а) Терминология:
1. Синонимы:
• Внутриплевральная пневмонэктомия
2. Определение:
• Пневмонэктомия: удаление легкого с висцеральным листком плевры:
о Метод лечения следующих заболеваний:
- Рак легких
- Туберкулез
- Бронхоэктазы
• Экстраплевральная пневмонэктомия: резекция единым блоком легкого, висцерального и париетального листков плевры, купола диафрагмы и перикарда
• Комбинированная пневмонэктомия с резекцией перикарда
• Рукавная пневмонэктомия: резекция опухоли центральной локализации; анастомозирование главного бронха противоположного легкого с трахеей
б) Лучевые признаки:
1. Основные особенности пневмонэктомии:
• Оптимальный диагностический ориентир
о Тотальное затемнение половины грудной полости
о Послеоперационные изменения
(а) Пациент, перенесший правостороннюю пневмонэкто-мию давно. При КТ с контрастным усилением определяются выраженное объемное уменьшение правой половины грудной полости, сужение межреберных промежутков и гиподенсное содержимое в остаточной полости.
(б) Пациент, перенесший правостороннюю пневмонэктомию. При КТ с контрастным усилением на реконструкции в коронарной плоскости визуализируются выраженное объемное уменьшение правой половины грудной полости и высокое стояние правого купола диафрагмы. Следует отметить наличие послеоперационных изменений в правой грудной стенке. Несмотря на выраженное объемное уменьшение правой половины грудной полости, средостение немного смещено вправо.
(а) Пациент, перенесший правостороннюю пневмонэктомию. При КТ с контрастным усилением определяются послеоперационные изменения в правой грудной стенке, выраженное объемное уменьшение правой половины грудной полости, смещение средостения вправо и компенсаторное увеличение левого легкого.
(б) У этого же пациента при КТ с контрастным усилением визуализируются выраженное объемное уменьшение правой половины грудной полости и смещение средостения вправо. Следует отметить, что нисходящий отдел аорты также смещен вправо.
(а) Пациент, перенесший левостороннюю пневмонэктомию, которая осложнилась формированием бронхоплеврального свища. При рентгенографии органов грудной клетки в ПП проекции в остаточной полости определяются множественные уровни жидкости. По сравнению с предыдущим исследованием (не показано) наблюдается увеличение количества воздуха в остаточной полости.
(б) У этого же пациента при КТ с контрастным усилением в остаточной полости визуализируется уровень жидкости. Также выявляется вероятный бронхоплевральный свищ, сформировавшийся в результате недостаточности культи левого главного бронха.
2. Рентгенография после пневмонэктомии:
• Ранний период:
о Воздух в остаточной полости
о Трахея и средостение располагаются по срединной линии
о Постепенное заполнение жидкостью остаточной полости:
- Уровень жидкости при исследовании в вертикальном положении медленно растет
о Постепенное смещение трахеи и средостения в сторону остаточной полости
• Поздний период:
о Тотальное затемнение оперированной половины грудной полости: рассасывание воздуха в остаточной полости в течение недель или месяцев
о Смещение трахеи и средостения в сторону остаточной полости:
- Сердце разворачивается в сторону задних отделов остаточной полости
- Оставшееся легкое гипервентилировано, распространяется в передние отделы оперированной половины грудной полости
• Послеоперационные осложнения:
о Отек легкого, пневмония, ОРДС:
- Консолидация легочной ткани, уплотнения по типу «матового стекла» в оставшемся легком
- ± плевральный выпот на противоположной стороне
о Гемоторакс/хилоторакс/эмпиема:
- Быстрое заполнение жидкостью остаточной полости
- Смещение средостения в противоположную сторону
- Расширение межреберных промежутков на оперированной стороне
о Бронхоплевральный или эзофагоплевральный свищ:
- Отсутствует тотальное затемнение остаточной полости
- Уменьшение количества жидкости и увеличение количества воздуха:
Снижение уровня жидкости > 1,5 см
- Смещение средостения в противоположную сторону
- Увеличение выраженности подкожной эмфиземы (типично для бронхоплеврального свища)
о Сердечная грыжа:
- Выпячивание или расширение контура сердца
- Воздух в перикардиальной полости
• Поздние осложнения:
о Постпневмонэктомический синдром:
- Обычно при правосторонней пневмонэктомии
- Смещение сердца и средостения вправо и кзади
о Лучевой пневмонит
о Организующаяся пневмония
о Рецидивирование опухоли
(а) Через один месяц после правосторонней пневмонэктомии при рентгенографии органов грудной клетки в ПП проекции определяется тотальное затемнение остаточной полости. Трахея расположена по срединной линии, тогда как при предыдущем исследовании была смещена вправо. При смещении средостения в противоположную сторону пациента следует дообследовать.
(б) У этого же пациента при КТ с контрастным усилением в остаточной полости визуализируется гиперденсное содержимое, соответствующее сгусткам крови. КТ облегчает дифференцирование между гемотораксом и эмпиемой или хилотораксом.
