МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Шея и голова
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Суставы, мышцы, связки
Рентгенология
Рентгенография глаза, глазницы
УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео по лучевой диагностике
Форум
 

КТ, МРТ при плоскоклеточном раке тела и верхушки языка

а) Терминология:

1. Аббревиатура:
• Плоскоклеточный рак (ПКР) тела и верхушки языка

2. Определение:
• Злокачественное новообразование слизистой оболочки передних отделов (2/3) языка (полости рта):
о Рассматривается отдельно от ПКР корня языка (ротоглотки)

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Асимметричное контрастирование ± язва бокового края языка
• Локализация:
о Оральная (свободная) часть языка:
- Кончик, спинка, боковые и нижняя поверхности
о Чаще всего опухоль возникает в области бокового края:
- Затем со стороны нижней поверхности
• Размер:
о Варьирует в случае поверхностной и глубокой опухоли:
- Размер опухоли слизистой лучше определяется клинически
• Морфология:
о Язва неправильной формы с различной глубиной инвазии

КТ, МРТ при плоскоклеточном раке тела и верхушки языка
(Слева) При MPT Т2ВИ FS в аксиальной проекции визуализируется небольшая опухоль в боковых отделах языка справа, выглядящая как двояковыпуклый участок с сигналом повышенной интенсивности и с типичными нечеткими краями, недостигающий средней линии.
(Справа) Корональная томограмма (Т1ВИ С+ FS) этого же пациента, язва в боковых отделах языка накапливает контраст. Опухоль не распространяется книзу в подбородочно-язычную мышцу или в другие наружные мышцы языка, и не достигает срединно расположенной язычной перегородки. Была выполнена гемиглоссэктомия и селективная шейная лимфодиссекция, подтвердился ПКР (Т1 N0, первая стадия).

2. КТ при плоскоклеточном раке тела и верхушки языка:
• КТ с КУ:
о Образование слизистой оральной части языка, вариабельно контрастирующееся
о Поверхностная опухоль может не визуализироваться
• КТ в костном окне:
о Инвазия нижней челюсти при глубокой инфильтрации дна полости рта

3. МРТ при плоскоклеточном раке тела и верхушки языка:
• Т1ВИ:
о Сигнал низкой интенсивности по сравнению с тканью языка
• Т2ВИ:
о Типичный сигнал высокой интенсивности
о Легче всего обнаруживается при подавлении сигнала от жира
• Т1ВИ С+:
о Вариабельное (легкое или умеренное) накопление контраста
о Крупные опухоли: язвы с периферическим контрастным усилением

4. Сцинтиграфия:
• ПЭТ/КТ:
о ПКР достоверно накапливает ФДГ
о Используется нечасто, лишь при крупных первичных опухолях или распространенной метастатической лимфаденопатии

5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о МРТ- предпочтительный метод исследования полости рта:
- Тканевой контраст позволяет идентифицировать первичную опухоль и глубину ее распространения,
- Менее подвержена артефактам от дентальной амальгамы, чем КТ
• Выбор протокола:
о Т2ВИ и Т1ВИ FS с контрастным усилением
о КТ с КУ: тонкие срезы, реформатирование в корональной плоскости с целью оценки глубины распространения опухоли

КТ, МРТ при плоскоклеточном раке тела и верхушки языка
(Слева) При аксиальной КТ с КУ у курильщика 59 лете жалобами на болезненное уплотнение в языке, появившееся пять месяцев назад, в задних боковых отделах языка визуализируется изъязвленное объемное образование неправильной формы, интенсивно накапливающее контраст. На более каудальных томограммах был также выявлен единичный лимфоузел второго уровня.
(Справа) При корональной КТ с КУ определяется неравномерное контрастное усиление язвы. Отсутствуют признаки глубокой инфильтрации наружных мышц языка, опухоль не достигает средней линии. Была выполнена правосторонняя гемиглоссэктомия и модифицированная шейная лимфодиссекция, подтвердился ПКР T2N1 (третья стадия).

