений. Вероятно, в настоящее время еще неизвестны какие-либо приемы снижения ложноположительных заключений.
1. Следует увеличить порог результатов маммографии, которые радиолог оценивает как патологические. Как один из вариантов, прежде чем рекомендовать выполнение дополнительных исследований визуализации, в том числе выполнение биопсии, можно назначить контрольное исследование через короткий срок, чтобы увидеть отрицательную динамику процесса.
Это позволит избежать выполнения УЗИ молочных желез, маммографии в дополнительных проекциях или любых других вспомогательных процедур.
2. Увеличение возраста начала выполнения скрининговой маммографии. В 1980-х гг. первую маммографию женщинам выполняли по достижении ими возраста 35-39 лет. Эта практика осталась в прошлом. В 1992 г. ACS рекомендовало проводить ежегодную скрининговую маммографию женщинам в возрасте 40 лет и старше. В 2015 г. рекомендации ACS увеличили этот возраст до 45 лет, в то время как USPSTF рекомендовала начинать скрининг в возрасте 50 лет.
3. Интервал между скрининговыми исследованиями. Женщинам в возрасте 50-74 лет USPSTF рекомендует выполнять скрининговую маммографию 1 раз в 2 года, а не 1 раз в год.
4. Проводить ли самостоятельное обследование молочной железы/КОМЖ? В случае обнаружения в ходе физикального обследования молочной железы объемного образования предпринимаются попытки уточнения его природы: выполнение различных исследований визуализации (маммографии, УЗИ молочных желез), динамическое наблюдение каждые 6 мес, направление пациентки на консультацию хирурга и, возможно, выполнение биопсии. В большинстве случаев эти объемные образования не являются злокачественными. Если проводить осмотр молочной железы, всего этого можно избежать.
5. Следует ли проводить скрининг пожилых женщин из-за вероятности коморбидности?
6. Не следует лечить DCIS, выявленную в ходе скрининговой маммографии. Не более половины DCIS прогрессируют до инвазивной опухоли. Следует осуществлять динамическое наблюдение женщин с DCIS и начинать лечение только в случае увеличения размера опухоли или появления симптомов.
Не описано ни одного случая спонтанного исчезновения DCIS или инвазивного рака молочной железы без лечения. Напротив, есть тысячи примеров злокачественных новообразований, которые ретроспективно выявляют на выполненных ранее маммограммах, в то время как на текущих маммограммах очевидно увеличение размера опухоли.
Не прошедшие скрининговую маммографию женщины из-за наличия клинических признаков и симптомов по-прежнему составляют группу ложноположительных результатов исследований.
В своем исследовании Barton сообщает, что около 16% женщин (32% из них в возрасте 40-49 лет) обращаются к врачу с жалобами на проблемы с молочными железами. Из них 21% выполняют биопсию, которая подтверждает наличие доброкачественного новообразования. Согласно терминологии USPSTF, такую биопсию называют необоснованной.
USPSTF не упоминает о вреде более позднего обнаружения рака молочной железы.
С момента внедрения скрининговой маммографии в США в середине 1980-х гг. появляются противоречивые сообщения о значении скрининговых исследований. Это привело к путанице и недоверию со стороны общественности и специалистов сферы здравоохранения, у которых пациентки интересовались о приемлемом возрасте начала и окончания выполнения скрининговой маммографии, а также необходимом интервале между обследованиями.
Каково обоснование новой политики? Сегодня рекомендации ACS в большей степени соответствуют таковым USPSTF 2009 г. Рекомендации начинают соответствовать рекомендациям европейских коллег. Выполнение первой маммограммы в возрасте 35-39 лет более не рекомендуется. Ежегодный скрининг рака молочной железы среди женщин, достигших 40 лет, не проводится. Согласно новым рекомендациям, он начинается с 45 лет.
Самостоятельное обследование молочной железы долгое время было необязательным для выполнения, а ежегодное КОМЖ более не рекомендуется. Отсутствие ежемесячного самостоятельного обследования молочной железы и ежегодного осмотра врачом, начало выполнения скрининговой маммографии по достижении возраста 45 лет, снижение количества этих обследований в течение жизни — каким образом все это повлияет на успехи раннего выявления рака молочной железы и снижение уровня смертности от этого заболевания?
Должны пройти годы, прежде чем удастся оценить долгосрочные эффекты недавно предложенных рекомендаций.
в) Резюме. Обнаружение, лечение и профилактика рака молочной железы продолжают оставаться главной целью охраны здоровья женщин. Это заболевание поражает каждую восьмую жительницу США и является главной причиной смерти женщин. На сегодняшний день предотвратить развитие этого заболевания невозможно.
Однако возможно его обнаружение на более ранней стадии, когда слово «излечение» может означать нечто большее, чем то, на что надеется женщина. Специалисты, занятые в области маммографии, своей деятельностью способствуют сохранению женского здоровья и вдохновляют женщин на то, чтобы они побуждали членов своих семей и друзей проходить маммографию.
«Мы можем победить рак молочной железы, если он обнаружен на ранней стадии, а обнаружить его возможно путем ежемесячного самообследования молочных желез и регулярного выполнения маммографии».
