а) Определение:
• Лобэктомия:
о Полная резекция анатомической доли легкого
о Обычно включает в себя резекцию регионарных лимфатических узлов
• Рукавная лобэктомия:
о Резекция доли легкого и части главного бронха
б) Лучевые признаки:
1. Основные особенности лобэктомии:
• Оптимальный диагностический ориентир:
о Визуализация при КТ культи бронха, отсутствие резецированных доли и ветвей бронха
2. Рентгенография лобэктомии:
о Основные признаки:
- Наличие новообразованной междолевой щели:
Формируется между поверхностями оставшихся долей, покрытыми висцеральным листком плевры
- Признаки объемного уменьшения легкого
- Гипервентиляция оставшихся долей легкого о Прочие признаки:
- Хирургические скобы, изменения после торакотомии о Правосторонняя верхнедолевая лобэктомия:
- Объемное уменьшение правого легкого
- Новообразованная междолевая щель:
Формируется между средней долей правого легкого (СДПЛ) и нижней долей правого легкого (НДПЛ)
Лучше визуализируется при рентгенографии органов грудной клетки в боковой проекции
Повторяет ожидаемый ход главной междолевой щели
Смещена вперед и вверх
- Угол бифуркации трахеи уменьшен
- Выявляется юкстадиафрагмальный пик в правом куполе диафрагмы
- Высокое расположение корня правого легкого:
Правый главный бронх и промежуточный бронх смещены вверх и латерально
Проксимальные отделы правой нижнедолевой артерии смещены вверх и латерально
о Правосторонняя среднедолевая лобэктомия:
- Новообразованная междолевая щель:
Формируется между верхней долей правого легкого (ВДПЛ) и НДПЛ
Лучше визуализируется при рентгенографии органов грудной клетки в боковой проекции
Повторяет ожидаемый ход главной междолевой щели
- Смещение правого главного бронха и правой промежуточной легочной артерии
о Правосторонняя нижнедолевая лобэктомия:
- Объемное уменьшение правого легкого
- Смещение корня правого легкого вниз
- Реориентация 1 типа:
Новообразованная междолевая щель: между ВДПЛ и СДПЛ
Рентгенография органов грудной клетки во фронтальной проекции: косой ход новообразованной междолевой щели, при котором латеральные ее отделы расположены ниже медиальных
Рентгенография органов грудной клетки в боковой проекции: горизонтальный ход верхнезадних отделов новообразованной междолевой щели
Задние отделы новообразованной междолевой щели расположены выше передних
Смещение правого главного бронха вниз
ВДПЛ расположена сверху и спереди от новообразованной междолевой щели
СДПЛ расположена снизу и сзади от новообразованной междолевой щели
СДПЛ увеличена в объеме и занимает большую часть базальных отделов правой половины грудной полости
- Реориентация 2 типа:
Новообразованная междолевая щель: между ВДПЛ и СДПЛ
Лучше визуализируется при рентгенографии органов грудной клетки во фронтальной проекции
Рентгенография органов грудной клетки во фронтальной проекции: нижние отделы новообразованной междолевой щели справа располагаются ниже, чем при реориентации 1 типа
ВДПЛ занимает задненижние отделы правой половины грудной полости
СДПЛ остается спереди
о Левосторонняя верхнедолевая лобэктомия:
- Объемное уменьшение левого легкого
- Новообразованная междолевая щель отсутствует
- Высокое расположение корня левого легкого
- Угол бифуркации трахеи уменьшен
- Переднее средостение смещено влево
- Выявляется юкстадиафрагмальный пик в левом куполе диафрагмы
- Гипервентиляция нижней доли левого легкого (НДЛЛ)
о Левосторонняя нижнедолевая лобэктомия:
- Объемное уменьшение левого легкого
- Новообразованная междолевая щель отсутствует
- Корень левого легкого смещен вниз
- Переднее средостение смещено влево
- Высокое стояние левого купола диафрагмы
- Гипервентиляция верхней доли левого легкого (ВДЛГ1)
(а) Пациент, перенесший правостороннюю нижнедолевую лобэктомию. При рентгенографии органов грудной клетки в /7/7 проекции определяются объемное уменьшение правого легкого и смещение корня правого легкого вниз.
