Изменения после экстраплевральной пневмонэктомии на рентгене, КТ
а) Терминология:
1. Сокращения:
• Экстраплевральная пневмонэктомия (ЭПП)
2. Определение:
• Резекция единым блоком париетального листка плевры, легкого, купола диафрагмы и перикарда
• Метод был разработан для лечения пациентов с туберкулезной эмпиемой; в настоящее время выполняется почти исключительно при злокачественной мезотелиоме плевры (ЗМП)
б) Лучевые признаки:
1. Основные особенности экстраплевральной пневмонэктомии:
• Оптимальный диагностический ориентир:
о Тотальное затемнение оперированной половины грудной полости; смещение средостения в оперированную сторону; визуализация перикардиального и диафрагмального лоскутов
(а) При рентгенографии органов грудной клетки в ПП проекции через 5 дней после правосторонней экстраплевральной пневмонэктомии (ЭПП) определяются частично заполненная жидкостью остаточная полость и участки просветления в перикарде и диафрагме, соответствующие лоскутам. Средостение почти не смещено. Следует отметить наличие в левом легком интерстициальных затемнений, обусловленных отеком легкого. Данное осложнение часто возникает непосредственно после выполнения пневмонэктомии.
(б) Через пять месяцев у этого же пациента при КТ с контрастным усилением на реконструкции в коронарной плоскости визуализируется полностью заполненная жидкостью остаточная полость. Также выявляются гиперденсные лоскуты в перикарде и диафрагме. Картина типична для экстраплевральной пневмонэктомии (ЭПП).
2. Рентгенография после экстраплевральной пневмонэктомии:
• Лучевая картина сходна с таковой после выполнения внутриплевральной пневмонэктомии
• Ранний период:
о Средостение располагается по срединной линии или немного смещено в оперированную сторону
о Остаточная полость заполнена воздухом
о Корень оперированного легкого увеличен:
Визуализируется, если хирургический шов в бронхе был укреплен лоскутом из сальника
о Выявляются перикардиальный и диафрагмальный лоскуты; характеризуются пониженной плотностью вследствие содержания воздуха в ячейках материала
• Дальнейшее развитие:
о Остаточная полость заполняется жидкостью и уменьшается в различной степени
о Полностью полость заполняется жидкостью в течение 2-4 месяцев
о В течение долгого времени может визуализироваться небольшое количество воздуха
о В жидкости диффузно могут определяться пузырьки воздуха; картину не следует путать с эмпиемой или свищом
о Перикардиальный и диафрагмальный лоскуты становятся более плотными
• Поздний период:
о Степень смещения средостения зависит от податливости противоположного легкого
о Объемное уменьшение оперированной половины грудной полости; смещение средостения в оперированную сторону; сужение межреберных промежутков на этой стороне
о Различная плотность мягких тканей в остаточной полости
• Осложнения:
о Характерны те же осложнения, что и после внутриплевральной пневмонэктомии
о Несостоятельность перикардиального лоскута, приводящая к сердечной грыже:
- Смещение сердца
- Пневмоперикард
о Несостоятельность диафрагмального лоскута, приводящая к выпадению в грудную полость органов брюшной полости:
- В оперированной половине грудной клетки выявляется структура, содержащая воздух
о Тугой перикардиальный лоскут:
- Тампонада перикардиальной полости; расширение верхней полой и непарной вен
2. КТ после экстраплевральной пневмонэктомии:
• Отсутствие легкого и структур трахеобронхиального дерева на оперированной стороне
• Содержимое различной плотности в остаточной полости
• Гиперденсные перикардиальный/диафрагмальный лоскуты
• Метод обладает высокой чувствительностью при обнаружении послеоперационных осложнений:
о Аспирация, пневмония, ОРДС, несостоятельность лоскута, эмболия легочной артерии, перикардиальный выпот
3. Рекомендации к проведению лучевых исследований:
• Оптимальный метод лучевой диагностики:
о Для динамического контроля после операции выполняется рентгенография
о КТ используется для динамического контроля при мезотелиоме; выполняется при наличии подозрительных признаков на рентгенограмме
о ПЭТ в рутинной практике не используется вследствие высокой вероятности получения ложноположительного результата
(а) Тот же пациент через шесть лет после экстраплевральной пневмонэктомии (ЭПП). На совмещенных изображениях при КТ с контрастным усилением (слева) и ФДГ-ПЭТ (справа) в правой половине передней грудной стенки определяется гиперметаболическое мягкотканное объемное образование, соответствующее рецидивирующей мезотелиоме.
(б) При нативной КТ, выполненной через два дня после экстраплевральной пневмонэктомии (ЭПП), на реконструкции в коронарной плоскости визуализируется выпадение толстой кишки в остаточную полость через дефект в диафрагмальном лоскуте. Перикардиальный и диафрагмальный лоскуты в раннем послеоперационном периоде характеризуются пониженной рентгеновской плотностью.
1. Эмпиема:
• Инфекционное осложнение ЭПП
• Облегчает постановку диагноза выявление лихорадки и лейкоцитоза, однако они встречаются не во всех случаях
• Поставить диагноз по данным лишь лучевой диагностики затруднительно
• Может потребоваться удаление лоскута
2. Хилоторакс:
• Повреждение грудного протока при хирургическом вмешательстве
• Накопление в остаточной полости большого количества жидкости
• Пункция плевральной полости: опалесцирующая жидкость с высоким содержанием триглицеридов
• Лечение: диета с ограничением жиров, чрескожная эмболизация, лигирование грудного протока
3. Бронхоплевральный свищ:
• Следует заподозрить при накоплении воздуха в остаточной полости
1. Демографические данные:
• Экстраплевральная пневмонэктомия (ЭПП) выполняется у лиц молодого возраста с небольшим количеством сопутствующих заболеваний и достаточным функциональным резервом; целью является излечение пациентов
• Противопоказания: трансдиафрагмальная и медиастинальная локализация опухоли, диффузное поражение грудной стенки или вовлечение в опухолевый процесс противоположной стороны (ЗМП)
2. Естественное течение заболевания и прогноз:
• Осложнения ЭПП наблюдаются в 60% случаев:
о Фибрилляция предсердий, эпикардит, тампонада перикардиальной полости, аспирация, ОРДС, эмпиема, бронхоплевральный свищ, диафрагмальная грыжа, хилоторакс
• Периоперационная смертность: 3-10%
• Медиана выживаемости: 16-19 месяцев
• Показатель трехлетней выживаемости: 14%
3. Лечение:
• Экстраплевральная пневмонэктомия (ЭПП) сочетают с неоадъювантной или адъювантной химиотерапией и послеоперационной лучевой терапией
• Альтернативным методом лечения является выполнение плеврэктомии и декортикации легкого, характеризующихся меньшей вероятностью развития осложнений, но большей вероятностью рецидивирования
д) Список литературы:
1. Alpert JB et al: Imaging the post-thoracotomy patient: anatomic changes and postoperative complications, Radiol Clin North Am. 52(1):85-103, 2014
2. Nickell LT Jr et al: Multimodality imaging for characterization, classification, and staging of malignant pleural mesothelioma. Radiographics. 34(6):1692-706, 2014