в) Дифференциальная диагностика плоскоклеточного рака тела и верхушки языка:

1. ПКР язычной миндалины:
• Инвазивное образование корня языка; может распространяться в тело и верхушку
• Чаще инвазируетдна полости рта, корня языка

2. Шваннома языка:
• Хорошо отграниченное новообразование оральной части языка
• Равномерно накапливает контраст

3. Венозная мальформация языка:
• Врожденная сосудистая аномалия
• Обызвествленные флеболиты являются практически диагностическим признаком

4. Абсцесс полости рта:
• Кистозное образование, контрастирующееся в виде «ободка», часто с выраженным целлюлитом
• Обычно сочетается с заболеваниями зубов

5. Альвеолярная мягкотканная саркома языка:
• Агрессивная опухоль, накапливающая контраст; может поражать тело языка
• Обычно у женщин <35 лет

КТ, МРТ при плоскоклеточном раке тела и верхушки языка
(Слева) При МРТ Т1ВИ С+ FS в корональной проекции в боковых отделах языка справа определяется большое объемное образование неправильной формы, накапливающее контраст во всех отделах за исключением центрального некроза. Опухоль вызывает инвазию подбородочно-язычной мышцы и пересекает среднюю линию.
(Справа) При МРТ Т2ВИ FS в аксиальной проекции, выполненной на уровне нижней стенки полости рта у этого же пациента, лучше видна зона опухолевой инфильтрации, распространяющаяся по направлению к нижней челюсти справа; тем не менее, признаки опухолевой инфильтрации костной ткани отсутствуют. Поскольку пациенту всего 31 год, была выполнена тотальная глоссэктомия и резекция нижней стенки полости рта, подтвердился ПКР T4aN2b (IVA стадия).

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Строгая связь с курением и жеванием табака, алкоголизмом:
- А также с жеванием бетеля и паана
о Противоречивые мнения касательно связи между спиртосодержащими ополаскивателями для рта и раком полости рта
- Некоторые советуют ополоскиватели для рта без спирта
о Употребление фруктов и овощей, вероятно, снижает риск ПКР полости рта
• Генетические нарушения:
о Онкоген плоскоклеточного рака (DCUN1D1):
- Может играть роль в патогенезе ПКР оральной части языка путем амплификации хромосомы 3q26
- Может являться предиктором регионарного метастазирования, а также маркером агрессивности опухоли и исхода

2. Стадирование, классификация плоскоклеточного рака тела и верхушки языка:
• Формы Американского Объединенного Комитета по Раку (2010)
• Клинически размер опухоли в слизистой оболочке можно оценить точнее, чем при использовании методов визуализации
• Лучевая методы диагностики важны при определении глубины распространения: необходимо искать признаки стадии Т4:
о Т4а: инвазия опухоли в кортикальный слой, глубокие мышцы языка, верхнечелюстную пазуху, кожу лица
о Т4b: опухолевая инвазия жевательного пространства, крыло-видных пластинок, основания черепа; или обрастание сонных артерий
о Контрлатеральное распространение - важный момент перед резекцией
• ПКР передних отделов языка:
о Чаще прорастает в нижнюю стенку полости рта
• На момент обнаружения часто имеет место злокачественная лимфаденопатия:
о В 35% случаев перед оперативным вмешательством >N 1
о В 30% в «N0» обнаруживаются микроскопические метастазы
• В первую очередь лимфогенное распространение в поднижнечелюстные лимфоузлы (IB), затем в яремно-двубрюшные лимфоузлы (IIА)
о Редко опухоли передних отделов языка могут лимфогенно метастазировать непосредственно в средние (III) или нижние (IV) яремные лимфоузлы
о Срединные опухоли чаще вызывают двухстороннюю лимфаденопатию
о Опухоли верхушки языка могут лимфогенно метастазировать в подбородочные лимфоузлы (I)
• При более каудальной метастатической лимфаденопатии выше вероятность отдаленных метастазов:
о В легких > в костях или печени

