Диагностика повреждения подкорковых структур на КТ, МРТ
а) Терминология:
1. Сокращения:
• Повреждение подкорковых структур (ППС)
2. Определение:
• Травматические повреждения ствола головного мозга (СГМ), базальных ганглиев (БГ), таламуса, а также желудочков, включающие:
о ППС по типу глубокого диффузного аксонального повреждения (ДАП)
о Внутрижелудочковое кровоизлияние (ВЖК)
о Хориоидальное кровоизлияние(ХК)
б) Визуализация:
1. Общие характеристики повреждения подкорковых структур:
• Лучший диагностический критерий:
о ППС: петехиальные кровоизлияния
о ВЖК: гиперденсная на бесконтрастной КТ внутрижелудочковая СМЖ, часто определяется граница раздела жидкость-кровь
о ХК: гиперденсное на бесконтрастной КТ увеличенное сосудистое сплетение
• Локализация:
о ППС: СГМ, БГ, таламус, а также область вокруг III желудочка:
- Чаще всего-таламус и скорлупа
о ВЖК: внутрижелудочковые пространства
о ХК: локализуется в сосудистом сплетении желудочков
• Размер:
о ППС: ограничен размером поврежденной структуры
о ВЖК: может заполнять/расширять желудочки
о ХК: ограничен размером сосудистого сплетения
• Морфология:
о ППС: петехиальная, линейная, шаровидная форма о ВЖК: может деформировать желудочек
о ХК: форма сосудистого сплетения
(а) Бесконтрастная КТ, аксиальный срез: гиперденсное геморрагическое диффузное аксональное повреждение подкорковых структур — правой ножки/полушария мозжечка.
(б) MPT, FAIR, аксиальный срез: у того же пациента также определяется гиперинтенсивные участки повреждения крыши среднего мозга (нижних бугорков четверохолмия на этом срезе), а также червя мозжечка. Также визуализируются зона геморрагического ушиба правой височной доли, а также субарахноидальные кровоизлияния, локализующиеся в области многих борозд и в межножковой цистерне.
2. КТ при повреждении подкоровых структур:
• Бесконтрастная КТ:
о ППС: изменений часто не определяется; гиперденсные петехиальные очаги:
- Глубокие ядра, дорсолатеральная часть СГМ, околоводопроводные отделы
- Явное кровоизлияние редко
о ВЖК:
- Гиперденсное скопление крови в желудочковой системе
- Кровь может заполнять желудочки вплоть до их расширения
- Часто выявляется граница раздела жидкость-кровь
о ХК: локальное гиперденсное хороидальное кровоизлияние
3. МРТ при повреждении подкоровых структур:
• Т1-ВИ:
о ППС: в острую стадию изоинтенсивный сигнал
о ВЖК: часто выявляется граница раздела жидкость-кровь
• Т2-ВИ:
о ППС: в острую стадию гиперинтенсивный сигнал
о ВЖК: граница раздела жидкость-кровь
• FLAIR:
о ППС: наиболее чувствительная последовательность → гиперинтенсивные очаги
о ВЖК: внешние признаки сравнимы с КТ в острой стадии кровоизлияния
• Т2* GRE:
о ППС: эффект магнитной восприимчивости от петехиального кровоизлияния
• ДВИ:
о ППС: очаги ограниченной диффузии:
- ↓ измеряемого коэффициента диффузии (ИКД)
- В областях повреждения белого вещества отмечается снижение анизотропии: визуализация на картах ФА
- DTI «трактография» позволяет определить паттерн нарушения целостности трактов белого вещества
- Обнаружение аномалий при отсутствии изменений на рутинных последовательностях, в том числе GRE
• SWI:
о Визуализация значительно большего числа очагов ДАП по сравнению с GRE
4. Рекомендации по визуализации:
• Лучший инструмент визуализации:
о ППС: МРТ>>>КТ:
- Протокол исследования аналогичен используемому при ДАП
о ВМК/ХК: Бесконтрастная КТ > МРТ:
- Протокол исследования аналогичен используемому при субарахноидальном кровоизлиянии (САК)
• Совет по протоколу исследования:
о ППС: FLAIR и GRE
о ВМК/ХК:
- КТ = Бесконтрастная КТ
- МРТ = FLAIR и GRE
(а) MPT, FLAIR, аксиальный срез: диффузное аксональное повреждение (ДАП) подкорковых структур в области среднего мозга. Также выявляются субдуральные гематомы. ДАП в области ножек мозжечка с обеих сторон, левого хвостатого ядра, внутренней капсулы и передних чечевицеобразных ядер не визуализируется. Кроме того, на изображении также не видны ушибы обеих лобных и височных долей.
