МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Суставы, мышцы, связки
Рентгенология
Рентгенография глаза, глазницы
УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео по лучевой диагностике
Рекомендуем:
Книги по медицине
Видео по медицине
Фотографии по медицине
Консультации врачей
Форум
 

Изменения после пневмонэктомии на рентгене, КТ

а) Терминология:
1. Синонимы:
• Внутриплевральная пневмонэктомия
2. Определение:
• Пневмонэктомия: удаление легкого с висцеральным листком плевры:
о Метод лечения следующих заболеваний:
- Рак легких
- Туберкулез
- Бронхоэктазы
• Экстраплевральная пневмонэктомия: резекция единым блоком легкого, висцерального и париетального листков плевры, купола диафрагмы и перикарда
• Комбинированная пневмонэктомия с резекцией перикарда
• Рукавная пневмонэктомия: резекция опухоли центральной локализации; анастомозирование главного бронха противоположного легкого с трахеей

б) Лучевые признаки:

1. Основные особенности пневмонэктомии:
• Оптимальный диагностический ориентир
о Тотальное затемнение половины грудной полости
о Послеоперационные изменения

Пневмонэктомия на КТ
(а) Пациент, перенесший правостороннюю пневмонэкто-мию давно. При КТ с контрастным усилением определяются выраженное объемное уменьшение правой половины грудной полости, сужение межреберных промежутков и гиподенсное содержимое в остаточной полости.
(б) Пациент, перенесший правостороннюю пневмонэктомию. При КТ с контрастным усилением на реконструкции в коронарной плоскости визуализируются выраженное объемное уменьшение правой половины грудной полости и высокое стояние правого купола диафрагмы. Следует отметить наличие послеоперационных изменений в правой грудной стенке. Несмотря на выраженное объемное уменьшение правой половины грудной полости, средостение немного смещено вправо.
Пневмонэктомия на КТ
(а) Пациент, перенесший правостороннюю пневмонэктомию. При КТ с контрастным усилением определяются послеоперационные изменения в правой грудной стенке, выраженное объемное уменьшение правой половины грудной полости, смещение средостения вправо и компенсаторное увеличение левого легкого.
(б) У этого же пациента при КТ с контрастным усилением визуализируются выраженное объемное уменьшение правой половины грудной полости и смещение средостения вправо. Следует отметить, что нисходящий отдел аорты также смещен вправо.
Пневмонэктомия на рентгене, КТ
(а) Пациент, перенесший левостороннюю пневмонэктомию, которая осложнилась формированием бронхоплеврального свища. При рентгенографии органов грудной клетки в ПП проекции в остаточной полости определяются множественные уровни жидкости. По сравнению с предыдущим исследованием (не показано) наблюдается увеличение количества воздуха в остаточной полости.
(б) У этого же пациента при КТ с контрастным усилением в остаточной полости визуализируется уровень жидкости. Также выявляется вероятный бронхоплевральный свищ, сформировавшийся в результате недостаточности культи левого главного бронха.

2. Рентгенография после пневмонэктомии:
• Ранний период:
о Воздух в остаточной полости
о Трахея и средостение располагаются по срединной линии
о Постепенное заполнение жидкостью остаточной полости:
- Уровень жидкости при исследовании в вертикальном положении медленно растет
о Постепенное смещение трахеи и средостения в сторону остаточной полости
• Поздний период:
о Тотальное затемнение оперированной половины грудной полости: рассасывание воздуха в остаточной полости в течение недель или месяцев
о Смещение трахеи и средостения в сторону остаточной полости:
- Сердце разворачивается в сторону задних отделов остаточной полости
- Оставшееся легкое гипервентилировано, распространяется в передние отделы оперированной половины грудной полости
• Послеоперационные осложнения:
о Отек легкого, пневмония, ОРДС:
- Консолидация легочной ткани, уплотнения по типу «матового стекла» в оставшемся легком
- ± плевральный выпот на противоположной стороне
о Гемоторакс/хилоторакс/эмпиема:
- Быстрое заполнение жидкостью остаточной полости
- Смещение средостения в противоположную сторону
- Расширение межреберных промежутков на оперированной стороне
о Бронхоплевральный или эзофагоплевральный свищ:
- Отсутствует тотальное затемнение остаточной полости
- Уменьшение количества жидкости и увеличение количества воздуха:
Снижение уровня жидкости > 1,5 см
- Смещение средостения в противоположную сторону
- Увеличение выраженности подкожной эмфиземы (типично для бронхоплеврального свища)
о Сердечная грыжа:
- Выпячивание или расширение контура сердца
- Воздух в перикардиальной полости
• Поздние осложнения:
о Постпневмонэктомический синдром:
- Обычно при правосторонней пневмонэктомии
- Смещение сердца и средостения вправо и кзади
о Лучевой пневмонит
о Организующаяся пневмония
о Рецидивирование опухоли

