Признаки субдолевой резекции легкого на рентгене, КТ
а) Терминология:
1. Синонимы:
• Клиновидная резекция (неанатомическая субдолевая резекция)
• Сегментэктомия (анатомическая субдолевая резекция)
2. Определение:
• Анатомическая субдолевая резекция (сегментэктомия): удаление одного и более сегментов; требует диссекции соответствующих артерии, вены и бронхов
• Неанатомическая субдолевая резекция (клиновидная): удаление периферической части легкого, содержащей патологическое образование, без удаления структур корня легкого
(а) Пациент, перенесший субдолевую резекцию по поводу периферического рака легкого на ранней стадии. При прицельной рентгенографии органов грудной клетки в ПП проекции определяются вертикально ориентированные металлические скобы. Также выявляются изменения в заднем отрезке ребра слева, обусловленные торакотомией.
(б) У этого же пациента на совмещенных изображениях при КТ с контрастным усилением в аксиальной плоскости (слева)и на реконструкции в кососагиттальной плоскости в режиме MIP (справа) хирургическая скоба выглядит соответственно в виде небольшого плотного узелка и в виде линейной структуры Хирургическая скоба в аксиальной плоскости может имитировать кальцифицированный узелок.
б) Лучевые признаки:
1. Рентгенография после субдолевой резекции легкого:
о Хирургические скобы:
- Рентгеноплотная линия шва (металлической плотности)
- Может имитировать кальцифицированные гранулемы
о Признаки объемного уменьшения легкого (например, высокое стояние купола диафрагмы, смещение средостения)
о Признаки торакотомии (например, переломы или деформация ребер)
2. КТ после субдолевой резекции легкого:
• Хирургические скобы:
о В аксиальной плоскости могут имитировать кальцифицированные гранулемы
о При мультипланарной реконструкции (т.е. в сагиттальной и коронарной плоскостях) характеризуются линейной формой; режим MIP позволяет более детально разглядеть структуру хирургического шва
о Утолщение прилежащих отделов плевры (послеоперационные изменения)
• Визуализация мягких тканей вблизи хирургических скоб (часто):
о Обычно вследствие ателектаза или рубцевания
о При узловом или массивном характере изменений следует заподозрить местное рецидивирование:
- Динамический контроль при КТ позволяет выявить изменения в размере
- При ФДГ-ПЭТ/КТ определяется повышенный уровень поглощения ФДГ
в) Дифференциальный ряд заболеваний:
1. Кальцифицированные гранулемы:
• Имеют узловую структуру в аксиальной плоскости и при мультипланарной реконструкции
(а) Пациент, перенесший субдолевую резекцию. На совмещенных изображениях при КТ с контрастным усилением (слева) и в режиме MIP (справа) в средней доле определяется небольшое узловое образование металлической плотности. Е Я в режиме MIP видна линейная структура данного образования.
(б) Пациент, перенесший субдолевую резекцию. На совмещенных изображениях при нативной КТ (слева) и ФДГ-ПЭТ (справа) вокруг хирургических скоб визуализируется мягкотканный компонент со спикулообраз-ным контуром, который интенсивно накапливает ФДГ. Картина соответствует местному рецидивированию.
г) Клинические аспекты субдолевой резекции легкого. Лечение:
• Варианты, риски, осложнения:
о Осложнения: длительная утечка воздуха (>5 дней после хирургического вмешательства), кровотечение, эмпиема, пневмония, фибрилляция предсердий, боли
о Абляция является альтернативным методом лечения при раке легких
• Субдолевая резекция выполняется в ходе открытой торакотомии или видеоторакоскопии
• Субдолевая резекция и лобэктомия:
о Лобэктомия является золотым стандартом лечения при немелкоклеточном раке легкого на ранней стадии, поскольку субдолевая резекция характеризуется повышенным риском местного рецидивирования и летального исхода, обусловленного наличием злокачественной опухоли
о Методы характеризуются сходными показателями смертности в раннем послеоперационном периоде
о Субдолевая резекция: снижается риск развития осложнений (особенно фибрилляции предсердий и длительной утечки воздуха) и снижается длительность госпитализации
о Недавний метаанализ: значительной разницы в показателях выживаемости между субдолевой резекцией и лобэктомией или между сегментэктомией и лобэктомией не выявлено
• Субдолевая резекция при предполагаемых доброкачественных опухолях:
о Для определения необходимости выполнения дополнительного хирургического вмешательства (например, лобэктомии) требуется исследование биоптата методом замороженных срезов
• Анатомическая субдолевая резекция при раке легких:
о Наличие солидной злокачественной опухоли, интраоперационное исследование замороженных срезов которой не позволяет отличить первичную опухоль от вторичной
о Подозрение на наличие инвазивной муцинозной аденокарциномы (ранее известной, как муцинозная бронхоальвеолярная карцинома)
о Выполненная ранее резекция легкого по поводу второй первичной злокачественной опухоли
о Противопоказания к лобэктомии (например, заболевания органов дыхательной системы, возраст старше 85 лет) о Периферический рак легкого на ранней стадии размером <2 см
• Неанатомическая субдолевая резекция при раке легких:
о Необходимость сохранения паренхимы (ограниченный пульмональный резерв)
о Результаты предоперационного гистологического исследования не верифицированы (например, неудачная попытка биопсии, необходимость дифференцирования синхронной первичной опухоли и метастаза, желание пациента получить гистологическое подтверждение диагноза)
о Диагностическая дилемма (например, затруднения в дифференциальной диагностике рака легких и туберкулеза, саркоидоза или ревматоидного артрита с доминантным узелком) о Пожилой возраст или наличие серьезных сопутствующих заболеваний, при которых предпочтительнее выполнять хирургическое вмешательство быстро, сокращая длительность нахождения пациента под общим наркозом
• Карциноид:
о Лобэктомия является золотым стандартом лечения
о Имеется множество сообщений в пользу выполнения субдолевой резекции при периферической локализации карциноида; сходные показатели долгосрочной выживаемости
• Метастазы в легких:
о Метастазэктомия может повысить выживаемость
о Выполняется достаточно часто при следующих гистологических типах опухолей: саркоме мягких тканей, остеосаркоме, колоректальном раке, раке молочных желез, меланоме, почечноклеточном раке, герминативноклеточных опухолях, карциноме матки, гепатоцеллюлярной карциноме, карциноме области головы и шеи
о Обязательные критерии: резекция должна быть технически выполнима, функционально целесообразна, должна обеспечивать ограничение местного распространения первичной опухоли
о Благоприятные прогностические факторы: длительный период без признаков заболевания, ограниченное количество метастазов, размер доминантного узелка
о Относительные противопоказания: метастатическая лимфаденопатия корней легких или средостения, повышенный уровень опухолевых маркеров
о Абсолютные противопоказания: невозможность выполнения полной резекции, невозможность ограничения местного распространения первичной опухоли, распространенный метастатический процесс, недостаточный легочный резерв, общие противопоказания к выполнению хирургических вмешательств
д) Список литературы:
1. Asamura Н: Role of limited sublobar resection for early-stage lung cancer: steady progress. J Clin Oncol. 32(23):2403-4, 2014
2. Cao C et al: Meta-analysis of intentional sublobar resections versus lobectomy for early stage non-small cell lung cancer. Ann Cardiothorac Surg. 3(2): 134-41, 2014
3. Fox M et al: Surgical management of pulmonary carcinoid tumors: sublobar resection versus lobectomy. Am J Surg. 205(2):200-8, 2013
4. Kaifi JT et al: Indications and approach to surgical resection of lung metastases. J Surg Oncol. 102(2):187-95, 2010