(а У пациента после левосторонней пневмонэктомии в раннем периоде было выявлено затемнение левой половины грудной полости. При КТ с контрастным усилением в остаточной полости определяется большое количество жидкости, имеющей плотность воды. Жидкость через дефект в левой грудной стенке оттекает в мягкие ткани. При хирургическом вмешательстве был обнаружен хилоторакс, обусловленный повреждением грудного протока.
(б) Пациент, перенесший правостороннюю пневмонэктомию, которая осложнилась постпневмонэктомическим синдромом. При рентгенографии органов грудной клетки в ПП проекции визуализируется выраженное смещение средостения и трахеи вправо.
(а) У этого же пациента при КТ с контрастным усилением определяются выраженная ротация структур средостения и смещение их в правую половину грудной полости. Следует отметить сдавливание левого главного бронха между правой легочной артерией спереди и аортой сзади.
(б) Тому же пациенту в рамках коррекции постпневмонэктомического синдрома была выполнена установка в остаточную полость имплантата с физиологическим раствором. При рентгенографии органов грудной клетки в ЗП проекции видно, что структуры средостения занимают положение, более близкое к срединной линии.
3. КТ после пневмонэктомии:
• Визуализация остаточной полости:
о Обычно КТ назначают непосредственно после хирургического вмешательства только при подозрении на развитие осложнений о Лучевая картина по прошествии некоторого времени:
- в 2/3 случаев наблюдается задержка жидкости в остаточной полости
- в 1/3 случаев в остаточной полости выявляется лишь минимальное количество жидкости, а сама полость заполнена структурами средостения и фиброзной тканью
• Оценка осложнений после пневмонэктомии:
о Установление локализации бронхоплеврального или эзофагоплеврального свища
о Эмпиема:
- Увеличение остаточной полости
- Неравномерное утолщение париетального листка плевры
о Гемоторакс:
- В остаточной полости выявляется жидкость повышенной плотности
- Определяется седиментация клеточных элементов крови о Хилоторакс:
- Увеличение остаточной полости за счет наличия жидкости, по плотности соответствующей воде
о Постпневмонэктомический синдром:
- Сдавление главного бронха между легочной артерией спереди и аортой и позвоночником сзади
о Тромбоз культи легочной артерии:
- Дефект наполнения в дистальных отделах культи легочной артерии
• Рецидивирование злокачественной опухоли:
о Отдаленные метастазы:
- Частая локализация:
Головной мозг
Кости
Печень
Надпочечники
о Местно-регионарное внутригрудное рецидивирование:
- Лимфаденопатия средостения или корня противоположного легкого
- Рецидивирование в культе бронха:
Утолщение стенки или наличие опухолевого компонента в просвете
- Узелки в плевре
- Патологические образования в ребрах или в области хирургического доступа
- Метастазы в противоположном легком
о Вновь развившийся метахронный первичный рак легкого:
- Риск развития ежегодно составляет 1-2%
4. Методы медицинской радиологии. ПЭТ:
о После пневмонэктомии регулярный динамический контроль посредством ПЭТ не показан, поскольку наличие отдаленных метастазов считают показателем неизлечимости
о ПЭТ или ПЭТ/КТ могут быть использованы для рестадирования при выявлении посредством КТ потенциально излечимых местно рецидивирующих или метахронных первичных злокачественных опухолей
5. Рекомендации к проведению лучевых исследований:
• Оптимальный метод лучевой диагностики:
о В послеоперационном периоде для динамического контроля выполняется рентгенография
о КТ с контрастным усилением используется для выявления осложнений, местного рецидивирования опухолей или обнаружения новых первичных злокачественных новообразований
(а) Пациент, перенесший правостороннюю пневмонэктомию по поводу рака легкого. При КТ с контрастным усилением в дистальных отделах культи правой легочной артерии определяется дефект наполнения. С большей вероятностью он возник в результате тромбоза in situ, а не тромбоэмболии.
(б) Пациент, перенесший правостороннюю пневмонэктомию. Через два года после операции при КТ с контрастным усилением визуализируется циркулярное сужение культи правого главного бронха мягкотканным компонентом. Картина соответствует местному рецидивиро-ванию опухоли.
(а) Пациент, перенесший правостороннюю пневмонэктомию по поводу плоскоклеточного рака легкого. Через 15 месяцев после операции при КТ с контрастным усилением определяется деструкция заднего отрезка ребра справа за счет наличия в прилежащих мягких тканях объемного образования, накапливающего контрастное вещество.
(б) У этого же пациента при ФДТ-ПЭТ/КТ в задних отделах остаточной полости визуализируется образование, поглощающее ФДТ. Картина соответствует рецидивирующей опухоли. ПЭТ/КТ не применяется для рутинного динамического контроля после пневмонэктомии, однако при подозрении на наличие рецидивирующей опухоли позволяет выполнить рестадирование.
(а) У этого же пациента при КТ с контрастным усилением определяется утолщение мягких тканей вдоль задних отделов остаточной полости с распространением на прилежащие отделы правой грудной стенки.
