Особенности изменения органов грудной клетки после лечения на КТ, ПЭТ
Одной из наиболее распространенных трудностей, с которыми сталкиваются врачи лучевой диагностики, является оценка диагностических изображений пациентов после проведения терапии по поводу первичных и вторичных новообразований органов грудной клетки. Для выбора соответствующей тактики ведения пациента приходится дифференцировать изменения после лечения с резидуальными или рецидивирующими опухолями и осложнениями терапии.
Поэтому важно, чтобы врачи лучевой диагностики имели представление о том, с какими изменениями в органах грудной клетки они могут встретиться после проведенных хирургических вмешательств, лучевой терапии, системной терапии (химиотерапии, иммунотерапии) и абляции.
а) Хирургические вмешательства. Для лечения пациентов с новообразованиями органов грудной клетки разработан целый ряд хирургических процедур, выбор которых в каждом случае зависит от типа опухоли и ее локализации. Например, при наличии в легких новообразования или ограниченного количества метастазов злокачественных новообразований внегрудной локализации могут выполняться пневмонэктомия, лобэктомия или субдолевая резекция в зависимости от расположения опухоли, ее протяженности, возраста пациента и сопутствующих заболеваний.
Пневмонэктомия, или удаление хирургическим путем всего легкого и висцерального листка плевры, представляет собой наиболее обширную операцию, которая обычно проводится при наличии опухолей большого размера или образований, характеризующихся местнодеструирующим ростом. В послеоперационном периоде в ложе удаленного легкого некоторое время сохраняется воздух, который постепенно замещается жидкостью, что хорошо видно при КТ. При наличии в позднем периоде после пневмонэктомии в остаточной полости воздуха следует заподозрить бронхоплевральный свищ.
Лобэктомия и субдолевая резекция (объединяет клиновидную резекцию и сегментэктомию) являются менее масштабными процедурами, которые могут быть идентифицированы по объемному уменьшению легкого и наличию хирургических скоб.
Большинство новообразований пищевода, подлежащих хирургическому лечению, удаляют посредством эзофагэктомии, в том числе с использованием модифицированного доступа по Ivor-Lewis. Однако в некоторых случаях пациентам с опухолью на ранней стадии может быть выполнено менее инвазивное вмешательство, известное как эндоскопическая резекция слизистой оболочки пищевода. После эзофагэктомии могут возникнуть осложнения со стороны легких и кондуита. К осложнениям со стороны легких относят пневмонию, бронхоспазм, острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) и дыхательную недостаточность, обусловливающую необходимость в постоянном использовании аппарата искусственной вентиляции легких.
К осложнениям со стороны кондуита относят несостоятельность анастомоза, его стриктуру, ишемию и функциональные нарушения. При эпителиальных опухолях тимуса (тимома, рак) и герминативноклеточных новообразованиях средостения может выполняться резекция.
В большинстве случаев злокачественную мезотелиому плевры (ЗМП) выявляют на поздних стадиях, вследствие чего такие пациенты не подлежат хирургическому лечению. Однако в некоторых случаях на ранней стадии заболевания могут быть выполнены экстраплевральная пневмонэктомия или плеврэктомия и декортикация легкого. Часто операцию сочетают с химиотерапией, а в некоторых случаях дополнительно проводят еще и лучевую терапию. Другие новообразования плевры, например локализованную фиброзную опухоль плевры, обычно резецируют, если отсутствуют метастазы. При рецидивирующем пневмотораксе и рефрактерном плевральном выпоте может выполняться плевродез-метод склерозирования плевральной полости.
Для данной процедуры могут быть использованы различные химические вещества, но обычно применяется тальк. После плевродеза тальком при КТ вдоль плевры чаще всего выявляются линейные или узловые участки повышенной плотности. При ПЭТ/КТ плевра после данной процедуры, как правило, характеризуется повышенным уровнем поглощения ФДБ который может сохраняться в течение нескольких лет.
Основным методом лечения пациентов со злокачественными опухолями грудной стенки является резекция, поскольку она позволяет повысить выживаемость и уменьшить выраженность симптомов. В случае поражения грудной стенки крупными первичными новообразованиями или метастазами, например немелкоклеточного рака легкого, может быть выполнена резекция грудной стенки единым блоком. Глубина резекции зависит в том числе и от гистологического типа опухолей, а необходимость реконструкции грудной стенки во многом определяется их размером и локализацией.
