КТ, МРТ при плоскоклеточном раке тела и верхушки языка
а) Терминология:
1. Аббревиатура:
• Плоскоклеточный рак (ПКР) тела и верхушки языка
2. Определение:
• Злокачественное новообразование слизистой оболочки передних отделов (2/3) языка (полости рта):
о Рассматривается отдельно от ПКР корня языка (ротоглотки)
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Асимметричное контрастирование ± язва бокового края языка
• Локализация:
о Оральная (свободная) часть языка:
- Кончик, спинка, боковые и нижняя поверхности
о Чаще всего опухоль возникает в области бокового края:
- Затем со стороны нижней поверхности
• Размер:
о Варьирует в случае поверхностной и глубокой опухоли:
- Размер опухоли слизистой лучше определяется клинически
• Морфология:
о Язва неправильной формы с различной глубиной инвазии
(Слева) При MPT Т2ВИ FS в аксиальной проекции визуализируется небольшая опухоль в боковых отделах языка справа, выглядящая как двояковыпуклый участок с сигналом повышенной интенсивности и с типичными нечеткими краями, недостигающий средней линии.
(Справа) Корональная томограмма (Т1ВИ С+ FS) этого же пациента, язва в боковых отделах языка накапливает контраст. Опухоль не распространяется книзу в подбородочно-язычную мышцу или в другие наружные мышцы языка, и не достигает срединно расположенной язычной перегородки. Была выполнена гемиглоссэктомия и селективная шейная лимфодиссекция, подтвердился ПКР (Т1 N0, первая стадия).
2. КТ при плоскоклеточном раке тела и верхушки языка:
• КТ с КУ:
о Образование слизистой оральной части языка, вариабельно контрастирующееся
о Поверхностная опухоль может не визуализироваться
• КТ в костном окне:
о Инвазия нижней челюсти при глубокой инфильтрации дна полости рта
3. МРТ при плоскоклеточном раке тела и верхушки языка:
• Т1ВИ:
о Сигнал низкой интенсивности по сравнению с тканью языка
• Т2ВИ:
о Типичный сигнал высокой интенсивности
о Легче всего обнаруживается при подавлении сигнала от жира
• Т1ВИ С+:
о Вариабельное (легкое или умеренное) накопление контраста
о Крупные опухоли: язвы с периферическим контрастным усилением
4. Сцинтиграфия:
• ПЭТ/КТ:
о ПКР достоверно накапливает ФДГ
о Используется нечасто, лишь при крупных первичных опухолях или распространенной метастатической лимфаденопатии
5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о МРТ- предпочтительный метод исследования полости рта:
- Тканевой контраст позволяет идентифицировать первичную опухоль и глубину ее распространения,
- Менее подвержена артефактам от дентальной амальгамы, чем КТ
• Выбор протокола:
о Т2ВИ и Т1ВИ FS с контрастным усилением
о КТ с КУ: тонкие срезы, реформатирование в корональной плоскости с целью оценки глубины распространения опухоли
(Слева) При аксиальной КТ с КУ у курильщика 59 лете жалобами на болезненное уплотнение в языке, появившееся пять месяцев назад, в задних боковых отделах языка визуализируется изъязвленное объемное образование неправильной формы, интенсивно накапливающее контраст. На более каудальных томограммах был также выявлен единичный лимфоузел второго уровня.
(Справа) При корональной КТ с КУ определяется неравномерное контрастное усиление язвы. Отсутствуют признаки глубокой инфильтрации наружных мышц языка, опухоль не достигает средней линии. Была выполнена правосторонняя гемиглоссэктомия и модифицированная шейная лимфодиссекция, подтвердился ПКР T2N1 (третья стадия).
в) Дифференциальная диагностика плоскоклеточного рака тела и верхушки языка:
1. ПКР язычной миндалины:
• Инвазивное образование корня языка; может распространяться в тело и верхушку
• Чаще инвазируетдна полости рта, корня языка
2. Шваннома языка:
• Хорошо отграниченное новообразование оральной части языка
• Равномерно накапливает контраст
3. Венозная мальформация языка:
• Врожденная сосудистая аномалия
• Обызвествленные флеболиты являются практически диагностическим признаком
4. Абсцесс полости рта:
• Кистозное образование, контрастирующееся в виде «ободка», часто с выраженным целлюлитом
• Обычно сочетается с заболеваниями зубов
5. Альвеолярная мягкотканная саркома языка:
• Агрессивная опухоль, накапливающая контраст; может поражать тело языка
• Обычно у женщин <35 лет
(Слева) При МРТ Т1ВИ С+ FS в корональной проекции в боковых отделах языка справа определяется большое объемное образование неправильной формы, накапливающее контраст во всех отделах за исключением центрального некроза. Опухоль вызывает инвазию подбородочно-язычной мышцы и пересекает среднюю линию.
(Справа) При МРТ Т2ВИ FS в аксиальной проекции, выполненной на уровне нижней стенки полости рта у этого же пациента, лучше видна зона опухолевой инфильтрации, распространяющаяся по направлению к нижней челюсти справа; тем не менее, признаки опухолевой инфильтрации костной ткани отсутствуют. Поскольку пациенту всего 31 год, была выполнена тотальная глоссэктомия и резекция нижней стенки полости рта, подтвердился ПКР T4aN2b (IVA стадия).