(б) У этого же пациента при ФДТ -ПЭТ/КТ визуализируется интенсивный уровень накопления ФДТ выявленными при КТ утолщенными мягкими тканями. ПЭТ/КТ облегчает обнаружение рецидивирующей опухоли в остаточной полости.
в) Дифференциальный ряд заболеваний пневмонэктомии:
1. Эмпиема бронхоплевральный свищ:
• Инфицирование остаточной полости, заполненной жидкостью
• Уровни жидкости при бронхоплевральном свище
2. Хилоторакс:
• Повреждение грудного протока
• Жидкость в остаточной полости по плотности соответствует воде
3. Гемоторакс:
• КТ облегчает обнаружение в остаточной полости жидкости или сгустков, характеризующихся повышенной плотностью
г) Клинические аспекты пневмонэктомии:
1. Проявления:
• Наиболее частые признаки:
о Эмпиема:
- Боли в груди
- Лихорадка
- Гипотензия
• Другие симптомы:
о Постпневмонэктомический синдром:
- Одышка
- Стридор
- Рецидивирование инфекции
2. Естественное течение заболевания и прогноз:
• Осложнения пневмонэктомии:
о Отек легкого (превалентность 2,5-5%): показатель смертности составляет 80-100%:
- Чаще развивается после правосторонней пневмонэктомии
- Предрасполагающие факторы:
Перегрузка жидкостью
Введение свежезамороженной плазмы
Аритмия
Нарушения диуреза
Низкое онкотическое давление в плазме крови
- Обусловлен усилением кровотока и повышением гидростатического давления в оставшемся легком
о Бронхоплевральный свищ (инцидентность 0—9%): показатель смертности составляет 16-23%:
- Предрасполагающие факторы:
Предшествующая операции инфекция
Травма
Облучение в послеоперационном периоде
Принудительная вентиляция
Несостоятельность культи бронха
о Эмпиема (инцидентность < 5%):
- Предрасполагающие факторы:
Расширение объема резекции до пневмонэктомии
Правосторонняя пневмонэктомия
Облучение
Контаминация плевры
Сепсис
о ОРДС (инцидентность 5%): показатель смертности составляет > 80%:
- Предрасполагающие факторы:
Мужской пол
Возраст > 60 лет
о Пневмония (инцидентность 2-15%): показатель смертности составляет 25%:
- Предрасполагающие факторы:
Аспирация
Интубация, искусственная вентиляция
о Сердечная грыжа (редко):
- Показатель смертности составляет 40-50%
- Требует экстренного хирургического вмешательства
о Эзофагоплевральный свищ (редко)
о Постпневмонэктомический синдром:
- Развивается у детей и взрослых в течение года после операции
- Обычно возникает после правосторонней пневмонэктомии
- Выраженное смещение трахеи вправо => сдавление левого главного бронха => бронхомаляция
- Лечение: установка в остаточную полость имплантата, заполненного физиологическим раствором, в целях репозиции средостения
о Тромбоз культи легочной артерии:
- Развивается в 12% случаев
- Более вероятен при длинной культе легочной артерии
- Вероятно, обусловлен изменением динамических параметров кровотока в легочной артерии
- Характеризуется низким риском развития эмболии:
Зарегистрировано несколько случаев эмболии противоположной легочной артерии
- Роль антикоагулянтной терапии еще не установлена
• В целом, показатель заболеваемости составляет 30-60%, смертности - 3-11%
о Факторы риска:
- Заболевания органов сердечно-сосудистой системы
- ХОБЛ с низким объемом форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1)
- Пожилой возраст
3. Лечение:
• Выбор метода лечения зависит от того, какое после пневмонэктомии развилось осложнение
д) Список литературы:
1. Alpert JB et al: Imaging the post-thoracotomy patient: anatomic changes and postoperative complications. Radiol Clin North Am. 52(1):85-103, 2014
2. Weder W et al: Carinal resection and sleeve pneumonectomy. Thorac Surg Clin. 24(1):77-83, 2014
3. Kim DJ et al: Long-term survival following pneumonectomy for non-smallcell lung cancer: clinical implications for follow-up care. Chest. 132(1):178-84, 2007
4. Mehanna MJ et al: Cardiac herniation after right pneumonectomy: case report and review of the literature. J Thorac Imaging. 22(3):280-2, 2007
5. Chae EJ et al: Radiographic and CT findings of thoracic complications after pneumonectomy. Radiographics. 26(5)4449-68, 2006
6. Kim 5Y et al: Filling defect in a pulmonary arterial stump on CT after pneumonectomy: radiologic and clinical significance. AJR Am J Roentgenol. 185(4):985-8, 2005
7. Kwek BH et al: Postpneumonectomy Pulmonary Artery Stump Thrombosis: CT Features and Imaging Follow-up. Radiology. 2005
8. Kim EA et al: Radiographic and CT findings in complications following pulmonary resection. Radiographics. 22(1):67-86, 2002