Пневмонэктомия на рентгене, КТ
(а) Через один месяц после правосторонней пневмонэктомии при рентгенографии органов грудной клетки в ПП проекции определяется тотальное затемнение остаточной полости. Трахея расположена по срединной линии, тогда как при предыдущем исследовании была смещена вправо. При смещении средостения в противоположную сторону пациента следует дообследовать.
(б) У этого же пациента при КТ с контрастным усилением в остаточной полости визуализируется гиперденсное содержимое, соответствующее сгусткам крови. КТ облегчает дифференцирование между гемотораксом и эмпиемой или хилотораксом.
Пневмонэктомия на рентгене, КТ
(а У пациента после левосторонней пневмонэктомии в раннем периоде было выявлено затемнение левой половины грудной полости. При КТ с контрастным усилением в остаточной полости определяется большое количество жидкости, имеющей плотность воды. Жидкость через дефект в левой грудной стенке оттекает в мягкие ткани. При хирургическом вмешательстве был обнаружен хилоторакс, обусловленный повреждением грудного протока.
(б) Пациент, перенесший правостороннюю пневмонэктомию, которая осложнилась постпневмонэктомическим синдромом. При рентгенографии органов грудной клетки в ПП проекции визуализируется выраженное смещение средостения и трахеи вправо.
Пневмонэктомия на рентгене, КТ
(а) У этого же пациента при КТ с контрастным усилением определяются выраженная ротация структур средостения и смещение их в правую половину грудной полости. Следует отметить сдавливание левого главного бронха между правой легочной артерией спереди и аортой сзади.
(б) Тому же пациенту в рамках коррекции постпневмонэктомического синдрома была выполнена установка в остаточную полость имплантата с физиологическим раствором. При рентгенографии органов грудной клетки в ЗП проекции видно, что структуры средостения занимают положение, более близкое к срединной линии.

3. КТ после пневмонэктомии:
• Визуализация остаточной полости:
о Обычно КТ назначают непосредственно после хирургического вмешательства только при подозрении на развитие осложнений о Лучевая картина по прошествии некоторого времени:
- в 2/3 случаев наблюдается задержка жидкости в остаточной полости
- в 1/3 случаев в остаточной полости выявляется лишь минимальное количество жидкости, а сама полость заполнена структурами средостения и фиброзной тканью
• Оценка осложнений после пневмонэктомии:
о Установление локализации бронхоплеврального или эзофагоплеврального свища
о Эмпиема:
- Увеличение остаточной полости
- Неравномерное утолщение париетального листка плевры
о Гемоторакс:
- В остаточной полости выявляется жидкость повышенной плотности
- Определяется седиментация клеточных элементов крови о Хилоторакс:
- Увеличение остаточной полости за счет наличия жидкости, по плотности соответствующей воде
о Постпневмонэктомический синдром:
- Сдавление главного бронха между легочной артерией спереди и аортой и позвоночником сзади
о Тромбоз культи легочной артерии:
- Дефект наполнения в дистальных отделах культи легочной артерии
• Рецидивирование злокачественной опухоли:
о Отдаленные метастазы:
- Частая локализация:
Головной мозг
Кости
Печень
Надпочечники
о Местно-регионарное внутригрудное рецидивирование:
- Лимфаденопатия средостения или корня противоположного легкого
- Рецидивирование в культе бронха:
Утолщение стенки или наличие опухолевого компонента в просвете
- Узелки в плевре
- Патологические образования в ребрах или в области хирургического доступа
- Метастазы в противоположном легком
о Вновь развившийся метахронный первичный рак легкого:
- Риск развития ежегодно составляет 1-2%