(б) У этого же пациента на совмещенных изображениях при КТ с контрастным усилением в легочном (слева) и мягкотканном (справа) режимах визуализируются объемное уменьшение правого легкого и хирургические скобы в области резекции. Оптимальным диагностическим ориентиром выполненной лобэктомии является выявление культи бронха и отсутствие резецированной доли легкого.
3. КТ после лобэктомии:
• КТ с контрастным усилением:
о Основные признаки:
- Визуализация культи бронха, отсутствие резецированных доли и ветвей бронха:
Ход бронхов можно проследить от уровня бифуркации трахеи
Метод позволяет обнаружить культю бронха
- Объемное уменьшение оперированного легкого
- Гипервентиляция оставшихся долей
о Прочие признаки:
- Хирургические скобы, изменения после торакотомии
о Правосторонняя верхнедолевая лобэктомия:
- Новообразованная междолевая щель:
При КТ выявляется тонкая линия или полоса
Имеет изгиб по часовой стрелке
На уровне дуги аорты ориентирована в коронарной плоскости
На уровне бифуркации трахеи ориентирована в косокоронарной плоскости
На уровне нижней легочной вены ориентирована в коронарной или сагиттальной плоскостях, располагается спереди от вены
- Правый главный бронх и промежуточный бронх смещены вверх и латерально
- Проксимальные отделы правой нижнедолевой артерии смещены вверх и латерально
о Правосторонняя среднедолевая лобэктомия:
- Новообразованная междолевая щель:
При КТ выявляется тонкая линия или полоса
На всех уровнях ориентирована в коронарной плоскости
Ориентирована менее вертикально, чем главная междолевая щель слева
Нижние отделы щели расположены ближе к передней поверхности тела, чем верхние
На уровне нижней легочной вены щель расположена ближе к передней поверхности тела, чем главная междолевая щель слева
- Правая промежуточная артерия смещена латерально
- Правый верхнедолевой бронх смещен вниз
о Правосторонняя нижнедолевая лобэктомия:
- Реориентация 1 типа:
Новообразованная междолевая щель: при КТ выявляется тонкая линия или полоса
Отсутствие бронха и артерии НДПЛ
Правый верхнедолевой бронх смещен вниз
- Реориентация 2 типа:
Новообразованная междолевая щель: при КТ выявляется тонкая линия или полоса
На уровне бифуркации трахеи новообразованная междолевая щель расположена впереди, ее задние отделы расположены ниже
Отсутствие бронха и артерии НДПЛ
Правый верхнедолевой бронх смещен вниз и кзади
Гипервентиляция ВДПЛ
СДПЛ имеет меньшие размеры, чем при реориентации 1 типа
о Левосторонняя верхнедолевая лобэктомия:
- Новообразованная междолевая щель отсутствует
- Отсутствуют артерия и бронх ВДЛЛ
- Гипервентиляция НДЛЛ
о Левосторонняя нижнедолевая лобэктомия:
- Новообразованная междолевая щель отсутствует
- Отсутствуют артерия и бронх НДЛЛ
- Гипервентиляция ВДЛЛ
(а) Пациент, перенесший левостороннюю верхнедолевую лобэктомию. При рентгенографии органов грудной клетки в /7/7 проекции определяются объемное уменьшение левого легкого, высокое расположение корня левого легкого и смещение влево верхних отделов средостения.
(б) У этого же пациента на совмещенных изображениях при КТ с контрастным усилением визуализируются смещение влево переднего средостения и хирургические скобы в культе верхнедолевого бронха.. При левосторонней лобэктомии междолевая щель не формируется.
4. Рекомендации к проведению лучевых исследований:
• Оптимальный метод лучевой диагностики:
о КТ позволяет выявить культю бронха и отсутствие резецированных доли легкого и ветвей бронха
• Рекомендации по выбору протокола:
о Облегчает диагностику мультипланарная реконструкция изображений
в) Дифференциальная диагностика лобэктомии:
1. Долевой ателектаз:
• Новообразованная междолевая щель и послеоперационные изменения отсутствуют
• Сохранение эластических свойств легких ограничивает перераспределение легочной ткани
• По сравнению с лобэктомией объемное уменьшение легкого выражено в меньшей степени
2. Субдолевая резекция:
• Сегментэктомия и клиновидная резекция
• Небольшие новообразования периферической локализации без признаков инвазии
• По сравнению с лобэктомией объемное уменьшение легкого выражено в меньшей степени
3. Пневмонэктомия:
• Удаление всего легкого; тотальное затемнение половины грудной полости
• Крупные опухоли с местнодеструирующим характером роста
• По сравнению с лобэктомией объемное уменьшение легкого выражено в большей степени
(а) Пациент, перенесший левостороннюю нижнедолевую лобэктомию. При рентгенографии органов грудной клетки в /7/7 проекции определяются смещение вниз корня левого легкого и смещение влево азигоэзофагеального кармана. Следует отметить наличие хирургических скоб в области резекции.