(б) МРТ, ДВИ, аксиальный срез: у того же пациента определяется диффузное аксональное повреждение среднего мозга - повреждение подкорковых структур (ППС). Также обратите внимание на субдуральные гематомы.
(а) MPT, Т2* GRE, аксиальный срез: эффект магнитной восприимчивости от очагов ППС по типу ДАП: кровоизлияния в средний мозг и левую ножку мозжечка. У пациента отмечается соответствующая гемиплегия.
(б) MPT, FAIR, аксиальный срез: у этого же пациента определяется большее число ППС по типу ДАП: повреждения правого чечевицеобразного ядра, левого таламуса, а также мозолистого тела.
в) Дифференциальная диагностика повреждения подкорковых структур:
1. Повреждение подкорковых структур:
• Кавернозная мальформация: симптомы при отсутствии травмы
• Лакунарные инфаркты: локализованы в центре покрышки моста/СГМ
• Ишемия в области кровоснабжения мелкокалиберных артерий
2. Внутрижелудочковое кровоизилияние:
• ± кровоизлияние в сосудистое сплетение
3. Хориоидальное кровоизлияние:
• Физиологическая кальцификация может маскировать небольшие кровоизлияния
г) Патология:
1. Общие характеристики повреждения подкорковых структур:
• Этиология:
о ППС: наиболее часто индуцируется деформацией сдвига, приводящей к разрыву пенетрирующих и/или хориоидальных сосудов:
- Как правило, размеры повреждений очень малы, обычно имеют негеморрагический характер
о ППС: встречается еже:
- Удар дрзолатеральной части СГМ о тенториальную вырезку в сочетании с интенсивным движением головного мозга
- Повреждение антероростральной части СГМ в сочетании с внезапным краниокаудальным смещением головного мозга
о ВЖК:
- Разрыв субэпендимальных вен (наиболее часто)
- Кровотечение из сосудистого сплетения
- «Сдвиговые» травмы
- Кровоизлияние в базальные ганглии/внутримозговое кровоизлияние с прорывом в желудочки
- Изолированные ВЖК при отсутствии паренхиматозной гематомы встречаются достаточно редко
о ХК: травматическое повреждение сосудистого сплетения под действием сдвигающей силы
• Ассоциированные аномалии:
о ППС: представлены все стадии ДАП (без исключения), ушиб головного мозга, внутричерепные кровоизлияния
о ВЖК: ДАП, кровоизлияние в глубокое СВ/СГМ/внутримозговое кровоизлияние, САК, ушиб головного мозга, гидроцефалия
о ХК: ДАП, САК, ушиб головного мозга
2. Стадирование и классификация повреждения подкорковых структур:
• ППС: травма СГМ (ТСГМ):
о Первичное повреждение: прямое воздействие травмирующей силы:
- ДАП; наиболее частое первичное ТСГМ
- Прямое размозжение/ушиб; редко
- Множественные первичные петехиальные кровоизлияния; не связаны с более поверхностными зонами ДАП
- Понтомедуллярный разрыв или разделение; может возникнуть в отсутствии широко распространенного повреждения головного мозга
о Вторичное повреждение: непрямое следствие травмирующего воздействия, наиболее частая причина ТСГМ; обычно наблюдается дислокационный синдром
• ППС: ТСГМ → кровоизлияние в СГМ:
о 1-я группа: передний ростральный отдел СГМ по средней линии, позади межножковой цистерны (69%):
- Обусловлен передним травмирующим воздействием; выживаемость- 71 %
о 2-я группа: разнообразные очаги острого кровоизлияния в СГМ (18%):
- Обусловлены транстенториальной дислокацией и компрессией СГМ; выживаемость - 88%
о 3-я группа: любые кровоизлияния в СГМ:
- Обусловлены транстенториальной дислокацией и компрессией СГМ; смертность- 100%
3. Макроскопические и хирургические особенности:
• ППС:
о Обычно негеморрагический характер, но по сравнению с другими первичными внутримозговыми повреждениями более часто имеет геморрагический характер