(а) Мужчина 58 лет, перенесший пневмонэктомию справа по поводу рака легкого. При КТ с контрастным усилением всю правую половину грудной полости занимает жидкость. Следует отметить доброкачественное утолщение париетального листка плевры справа.
(б) Пациент, перенесший верхнедолевую лобэктомию слева. На совмещенных изображениях при КТ с контрастным усилением в легочном (слева) и мягкотканном (справа) режимах визуализируются культя левого верхнедолевого бронха >i и хирургические скобы. Следует отметить смещение влево переднего средостения вследствие объемного уменьшения левой половины грудной полости.
б) Постлучевые изменения. Благодаря возникновению новых и безопасных технологий возросла роль лучевой терапии в лечении злокачественных опухолей органов грудной клетки: рака легких, метастазов в легких, рака пищевода, лимфомы средостения и злокачественной мезотелиомы плевры. Могут применяться различные методики дистанционной лучевой терапии (ДЛТ), например 3D конформная лучевая терапия (3D-KЛT), лучевая терапия с модулированной интенсивностью (ЛТМИ), стереотаксическая лучевая терапия (СЛТ) и стереотаксическая радиохирургия (СРХ), а также брахитерапия.
Постлучевые изменения локализуются главным образом в зоне облучения, характеристики которой зависят от локализации и размера злокачественной опухоли. Так, после лечения рака легких в последних выявляются наиболее выраженные постлучевые изменения. При этом в случае рака пищевода и лимфомы средостения наиболее выраженные изменения после облучения грудной клетки будут наблюдаться в средостении, хотя некоторые изменения можно будет выявить и в легких. На степень поражения тканей при лучевой терапии влияет несколько факторов: суммарная доза, доза на фракцию, количество рассеянного излучения, особенности зоны облучения и коллимации, а также параллельное проведение химиотерапии.
Постлучевые изменения в легких встречаются достаточно часто. В течение первых шести месяцев после лечения обнаруживают пневмонит, который при КТ чаще всего проявляется наличием зон уплотнения по типу «матового стекла» и участков консолидации легочной ткани. Через 6-12 месяцев после облучения обычно формируется лучевой фиброз, выраженность которого на протяжении следующих двух лет может уменьшаться. К характерным особенностям лучевого фиброза при КТ относят объемное уменьшение легкого, рубцевание, хроническую консолидацию, нарушение архитектоники легкого и формирование бронхоэктазов/бронхиолоэктазов. Симптомы лучевого эзофагита обычно возникают через 2-4 недели после начала лучевой терапии.
Вероятность его развития выше при использовании более высоких доз облучения и при сочетании лучевой терапии с химиотерапией. При остром эзофагите наблюдается отечность слизистой оболочки вследствие воспаления, границы которого соответствуют краям зоны облучения. При КТ обнаруживают циркулярное утолщение стенки пищевода на относительно большом протяжении. Контрастирование слизистой оболочки в сочетании с гиподенсной подслизистой оболочкой проявляется симптомом «мишени». При ПЭТ/КТ эзофагиту соответствует повышенный уровень накопления ФДГ протяженным сегментом пищевода, что не следует расценивать как опухолевое поражение. В большинстве случаев лучевые эзофагиты купируются самостоятельно, однако они могут осложняться развитием стриктур, некроза и свищей между пищеводом и дыхательными путями, а также между пищеводом и плевральной полостью.
Поражение органов сердечно-сосудистой системы встречается реже и характеризуется различной степенью выраженности. Так, постлучевые изменения могут проявляться только клинически (перикардит, изменения при электрокардиографии и аритмии), но могут обнаруживаться и лучевыми методами диагностики. В последнем случае могут быть выявлены признаки перикардиального выпота, констриктивного перикардита и кардиомиопатии.
(а) Женщина 57 лет с метастазами рака толстой кишки. При КТ с контрастным усилением определяются последствия клиновидной резекции нижней доли правого легкого. Следует отметить наличие хирургических скоб и прилежащего к ним рубца.
