а) Терминология:
• Плоскоклеточный рак (ПКР) позадимолярного треугольника (ПМТ)
• ПМТ имеет сложную форму: участок, покрытый слизистой оболочкой, позади моляров, над телом и дугой нижней челюсти, идущий кверху по направлению к бугристости верхней челюсти
б) Визуализация:
• Позадимолярный треугольник граничит с передней небно-язычной дужкой, слизистой оболочкой щеки, слизистой оболочкой альвеолярного гребня:
о Локализацию первичного ПКР иногда сложно определить
• КТ с КУ: объемное образование, слабо накапливающее контраст:
о Обращайте внимание на асимметрию жировых пластинок
о Техника «надутых щек» может способствовать улучшению визуализации опухолей слизистой оболочки ПМТ
о Артефакты от зубной амальгамы могут затруднять визуализацию первичной опухоли или распространения по крыловидно-нижнечелюстному шву
• МРТ: наиболее точный метод визуализации первичной опухоли, инфильтрации костного мозга, периневрального и перифасциального распространения:
о Меньше подвержен артефактам от зубной амальгамы
• ПЭТ/КТ: ПКР достоверно накапливает ФДГ:
о Используется нечасто за исключением распространенной лимфаденопатии
(Слева) На рисунке показан узел ПКР. Опухоль располагается позади третьего моляра и распространяется кверху по ходу крыловидно-нижнечелюстного шва и кнаружи в щечную мышцу, а также в ротоглотку, прорастая в переднюю небно-язычную дужку.
(Справа) При MPT Т2ВИ FS в аксиальной проекции у пациента, предъявляющего жалобы на медленное заживление ранки после удаления зуба, в позадимолярном треугольнике визуализируется мягкотканное объемное образование с минимально гиперинтенсивным сигналом, инфильтрирующее медиальную крыловидную пластинку, что позволяет сделать вывод о стадии Т4b. Опухоль также инфильтрирует жевательную мышцу, прорастает в ткани щеки, щечную мышцу.
(Слева) При аксиальной КТ у этого же пациента в нижней челюсти слева определяется крупный дефектный участок литического характера с нечетким наружным краем. Обратите внимание, что патологический очаг вплотную прилежит к каналу нижнего альвеолярного нерва. Лучевые признаки соответствуют стадии Т4b.
(Справа) На фото у этого же пациента видна опухоль в слизистой оболочке позадимолярного треугольника (высокодифференцированный плоскоклеточный рак). Обратите внимание на утолщение левой щеки, означающее опухолевую инфильтрацию подслизистой оболочки, что соотносится с изменениями, обнаруживаемыми на МРТ.
в) Дифференциальная диагностика:
• Абсцесс жевательного пространства
• ПКР слизистой оболочки щеки
• Злокачественная опухоль малой слюнной железы полости рта
г) Клинические особенности:
• Опухоль часто индолентна и поздно проявляет себя
• При опухолевом поражении кости и жевательной мышцы → боль, тризм:
о Инвазия костей и мышц = Т4; наиболее неблагоприятный прогноз
о Лучевые признаки наиболее важны для обнаружения опухоли Т4
д) Диагностическая памятка:
• Пути распространение опухолей ПМТ:
о В щечное и жевательное пространство, полость рта, ротоглотку
о В верхнюю/нижнюю челюсть, нижний альвеолярный нерв
о В крыловидную пластинку через крыловидно-нижнечелюстной шов
