а) Терминология:
• Повреждение подкорковых структур (ППС): глубокие ППС ствола мозга, базальных ганглиев, таламуса, а также области вокруг III желудочка
• ВЖК: кровоизлияние в желудочковую систему
• ХК: кровоизлияние в сосудистое сплетение
б) Визуализация:
• ППС: FLAIR - наиболее чувствительная последовательность → гиперинтенсивные очаги
• ВЖК: гиперденсная кровь внутри желудочков; часто отмечается граница раздела жидкость-кровь
• ХК: локальное гиперденсное хороидальное кровоизлияние
(а) Бесконтрастная КТ, первичное исследование, аксиальный срез : у девушки 17 лет, попавшей в ДТП на высокой скорости, определяется только диффузный отек головного мозга (не показан). Вследствие сохранения малого количества баллов по ШКГ через 24 часа было выполнено повторное исследование, в ходе которого было выявлено локальное кровоизлияние в средний мозг.
(б) Бес-контрастная КТ, более краниальный аксиальный срез: определяется петехиальное кровоизлияние в структуры свода справа, а также III и боковые желудочки. Спустя неделю пациентка скончалась. Наличие повреждений глубоких структур, а также внутрижелудочкового кровоизлияния (ВЖК) указывает на тяжелую степень повреждения подкорковых структур.
(а) Бесконтрасгная КТ, аксиальный срез: у пациента с повреждением подкорковых структур визуализируются гиперденсное кровоизлияние в сосудистые сплетения обоих боковых желудочков В. Обратите внимание на субарахноидальное кровоизлияние, ДАП мозолистого тела, геморрагическое ДАП левого хвостатого ядра и концевые отделы ликворного шунта.
(б) МРТ, Т2-ВИ, аксиальный срез: у этого же пациента визуализируются гипоинтенсивные кровоизлияния, вызывающие увеличение размеров сосудистых сплетений. Также визуализируется геморрагическое ДАП левого хвостатого ядра.
в) Дифференциальная диагностика:
• ППС: кавернозная мальформация, лакунарные инфаркты, ишемия в бассейне кровоснабжения небольшой артерией
• ВЖК: нет
• ХК: физиологическая кальцификация может маскировать небольшие кровоизлияния
г) Патология:
• ППС: наиболее часто индуцируется деформацией сдвига, приводящей к разрыву пенетрирующих и/или хориоидальных сосудов
• ВЖК: разрыв субэпендимальных вен
• ХК: травматическое повреждение сосудистого сплетения под действием сдвигающей силы
д) Клиническая картина повреждения подкорковых структур:
• ППС: глубокий неврологический дефицит
• ВЖК: оглушение, судороги
• ХК: может привести к ВЖК
е) Диагностическая памятка:
• Часто отмечается замедленное развитие повреждений глубоких структур:
о При первичном визуализационном исследовании возможно обнаружение только диффузного отека мозга
о Очаговые повреждения часто появляются только через 24-48 часов
• Помните: чем глубже локализация повреждений, тем более высока степень тяжести черепно-мозговой травмы