(б) Женщина 32 лет с метастазами меланомы. При КТ с контрастным усилением в нижней доле правого легкого визуализируются хирургические скобы после удаления заднего сегмента. Сегментэктомия является видом субдолевой резекции.
в) Лекарственно-индуцированные изменения в легких. Лекарственно-индуцированное поражение легких является частым следствием химиотерапии пациентов с онкологическими заболеваниями, которое встречается в 10-20% случаев после применения цитотоксических и цитостатических препаратов. Описано три патофизиологических механизма поражения легких: 1) прямое повреждение пневмоцитов из-за высвобождения свободных радикалов кислорода, 2) прямое повреждение эндотелия сосудов легких и 3) гиперчувствительность немедленного или замедленного типа, обусловленная высвобождением цитокинов. Также описано несколько механизмов повреждения легких вследствие применения таргетной терапии и иммунотерапии, используемых в последнее время все чаще. Так, ингибирование иммунной системы может приводить к развитию реакций гиперчувствительности и аутоиммунного клеточного ответа вследствие продукции скрытых антигенов.
К наиболее распространенным патоморфологическим типам лекарственно-индуцированного поражения легких относят: диффузное повреждение альвеол (ДПА), неспецифическую интерстициальную пневмонию (НСИП), организующуюся пневмонию, эозинофильную пневмонию и диффузное альвеолярное кровотечение. По возможностям выявления патологических изменений в легких, обусловленных лекарственной токсичностью, КТ высокого разрешения (КТВР) превосходит рентгенографию органов грудной клетки. Многие типы лекарственно-индуцированного поражения легких характеризуются наличием острой и хронической фаз. На ранних этапах ДАП и НСИП при КТ чаще всего обнаруживают рассеянные или диффузные участки уплотнения легочной ткани по типу «матового стекла».
Организующаяся пневмония проявляется периферическими или перилобулярными участками уплотнения легочной ткани по типу «матового стекла» или участками консолидации, часто имеющими треугольную форму и характеризующимися наличием умеренно выраженных тракционных бронхоэктазов. Кроме того, могут выявляться центрилобулярные узелки и уплотнения по типу «дерева в почках». Эозинофильная пневмония при КТ проявляется однородными уплотнениями легочной ткани, расположенными преимущественно в периферических и верхних отделах легких. Наиболее частым признаком диффузного альвеолярного кровотечения при КТ является наличие рассеянных или диффузных участков уплотнения по типу «матового стекла» в обоих легких.
Поставить диагноз чаще всего удается на основании соответствующей клинической картины и результатов исследования методами лучевой диагностики. Несмотря на то что поставить точный диагноз можно посредством патоморфологического анализа, в клинической практике биопсию выполняют редко. В пользу предполагаемого лекарственно-индуцированного поражения легких говорит уменьшение выраженности симптомов и патологических изменений с течением времени и под воздействием лечения.
(а) Пациент, перенесший эзофагэктомию по Ivor-Lewis. На совмещенных изображениях при КТ с контрастным усилением в аксиальной (слева) и коронарной (справа) плоскостях в области анастомоза с проксимальными отделами пищевода определяются хирургические скобы.
(б) Женщина 51 года со злокачественной мезотелиомой плевры. На совмещенных изображениях при ФДГ-ПЭТ/КТ (слева) и нативной КТ (справа) в правой половине грудной полости визуализируются линейные и узловые участки повышенного накопления ФДГ. Данные участки при КТ соответствуют гиперденсным очагам в плевре, возникшим в результате плевродеза тальком.
г) Абляция. Для лечения пациентов с неоперабельными первичными и вторичными злокачественными опухолями легких может быть использован целый ряд абляционных процедур. К термической абляции относят радиочастотную абляцию (РЧА), в основе которой лежит использование электрического тока для индуцирования коагуляционного некроза, микроволновую абляцию (MBA), при которой электромагнитные волны высокой частоты вследствие трения вызывают нагрев и коагуляционный некроз, и криоабляцию, или чрескожную криотерапию (ЧККТ), при которой сжатый аргон индуцирует формирование льда внутри клетки и ее некроз. Возможность выполнения и выбор метода абляции в первую очередь зависят от локализации и размера опухоли.
