2. Определения:
• Злокачественное новообразование слизистой полости рта
• Позадимолярный треугольник: участок, выстланный слизистой оболочкой, располагающийся в области ветви нижней челюсти сзади от моляров, распространяющийся краниально по направлению к бугристости верхней челюсти
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Очаговое образование, накапливающее контраст, расположенное в ПМТ ± инвазия нижней или верхней челюсти
• Локализация:
о Угол нижней челюсти, позади моляров
о ПМТ граничит с передней небно-язычной дужкой, слизистой оболочкой щеки и альеволярного гребня, вследствие чего при определении локализации первичной опухоли могут возникнуть затруднения
• Размер: <2 см (Т1) или большое объемное образование, инфильтрирующее щеку и ротоглотку
(Слева) На рисунке показан узел ПКР. Опухоль располагается позади третьего моляра и распространяется кверху по ходу крыловидно-нижнечелюстного шва и кнаружи в щечную мышцу, а также в ротоглотку, прорастая в переднюю небно-язычную дужку.
(Справа) При MPT Т2ВИ FS в аксиальной проекции у пациента, предъявляющего жалобы на медленное заживление ранки после удаления зуба, в позадимолярном треугольнике визуализируется мягкотканное объемное образование с минимально гиперинтенсивным сигналом, инфильтрирующее медиальную крыловидную пластинку, что позволяет сделать вывод о стадии Т4b. Опухоль также инфильтрирует жевательную мышцу, прорастает в ткани щеки, щечную мышцу.
2. КТ при плоскоклеточном раке позадимолярного треугольника:
• КТ с КУ: инфильтративное образование, минимально накапливающее контраст
• КТ в костном окне: целостность кортикальной пластинки, инфильтрация костного мозга
3. МРТ при плоскоклеточном раке позадимолярного треугольника:
• Т1ВИ:
о Изоинтенсивный сигнал по сравнению с мышцами:
- Обращайте внимание на отсутствие сигнала в костном мозге
• Т2ВИ:
о Гиперинтенсивный сигнал по сравнению с мышцами
• Т1ВИ С+ FS:
о Инфильтративное образование, слабо или умеренно контрастирующееся
о При инвазии нижней челюсти нужно оценить периневральную опухоль
4. Сцинтиграфия:
• ПЭТ/КТ:
о ПКР достоверно накапливает ФДГ
5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о МРТ позволяет оценить размер опухоли, наличие инфильтрации костного мозга, периневральное распространение:
- Небольшие опухоли могут быть скрытыми на КТ с КУ
- МРТ не столь подвержена артефактам от зубной амальгамы
• Выбор протокола:
о КТ с КУ и реформатированием в корональной плоскости:
- Постпроцессинг (мягкотканный и костный алгоритм)
(Слева) При аксиальной КТ у этого же пациента в нижней челюсти слева определяется крупный дефектный участок литического характера с нечетким наружным краем. Обратите внимание, что патологический очаг вплотную прилежит к каналу нижнего альвеолярного нерва. Лучевые признаки соответствуют стадии Т4b.
(Справа) На фото у этого же пациента видна опухоль в слизистой оболочке позадимолярного треугольника (высокодифференцированный плоскоклеточный рак). Обратите внимание на утолщение левой щеки, означающее опухолевую инфильтрацию подслизистой оболочки, что соотносится с изменениями, обнаруживаемыми на МРТ.
в) Дифференциальная диагностика плоскоклетчоного рака позадимолярного треугольника:
2. ПКР слизистой оболочки щеки:
• Опухоль внутренней поверхности щеки или губы
3. Злокачественная опухоль малой слюнной железы рта:
• Часто более локальное новообразование, но с периневральным распространением
г) Патология. Стадирование, классификация:
• Классификация Объединенного Американского Комитета по Раку (2010):
о Т1: <2 см
о Т2: >2 и <4 см
о Т3: >4см
о Т4а: инвазия опухолью наружных мышц языка, кожи лица (через кортикальную пластинку)
о Т4b: инвазия жевательного пространства, крыловидных пластинок, основания черепа, или обрастание сонных артерий
• Оценка размеров опухоли слизистой клинически точнее, чем при визуализации
• Данные методов визуализации являются ключевыми в определении стадии Т4
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Опухоль часто протекает бессимптомно, проявляясь на поздней стадии (Т)
о Инвазия костей/жевательных мышц: боль, тризм
2. Демография:
• Возраст:
о Средний возраст: 67 лет
• Эпидемиология:
о 7% всех опухолей полости рта
3. Течение и прогноз:
• Картина опухолевого распространения зависит от локализации опухоли в ПМТ:
о Кпереди и кнаружи в щечную мышцу и щеку
о Кзади и кнаружи в жировую клетчатку щеки и жевательное пространство
о Кзади и кнутри в язык
о Кзади в переднюю небно-язычную дужку и ротоглотку
о Вверх по крыловидно-нижнечелюстному шву в верхнюю челюсть
о Вниз в нижнюю челюсть ± в нижний альвеолярный нерв
• При инвазии кости или жевательного пространства прогноз неблагоприятный
• В 30% случаев на момент установления диагноза имеются метастазы в лимфоузлах
• Общая пятилетняя выживаемость - 60%
4. Лечение:
• Хирургическое (резекция) ± адъювантная лучевая терапия:
о Операция + лучевая терапия = наилучшая пятилетняя выживаемость
• Существует мнение, что при начальной стадии Т основной метод-лучевая терапия
е) Диагностическая памятка. Рекомендации по отчетности:
• Поскольку картина опухолевого распространения может быть различной, важно использовать те методы исследования, которые позволяют оценить ее целиком
ж) Список использованной литературы:
1. Hitchcock КЕ et al.: Retromolar trigone squamous cell carcinoma treated with radiotherapy alone or combined with surgery: a 10-year update. Am J Otolaryngol. 36(2):140-5, 2015
2. Mazziotti S et al: Diagnostic approach to retromolar trigone cancer by multiplanar computed tomography reconstructions. Can Assoc Radiol J. 65(4):335-44, 2014
3. Binahmed A et al: Population-based study of treatment outcomes in squamous cell carcinoma of the retromolar trigone. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 104(5):662-5, 2007
