а) Терминология:
1. Синонимы:
• Пневматоцеле (фокальное скопление воздуха)
2. Определение:
• Наличие воздуха или газа внутри черепа (всегда аномально)
б) Визуализация:
1. Общие характеристики пневмоцефалии:
• Лучший диагностический критерий:
о Наличие воздуха где-либо внутри черепа
• Локализация:
о Газ может скапливаться в любых структурах:
- Экстрацеребрально: эпидуральное, субдуральное, субарахноидальное пространство
- Внутримозговая локализация: паренхима, желудочки головного мозга
- Внутрисосудистая локализация: артерии, вены, венозные синусы
• Размеры:
о Вариабельные: скопления воздуха объемом от крошечного до гигантского
• Морфология:
о От фокального до диффузного
(а) КТ, костное окно, аксиальный срез: перелом правой лобной кости в сочетании с подлежащим локальным скоплением воздуха, а также его наличием в лобном роге левого бокового желудочка.
Локальная пневмоцефалия может быть описана как «пневматоцеле».
(б) КТ, костное окно, аксиальный срез: у ребенка с множественными переломами определяется воздух в артериях виллизиева круга. Внутриартериальное скопление воздуха, как правило, является предиктором летального исхода.
2. КТ при пневмоцефалии:
• Бесконтрастная КТ:
о Очень низкая плотность (-1000 HU)
о Эпидуральная пневмоцефалия:
- Остается локализованной
- Не смещается при изменении положения головы
о Субдуральная пневмоцефалия:
- Характерно слияние пузырей воздуха, часто образуется граница(ы) раздела газ-жидкость
- Смещается при изменении положения головы
- Возможно обнаружение корковых вен, растянутых через воздушную субдуральную полость
о Напряженная пневмоцефалия:
- Симптом «Фудзиямы»:
Разделение/компрессия лобных долей субдуральным воздухом, расширение межполушарного пространства между верхушками лобных долей, что схоже с силуэтом горы Фудзи
- ± масс-эффект (лобные рога боковых желудочков смещаются кзади)
о Субарахноидальная пневмоцефалия:
- Мультифокальная, воздушные скопления не сливаются
- Каплеобразная форма, часто локализуются в пределах борозд
о Внутрижелудочковая пневмоцефалия:
- Редко формируется изолированно
о Внутрисосудистое скопление воздуха наиболее часто формируется в венах; в артериях редко, такое состояние, как правило, фатально
3. МРТ при пневмоцефалии:
• Т2-ВИ:
о Синусит, мастоидит
• Постконтрастные Т1-ВИ:
о Любое причинное контрастируемое объемное образование:
- Новообразование, прорастающее через череп, обычно вызывает утолщение твердой мозговой оболочки; пневмоцефалия может возникнуть при нарушении целостности воздух содержащей структуры
• МРТ: очаги отсутствия сигнала на всех последовательностях, «выцветание» изображения на Т2*:
о Газ может скапливаться в любых структурах
о Ятрогенный генез:
- Процедура вентрикулостомии: также отмечается повышение сигнала на FLAIR вдоль хода шунта
- Размещение монитора ВЧД
- Инвазивные субдуральные электроды
4. Рекомендации по визуализации:
• Лучший инструмент визуализации:
о Бесконтрастная КТ
• Совет по протоколу исследования:
о Произведите оценку изображений в различных окнах на рабочей станции PACS
(а) КТ, костный алгоритм реконструкции: у пациента с черепно-мозговой травмой и переломами основания черепа в сосцевидном отростке височной кости определяется граница раздела газ-жидкость.
(б) КТ -ангиография, исходное изображение: у этого же пациента определяется скопление воздуха в эпидуральном пространстве вокруг левого поперечного синуса. Синусы твердой мозговой оболочки интактны, признаков ассоциированной эпидуральной гематомы не наблюдается.
(а) Бесконтрастная КТ, аксиальный срез: у пациента после катетерной абляции с осложнением в виде тяжелой воздушной эмболии определяются многочисленные очаги внутримозгового газа, вероятно расположенного внутри корковых и пенетрирующих артерий.