(б) У этого же пациента при нативной КТ визуализируется небольшое смещение влево жировой клетчатки переднего средостения. Также выявляются хирургические скобы в культе левого нижнедолевого бронха.
г) Патоморфология лобэктомии:
1. Основные особенности:
• Этиология:
о Рак легких:
- Ведущая причина в структуре смертности от онкологических заболеваний в США
- Показатель пятилетней выживаемости: 15,7%:
В значительной мере варьируется в зависимости от стадии опухоли на момент ее выявления
о Метастазы о Бронхоэктазы
о Абсцесс легкого
2. Макроскопические патоморфологические и хирургические особенности:
• Основные:
о Торакотомия:
- Предпочтительнее выполнять торакотомию через заднелатеральный доступ
- Переднелатеральный доступ и латеральный доступ, который позволяет избежать повреждения мышц
о Видеоторакоскопия:
- Выполняется все чаще
- Вероятность развития осложнений ниже
- Показатели выживаемости соответствуют таковым при открытой торакотомии
- Меньшая длительность госпитализации
• Рукавная лобэктомия:
о Является альтернативой пневмонэктомии
о Выполняется при поражении патологическими образованиями главных или долевых бронхов:
- Доброкачественные и высокодифференцированные злокачественные новообразования
- Стеноз дыхательных путей
- < 10% операбельных новообразований легкого
о Нарушение функции сердца и легких:
- ОФВ1 < 50%
- Максимальная произвольная вентиляция < 50%
о Правосторонняя верхнедолевая лобэктомия выполняется чаще, чем левосторонняя верхнедолевая лобэктомия
г) Клинические аспекты лобэктомии:
1. Проявления:
• Наиболее частые признаки:
о Осложнения:
- Ранние (1-30 день после операции):
Кровотечение, пневмония, отек легких, эмпиема, формирование бронхоплеврального свища, несостоятельность швов, формирование грыжи легкого и перекрут доли легкого
- Поздние (> 30 дней после операции):
Формирование бронхоплеврального свища, эмпиема, пневмония, рецидивирование новообразования и стриктура анастомоза
2. Естественное течение заболевания и прогноз:
• Лобэктомия:
о Торакотомия:
- Вероятность развития осложнений: 49%; смертность: 2,9%
о Видеоторакоскопия:
- Вероятность развития осложнений: 31%; смертность: 0-2%
- По сравнению с торакотомией вероятность развития рецидива варьируется в зависимости от источника данных
• Рукавная лобэктомия:
о 1-30 день после операции: показатель смертности составляет 5%
о Вероятность местно-регионарного рецидивирования: 4-22%
• Прогнозирование функциональных характеристик оперированного легкого:
о Динамическая перфузионная МРТ, количественная КТ, перфу-зионная ОФЭКТ
3. Лечение:
• Бронхоплевральный свищ:
о Пневмонэктомия
о Закрытие культи бронха васкуляризированным лоскутом
• Стриктура анастомоза:
о Пневмонэктомия
д) Список литературы:
1. Ambrogi МС et al: Robotic surgery for lung cancer. Korean J Thorac Cardiovasc Surg. 47(3):201-10, 2014
2. Shao W et al: Safety and feasibility of video-assisted thoracoscopic surgery for stage III A lung cancer. Chin J Cancer Res. 26(4):418-22, 2014
3. Flores RM et al: Patterns of recurrence and incidence of second primary tumors after lobectomy by means of video-assisted thoracoscopic surgery (VATS) versus thoracotomy for lung cancer. J Thorac Cardiovasc Surg. 141(1):59-64, 2011