Абляции предпочтительнее подвергать опухоли, расположенные на периферии, поскольку в этом случае риск повреждения жизненно важных структур ниже. Эффективность абляции новообразований, прилежащих к крупным сосудам, может снижаться вследствие отведения сосудами тепла. Кроме того, доступ к опухолям центральной локализации может быть затруднен из-за близости жизненно важных органов. Эффективность этого метода лечения в отношении небольших узелков в легких (<3 см), как правило, выше, однако он может применяться при любом размере образования. В случае крупных опухолей может потребоваться выполнение нескольких таких процедур.
После термической абляции динамический контроль обычно проводят с помощью КТ и ПЭТ/КТ. Некоторые авторы предлагают выполнять КТ через один месяц и через три месяца после терапии, спустя шесть месяцев после лечения проводить ПЭТ/КТ, а затем в течение первых двух лет после терапии чередовать КТ и ПЭТ/КТ каждые три месяца, однако в каждом конкретном случае алгоритм обследования может быть изменен. По прошествии двух лет считается целесообразным выполнять КТ или ПЭТ/КТ с интервалом в шесть месяцев.
Для того чтобы избежать диагностических ошибок, следует знать, как выглядят изменения, возникшие в результате проведения абляции. Непосредственно после выполнения данной процедуры вокруг легочного узелка ожидают увидеть ореол изменений по типу «матового стекла» размером не менее 5 мм. Обычно ореол подвергается обратному развитию в течение одного месяца. Также вокруг узелка могут выявляться концентрические кольца, соответствующие симптому «кокарды». После лечения при ПЭТ/КТ может наблюдаться увеличение регионарных лимфатических узлов и накопление ими ФДГ Однако сохранение лимфаденопатии на протяжении более шести месяцев указывает на наличие в лимфатических узлах метастазов.
В случае паренхиматозных образований в течение трех месяцев в зоне абляции могут выявляться полости и утолщение прилежащих отделов плевры. В то же время наличие полостей через три месяца после проведения MBA считается благоприятным прогностическим показателем. Узелки в легких, подвергшиеся абляции, в течение первых шести месяцев могут увеличиваться в размере, однако увеличение размеров в более поздние сроки следует расценивать, как признак возможного прогрессирования заболевания. После абляции в случае выявления при КТ узлового накопления контрастного вещества следует заподозрить рецидивирование злокачественной опухоли.
д) Список литературы:
1. Carter BW et al: Acute Thoracic Findings in Oncologic Patients. J Thorac Imaging. ePub, 2015
2. Alpert JB et al: Imaging the post-thoracotomy patient: anatomic changes and postoperative complications. Radiol Clin North Am. 52(1):85-103, 2014
3. Burt BM et al: Malignant pleural mesothelioma and the Society of Thoracic Surgeons Database: An analysis of surgical morbidity and mortality. J Thorac Cardiovasc Surg. 148(1):30-5, 2014
4. Sonavane S et al: Expected and unexpected imaging features after oesophageal cancer treatment. Clin Radiol. 69(8):e358-66, 2014
5. Narsule CK et al: Sublobar versus lobar resection: current status. Cancer J. 17(1):23-7, 2011
6. Torrisi JM et al: CT findings of chemotherapy-induced toxicity: what radiologists need to know about the clinical and radiologic manifestations of chemotherapy toxicity. Radiology. 258(1):41-56, 2011
7. Nguyen NC et al: F-1 8 FDG PET/СТ characterization of talc pleurodesisinduced pleural changes overtime: a retrospective study. Clin Nucl Med. 34(12):886-90, 2009
8. Wolf FJ et al: Microwave ablation of lung malignancies: effectiveness, CT findings, and safety in 50 patients. Radiology. 247(3):871-9, 2008
9. Bojarski JD et al: CT imaging findings of pulmonary neoplasms after treatment with radiofrequency ablation: results in 32 tumors. AJR Am J Roentgenol. 185(2):466-71,2005
10. Kim EA et al: Radiographic and CT Findings in Complications Following Pulmonary Resection. Radiographics. 22(1):67-86, 2002
11. Rossi SE et al: Pulmonary drug toxicity: Radiologic and pathologic manifestations. Radiographs 20:1245-59, 2000