о Вследствие богатой сети перфорантных сосудов в базальных ганглиях и таламусе
• ВЖК:
о Скопление большого количества крови в желудочковой системе
о Достаточно часто выявляется граница раздела кровь-ликвор:
- Отсутствие образования тромба наиболее вероятно связано с антитромботическими свойствами СМЖ вследствие высокого содержания в ней активаторов фибринолиза
о Может вызывать деформацию/расширение желудочков
• ХК: кровоизлияние в сосудистое сплетение
д) Клиническая картина повреждения подкорковых структур:
1. Проявления:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о ППС: глубокий неврологический дефицит:
- Низкое количество баллов по шкале комы Глазго при первичном обследовании; кома
о ВЖК: оглушение, судороги
2. Демография:
• Возраст:
о Любой, но наиболее распространено в возрасте 15-24 лет
• Пол:
о Мужчины в два раза чаще подвергаются черепно-мозговой травме; пик- 20-24 года
• Эпидемиология:
о ППС: при 5-10% ЧМТ, третье по распространенности первичное травматическое нейроповреждение
о ВЖК: присутствует у 60% больных с ДАП мозолистого тела и у 12% у пациентов без него
3. Течение и прогноз:
• ППС: пациенты с ЧМТ тяжелой степени:
о Неблагоприятный прогноз, часто смерть вскоре после травмы о Возвращение сознания происходит очень медленно, неврологические нарушения перманентны/инвалидность
• ППС: может перейти в кровоизлияние в СГМ:
о Высокая смертность
• ВЖК:
о Постепенное рассасывание крови, хотя у пациентов с объемом кровоизлияния > 20 см3 этот процесс выражен слабо
о Гидроцефалия - редкое проявление:
- Раннее: обструкция ликворных путей:
Обструктивная, не сообщающаяся
Асимметричная дилатация желудочков
- Позднее: арахноидальная дисфункция - нарушение резорбции ликвора:
Обструктивная, сообщающаяся гидроцефалия
Симметричная дилатация желудочков
о Геморрагическая дилатация IV желудочка: предиктор летального исхода (сообщается о 100% смертности)
о На исходном уровне, предиктор увеличения смертности вдвое
- Не позволяет прогнозировать функциональный исход
• ХК: может привести к ВЖК:
4. Лечение:
• ППС:
о Поддерживающая терапия
о Лечение побочных/ассоциированных патологических состояний: дислокационный синдром, гематома, гидроцефалия, судороги и т.д.
• ВЖК:
о Вентрикулостомия
о Отличные результаты при тромболитической терапии r-ТРА (рекомбинантным тканевым активатором плазминогена):
- Эффективный и безопасный метод лечения, несмотря на применение на фоне множественных геморрагических повреждений внутричерепных структур
о Повторная бесконтрастная КТ для оценки гидроцефалии, осложнений лечения
е) Диагностическая памятка:
1. Обратите внимание:
• ППС возникает вследствие тяжелой травмы: часто очень сложные случаи с множеством проявлений:
о Когда вам кажется, что вы закончили исследование пациента, взгляните на все еще раз
2. Советы по интерпретации изображения:
• Часто отмечается замедленное развитие видимых повреждений
ж) Список литературы:
Corrigan JD et al: Components of traumatic brain injury severity indices. J Neurotrauma. 31(1 1): 1000—7, 2014
Laouchedi M et al: Deafferentation in thalamic and pontine areas in severe traumatic brain injury. J Neuroradiol. ePub, 2014
Liu Jet al: Diffuse axonal injury after traumatic cerebral microbleeds: an evaluation of imaging techniques. Neural Regen Res. 9(12): 1222-30, 2014
Sharp DJ et al: Network dysfunction after traumatic brain injury. Nat Rev Neurol. 10(3)456-66, 2014
Fox WC et al: Contemporary imaging of mild TBI: the journey toward diffusion tensor imaging to assess neuronal damage. Neurol Res. 35(3):223—32, 2013