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Строгая связь с курением и жеванием табака, алкоголизмом:
- А также с жеванием бетеля и паана
о Противоречивые мнения касательно связи между спиртосодержащими ополаскивателями для рта и раком полости рта
- Некоторые советуют ополоскиватели для рта без спирта
о Употребление фруктов и овощей, вероятно, снижает риск ПКР полости рта
• Генетические нарушения:
о Онкоген плоскоклеточного рака (DCUN1D1):
- Может играть роль в патогенезе ПКР оральной части языка путем амплификации хромосомы 3q26
- Может являться предиктором регионарного метастазирования, а также маркером агрессивности опухоли и исхода
2. Стадирование, классификация плоскоклеточного рака тела и верхушки языка:
• Формы Американского Объединенного Комитета по Раку (2010)
• Клинически размер опухоли в слизистой оболочке можно оценить точнее, чем при использовании методов визуализации
• Лучевая методы диагностики важны при определении глубины распространения: необходимо искать признаки стадии Т4:
о Т4а: инвазия опухоли в кортикальный слой, глубокие мышцы языка, верхнечелюстную пазуху, кожу лица
о Т4b: опухолевая инвазия жевательного пространства, крыло-видных пластинок, основания черепа; или обрастание сонных артерий
о Контрлатеральное распространение - важный момент перед резекцией
• ПКР передних отделов языка:
о Чаще прорастает в нижнюю стенку полости рта
• На момент обнаружения часто имеет место злокачественная лимфаденопатия:
о В 35% случаев перед оперативным вмешательством >N 1
о В 30% в «N0» обнаруживаются микроскопические метастазы
• В первую очередь лимфогенное распространение в поднижнечелюстные лимфоузлы (IB), затем в яремно-двубрюшные лимфоузлы (IIА)
о Редко опухоли передних отделов языка могут лимфогенно метастазировать непосредственно в средние (III) или нижние (IV) яремные лимфоузлы
о Срединные опухоли чаще вызывают двухстороннюю лимфаденопатию
о Опухоли верхушки языка могут лимфогенно метастазировать в подбородочные лимфоузлы (I)
• При более каудальной метастатической лимфаденопатии выше вероятность отдаленных метастазов:
о В легких > в костях или печени
3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Хорошо отграниченные плотные и бугристые участки красного или красно-белого цвета
• Изъязвленные участки плотные и болезненные при пальпации
4. Микроскопия:
• Плоскоклеточная дифференцировка, межклеточные «мостики» или признаки кератинизации ± кератиновые «жемчужины»
• Опухоль классифицируется в зависимости от степени дифференцировки:
о Высоко-, умеренно-, низко-, недифференцированный рак
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Боль; обусловлена меньшими опухолями по сравнению с другими новообразованиями полости рта
о Незаживающая язва слизистой оболочки оральной части языка:
- Язва, существующая более трех недель, является подозрительной
• Другие признаки/симптомы:
о Образование языка и множественные регионарные лимфоузлы
о Кровотечение
2. Демография:
• Возраст:
о Средний: 61 год
• Пол:
о М:Ж=4:1
• Эпидемиология:
о >90% всех злокачественных опухолей полости рта - ПКР:
- Чаще всего встречается рак языка и нижней стенки полости рта
о Возрастает заболеваемость ПКР языка
3. Течение и прогноз:
• Продолжение употребления табака и алкоголя - выраженное снижение выживаемости
• Инвазия ближайших структур значительно ухудшает прогноз
• Общая пятилетняя выживаемость: 60%:
о При отсутствии метастатического поражения лимфоузлов: -77%
4. Лечение:
• Преимущественно хирургическое ± лучевая терапия:
о Локальная резекция
о Гемиглоссэктомия:
- При больших опухолях, не пересекающих среднюю линию
- Средняя линия соответствует перегородке языка
о Тотальная глоссэктомия:
- Редко выполняется; существенное нарушение здоровья
• Для минимизации рецидива необходимо удалять 1,5-2 см тканей рядом с опухолью:
о Вследствие чего визуализация глубокого распространения опухоли перед операцией может иметь решающее значение для хирурга
• Согласно некоторым программам лечения при ПКР полости рта рекомендуется плановая селективная шейная лимфодиссекция в связи с высоким риском скрытых метастазов
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Клиническое определение размера опухоли слизистой точнее, чем лучевое:
о Поверхностные опухоли могут быть неразличимы на МРТ или КТ с КУ
• Методы визуализации позволяют оценить глубокое распространение опухоли и лимфатические узлы лучше, чем клиническое обследование:
о МРТ лучше, чем КТ с КУ, позволяет определить распространенность опухоли
о Часто присутствуют клинически и лучевые «скрытые» лимфоузлы
2. Рекомендации по отчетности:
• Контрлатеральное распространение опухоли: препятствует гемиглоссэктомии
• Признаки глубокой инвазии: повышение стадии до Т4а или Т4b
• Состояние ипсилатеральных и контрлатеральных лимфатических узлов IB и IIА
• Следует остерегаться отсутствия патологических изменений со стороны лимфоузлов ближе к опухоли, при наличии измененных лимфоузлов III и IV уровня, особенно при опухолях передних отделов языка
ж) Список использованной литературы:
1. Mucke T et al: Tumor thickness and risk of lymph node metastasis in patients with squamous cell carcinoma of the tongue. Oral Oncol. 53:80-4, 2016
2. Seki M et al: Histologic assessment of tumor budding in preoperative biopsies to predict nodal metastasis in squamous cell carcinoma of the tongue and floor of the mouth. Head Neck. 38 Suppl 1 :E1582-90, 2016
3. Madana J et al: Computerized tomography based tumor-thickness measurement is useful to predict postoperative pathological tumor thickness in oral tongue squamous cell carcinoma. J Otolaryngol Head Neck Surg. 44:49, 2015