(б) Бесконтрастная КТ этого же пациента, выполненная через 12 часов после предыдущего исследования, аксиальный срез: большая часть воздуха подверглась резорбции, возник диффузный отек головного мозга.
в) Дифференциальная диагностика пневмоцефалии:
1. Травматический генез:
• Наличие других признаков травмы
• Газ может быть найден в любых структурах
2. Ятрогенный генез:
• Чаще всего возникает после хирургической процедуры
• Визуализация пневмоцефалии в поврежденных структурах, а также в несмежных с ними отделах субарахноидальных пространств
• После выполнения оперативного сосудистого доступа возможна визуализация воздуха в просвете сосудов, а также в кавернозном синусе; бессимптомно
• Эффект магнитной восприимчивости от аппаратного обеспечения
3. Инфекционный генез:
• Редкое следствие поражения газопродуцирующими инфекционными агентами
г) Патология:
1. Общие характеристики пневмоцефалии:
• Этиология:
о Механизм: разрыв твердой мозговой оболочки, обусловливающий аномальное сообщение внутричерепных структур с окружающей средой и просачивание в них воздуха, имеет две причины:
- Клапанный механизм вследствие общего напряжения, кашля, чихания, напряжения по Вальсальве
- Вакуум-феномен, обусловленный потерей ликвора
о Наиболее частая этиология = травма:
- Тупая травма вызывает переломы черепа и/или стенок околоносовых пазух
- Вовлечение воздухсодержащих полостей придаточных пазух: лобная пазуха > решетчатый лабиринт > клиновидная пазуха > ячейки сосцевидной кости
- Проникающие ранения: огнестрельное, ножевое ранение, проникновение инородных тел
о Послеоперационная пневмоцефалия (на втором месте по частоте):
- Распространенность вариабельна; практически всегда при хирургических вмешательствах на супратенториальных структурах
- Гипофизэктомия
- Хирургические вмешательства на придаточных пазухах носа: Функциональная эндоскопическая хирургия придаточных пазух носа (FESS) → решетчатая пластинка решетчатой кости
о Новообразование, растущее из придаточной пазухи или прорастающее ее стенку:
- Остеома: лобная > решетчатая пазухи
- Аденома гипофиза
- Мукоцеле: наиболее часто лобная пазуха
- Эпидермоид
- Менингиома
о Инфекционное поражение газообразующими организмами:
- Осложнение мастоидита, синусита
- Аэробные, анаэробные или смешанные инфекционные агенты
о Ятрогенная:
- Шунтирование/манипуляции
- Размещение монитора ВЧД
- Инвазивные субдуральные электроды для локализации судорожного очага и функционального картирования
о Напряженная пневмоцефалия:
- Чаще всего возникает после нейрохирургической эвакуации субдуральной гематомы
- Установка люмбального дренажа, хирургические вмешательства на основании черепа, околоносовых пазухах и структурах задней черепной ямки в положении сидя
- Использование закиси азота при анестезии
о Редко вследствие открытого дефекта нервной трубки
• Ассоциированные аномалии:
о Ликворея вторична по отношению к:
- Перелому: решетчатой пластинки решетчатой кости, клиновидной пазухи, ячеек сосцевидного отростка
2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Скопление воздуха внутри черепа
• Сопутствующий разрыв твердой мозговой оболочки
• Формирование сообщения между внешней средой « внутричерепными структурами:
о Просачивание воздуха в полость черепа, формирование пневмоцефалии
д) Клиническая картина пневмоцефалии:
1. Проявления:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Головная боль
о Острый процесс: большинство пациентов доставляются в лечебное учреждение в течение 4-5 часов после провоцирующего события
о Хронический процесс: существуют сообщения о задержке оказания медицинской помощи в течение нескольких лет
о Напряженная пневмоцефалия: головные боли, ↓ сознания, латерализирующий неврологический дефицит