4. Методы медицинской радиологии. ПЭТ:
о После пневмонэктомии регулярный динамический контроль посредством ПЭТ не показан, поскольку наличие отдаленных метастазов считают показателем неизлечимости
о ПЭТ или ПЭТ/КТ могут быть использованы для рестадирования при выявлении посредством КТ потенциально излечимых местно рецидивирующих или метахронных первичных злокачественных опухолей

5. Рекомендации к проведению лучевых исследований:
• Оптимальный метод лучевой диагностики:
о В послеоперационном периоде для динамического контроля выполняется рентгенография
о КТ с контрастным усилением используется для выявления осложнений, местного рецидивирования опухолей или обнаружения новых первичных злокачественных новообразований

Пневмонэктомия на КТ
(а) Пациент, перенесший правостороннюю пневмонэктомию по поводу рака легкого. При КТ с контрастным усилением в дистальных отделах культи правой легочной артерии определяется дефект наполнения. С большей вероятностью он возник в результате тромбоза in situ, а не тромбоэмболии.
(б) Пациент, перенесший правостороннюю пневмонэктомию. Через два года после операции при КТ с контрастным усилением визуализируется циркулярное сужение культи правого главного бронха мягкотканным компонентом. Картина соответствует местному рецидивиро-ванию опухоли.
Пневмонэктомия на КТ, ПЭТ
(а) Пациент, перенесший правостороннюю пневмонэктомию по поводу плоскоклеточного рака легкого. Через 15 месяцев после операции при КТ с контрастным усилением определяется деструкция заднего отрезка ребра справа за счет наличия в прилежащих мягких тканях объемного образования, накапливающего контрастное вещество.
(б) У этого же пациента при ФДТ-ПЭТ/КТ в задних отделах остаточной полости визуализируется образование, поглощающее ФДТ. Картина соответствует рецидивирующей опухоли. ПЭТ/КТ не применяется для рутинного динамического контроля после пневмонэктомии, однако при подозрении на наличие рецидивирующей опухоли позволяет выполнить рестадирование.
Пневмонэктомия на КТ, ПЭТ
(а) У этого же пациента при КТ с контрастным усилением определяется утолщение мягких тканей вдоль задних отделов остаточной полости с распространением на прилежащие отделы правой грудной стенки.
(б) У этого же пациента при ФДТ -ПЭТ/КТ визуализируется интенсивный уровень накопления ФДТ выявленными при КТ утолщенными мягкими тканями. ПЭТ/КТ облегчает обнаружение рецидивирующей опухоли в остаточной полости.

в) Дифференциальный ряд заболеваний пневмонэктомии:
1. Эмпиема бронхоплевральный свищ:
• Инфицирование остаточной полости, заполненной жидкостью
• Уровни жидкости при бронхоплевральном свище
2. Хилоторакс:
• Повреждение грудного протока
• Жидкость в остаточной полости по плотности соответствует воде
3. Гемоторакс:
• КТ облегчает обнаружение в остаточной полости жидкости или сгустков, характеризующихся повышенной плотностью

г) Клинические аспекты пневмонэктомии:

1. Проявления:
• Наиболее частые признаки:
о Эмпиема:
- Боли в груди
- Лихорадка
- Гипотензия
• Другие симптомы:
о Постпневмонэктомический синдром:
- Одышка
- Стридор
- Рецидивирование инфекции