3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Хорошо отграниченные плотные и бугристые участки красного или красно-белого цвета
• Изъязвленные участки плотные и болезненные при пальпации

4. Микроскопия:
• Плоскоклеточная дифференцировка, межклеточные «мостики» или признаки кератинизации ± кератиновые «жемчужины»
• Опухоль классифицируется в зависимости от степени дифференцировки:
о Высоко-, умеренно-, низко-, недифференцированный рак

КТ, МРТ при плоскоклеточном раке тела и верхушки языка

д) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Боль; обусловлена меньшими опухолями по сравнению с другими новообразованиями полости рта
о Незаживающая язва слизистой оболочки оральной части языка:
- Язва, существующая более трех недель, является подозрительной
• Другие признаки/симптомы:
о Образование языка и множественные регионарные лимфоузлы
о Кровотечение

2. Демография:
• Возраст:
о Средний: 61 год
• Пол:
о М:Ж=4:1
• Эпидемиология:
о >90% всех злокачественных опухолей полости рта - ПКР:
- Чаще всего встречается рак языка и нижней стенки полости рта
о Возрастает заболеваемость ПКР языка

3. Течение и прогноз:
• Продолжение употребления табака и алкоголя - выраженное снижение выживаемости
• Инвазия ближайших структур значительно ухудшает прогноз
• Общая пятилетняя выживаемость: 60%:
о При отсутствии метастатического поражения лимфоузлов: -77%

4. Лечение:
• Преимущественно хирургическое ± лучевая терапия:
о Локальная резекция
о Гемиглоссэктомия:
- При больших опухолях, не пересекающих среднюю линию
- Средняя линия соответствует перегородке языка
о Тотальная глоссэктомия:
- Редко выполняется; существенное нарушение здоровья
• Для минимизации рецидива необходимо удалять 1,5-2 см тканей рядом с опухолью:
о Вследствие чего визуализация глубокого распространения опухоли перед операцией может иметь решающее значение для хирурга
• Согласно некоторым программам лечения при ПКР полости рта рекомендуется плановая селективная шейная лимфодиссекция в связи с высоким риском скрытых метастазов

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:
• Клиническое определение размера опухоли слизистой точнее, чем лучевое:
о Поверхностные опухоли могут быть неразличимы на МРТ или КТ с КУ
• Методы визуализации позволяют оценить глубокое распространение опухоли и лимфатические узлы лучше, чем клиническое обследование:
о МРТ лучше, чем КТ с КУ, позволяет определить распространенность опухоли
о Часто присутствуют клинически и лучевые «скрытые» лимфоузлы

2. Рекомендации по отчетности:
• Контрлатеральное распространение опухоли: препятствует гемиглоссэктомии
• Признаки глубокой инвазии: повышение стадии до Т4а или Т4b
• Состояние ипсилатеральных и контрлатеральных лимфатических узлов IB и IIА
• Следует остерегаться отсутствия патологических изменений со стороны лимфоузлов ближе к опухоли, при наличии измененных лимфоузлов III и IV уровня, особенно при опухолях передних отделов языка

ж) Список использованной литературы:
1. Mucke T et al: Tumor thickness and risk of lymph node metastasis in patients with squamous cell carcinoma of the tongue. Oral Oncol. 53:80-4, 2016
2. Seki M et al: Histologic assessment of tumor budding in preoperative biopsies to predict nodal metastasis in squamous cell carcinoma of the tongue and floor of the mouth. Head Neck. 38 Suppl 1 :E1582-90, 2016
3. Madana J et al: Computerized tomography based tumor-thickness measurement is useful to predict postoperative pathological tumor thickness in oral tongue squamous cell carcinoma. J Otolaryngol Head Neck Surg. 44:49, 2015

- Также рекомендуем "Плоскоклеточный рак дна полости рта - лучевая диагностика"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 2.2.2021

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Мы в Instagram Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.