2. Демография:
• Возраст:
о Отсутствует; специфические причины могут иметь возрастное превалирование
• Пол:
о Отсутствует; специфические причины могут иметь гендерное превалирование
• Этническая принадлежность:
о Отсутствует; специфические причины могут иметь этническое превалирование
• Эпидемиология:
о Пневмоцефалия присутствует в 3% всех переломов черепа, в 8% переломов стенок придаточных пазух носа
о У 100% пациентов, перенесших оперативное вмешательство на супратенториальные структуры, в первые 48 часов имеется пневмоцефалия
о Напряженная пневмоцефалия: распространенность 2,5-16% после эвакуации хронической субдуральной гематомы
3. Течение и прогноз:
• Смертность (15%)
• Внутрисосудистая пневмоцефалия:
о При травматическом генезе связана с летальным исходом
о При отсутствии травмы или внутричерепного/интратекального вмешательства в анамнезе:
- Как правило, венозная, вследствие внутривенной катетеризации
- Часто воздух определяется в кавернозном синусе
- Бессимптомное течение
Частая причина тревоги у лечащего врача и последующего вызова рентгенолога
• Напряженная пневмоцефалия:
о Внутричерепное давление повышается с увеличением объема воздуха
о Требует лечения
• Осложнения:
о Наиболее частое: ликворея (50%)
о Инфекционные (25%): менингит, эпидуральный абсцесс, энцефалит, абсцесс головного мозга
4. Лечение пневмоцефалии:
• Существует проблема авиатранспортировки пациентов с травмой:
о При нормальных условиях полета с ↓ давлением в салоне самолета, объем внутричерепного воздуха будет ↑ на - 30% при нормальной максимальной высоте полета 2500 м
о ↑ ВЧД зависит как от начального объема внутричерепного воздуха, так и от скорости изменения высоты полета
о Объем внутричерепного воздуха 30 см3 = наиболее неблагоприятный вариант - ↑ ВЧД от уровня моря до максимальной высоты = 10 мм рт. ст. → 31,8 мм рт. ст.
о Давление, приведенное к уровню моря должно поддерживаться в течение всей авиа транспортировки больных с подозрением на пневмоцефалию
• Пневмоцефалия чаще всего разрешается самостоятельно после устранения главного этиологического фактора
• Назначение нормобарического дополнительного O2 значительно 1 скорость разрешения пневмоцефалии после краниотомии
о В воздухе помещения (21 % FiO2)
- Разрешается в 31 % случаев за 24 часа
о Через кислородную маску с клапаном, пропускающим воздух в одном направлении 68% FiO2 - Разрешается в 65% случаев за 24 часа
• Напряженная пневмоцефалия:
о Трепанационное отверстие, краниотомия, пункционная биопсия, вентрикулостомия, введение 100% кислорода, а также закрытие дефектов твердой мозговой оболочки
о Смешанные показатели успешности таких процедур
е) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображений:
• Пневмоцефалия обычно не является проблемой: выясните, что является ее причиной
• Наличие воздуха в просвете сосудов/в пещеристом синусе в условиях отсутствия травмы или внутричерепного/интратекального вмешательства, как правило, не имеет клинического значения
ж) Список литературы:
Pulickal GG et al: Tension pneumocephalus. Singapore Med J. 55(3): e46-8, 2014
Youngblood SC et al: Pneumocephalus Resulting from Basilar Skull Fracture. Anesthesiology. ePub, 2014
Lutjens G et al: Akinetic mutism and parkinsonism due to subdural and intraventricular tension pneumocephalus. J Neurol Surg A Cent Eur Neurosurg. Epub ahead of print, 2013
Sweni S et al: Tension pneumocephalus: a case report with review of literature. Emerg Radiol. 20(6):573-8, 2013
Oh JH et al: Spontaneous pneumocephalus. Emerg Med J. 27(3):220, 2010
Sinclair AG et al: Imaging of the post-operative cranium. Radiographics. 30(2):461—82, 2010
Michel SJ: The Mount Fuji sign. Radiology. 232(2):449—50, 2004