2. Естественное течение заболевания и прогноз:
• Осложнения пневмонэктомии:
о Отек легкого (превалентность 2,5-5%): показатель смертности составляет 80-100%:
- Чаще развивается после правосторонней пневмонэктомии
- Предрасполагающие факторы:
Перегрузка жидкостью
Введение свежезамороженной плазмы
Аритмия
Нарушения диуреза
Низкое онкотическое давление в плазме крови
- Обусловлен усилением кровотока и повышением гидростатического давления в оставшемся легком
о Бронхоплевральный свищ (инцидентность 0—9%): показатель смертности составляет 16-23%:
- Предрасполагающие факторы:
Предшествующая операции инфекция
Травма
Облучение в послеоперационном периоде
Принудительная вентиляция
Несостоятельность культи бронха
о Эмпиема (инцидентность < 5%):
- Предрасполагающие факторы:
Расширение объема резекции до пневмонэктомии
Правосторонняя пневмонэктомия
Облучение
Контаминация плевры
Сепсис
о ОРДС (инцидентность 5%): показатель смертности составляет > 80%:
- Предрасполагающие факторы:
Мужской пол
Возраст > 60 лет
о Пневмония (инцидентность 2-15%): показатель смертности составляет 25%:
- Предрасполагающие факторы:
Аспирация
Интубация, искусственная вентиляция
о Сердечная грыжа (редко):
- Показатель смертности составляет 40-50%
- Требует экстренного хирургического вмешательства о Эзофагоплевральный свищ (редко)
о Постпневмонэктомический синдром:
- Развивается у детей и взрослых в течение года после операции
- Обычно возникает после правосторонней пневмонэктомии
- Выраженное смещение трахеи вправо => сдавление левого главного бронха => бронхомаляция
- Лечение: установка в остаточную полость имплантата, заполненного физиологическим раствором, в целях репозиции средостения
о Тромбоз культи легочной артерии:
- Развивается в 12% случаев
- Более вероятен при длинной культе легочной артерии
- Вероятно, обусловлен изменением динамических параметров кровотока в легочной артерии
- Характеризуется низким риском развития эмболии:
Зарегистрировано несколько случаев эмболии противоположной легочной артерии
- Роль антикоагулянтной терапии еще не установлена
• В целом, показатель заболеваемости составляет 30-60%, смертности - 3-11%
о Факторы риска:
- Заболевания органов сердечно-сосудистой системы
- ХОБЛ с низким объемом форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1)
- Пожилой возраст

3. Лечение:
• Выбор метода лечения зависит от того, какое после пневмонэктомии развилось осложнение

д) Список литературы:
1. Alpert JB et al: Imaging the post-thoracotomy patient: anatomic changes and postoperative complications. Radiol Clin North Am. 52(1):85-103, 2014
2. Weder W et al: Carinal resection and sleeve pneumonectomy. Thorac Surg Clin. 24(1):77-83, 2014
3. Kim DJ et al: Long-term survival following pneumonectomy for non-smallcell lung cancer: clinical implications for follow-up care. Chest. 132(1):178-84, 2007
4. Mehanna MJ et al: Cardiac herniation after right pneumonectomy: case report and review of the literature. J Thorac Imaging. 22(3):280-2, 2007
5. Chae EJ et al: Radiographic and CT findings of thoracic complications after pneumonectomy. Radiographics. 26(5)4449-68, 2006
6. Kim 5Y et al: Filling defect in a pulmonary arterial stump on CT after pneumonectomy: radiologic and clinical significance. AJR Am J Roentgenol. 185(4):985-8, 2005
7. Kwek BH et al: Postpneumonectomy Pulmonary Artery Stump Thrombosis: CT Features and Imaging Follow-up. Radiology. 2005
8. Kim EA et al: Radiographic and CT findings in complications following pulmonary resection. Radiographics. 22(1):67-86, 2002

- Также рекомендуем "Экстраплевральная пневмонэктомия на рентгенограмме, КТ"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 21.2.2019

Медунивер - поиск Чат в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Ваши вопросы и отзывы: