МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Рекомендуем:
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Суставы, мышцы, связки
Рентгенология
Рентгенография глаза, глазницы
УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео по лучевой диагностике
Форум
 

Диагностика пневмоцефалии по КТ, МРТ

а) Терминология:
1. Синонимы:
• Пневматоцеле (фокальное скопление воздуха)
2. Определение:
• Наличие воздуха или газа внутри черепа (всегда аномально)

б) Визуализация:

1. Общие характеристики пневмоцефалии:
• Лучший диагностический критерий:
о Наличие воздуха где-либо внутри черепа
• Локализация:
о Газ может скапливаться в любых структурах:
- Экстрацеребрально: эпидуральное, субдуральное, субарахноидальное пространство
- Внутримозговая локализация: паренхима, желудочки головного мозга
- Внутрисосудистая локализация: артерии, вены, венозные синусы
• Размеры:
о Вариабельные: скопления воздуха объемом от крошечного до гигантского
• Морфология:
о От фокального до диффузного

Пневмоцефалия на КТ
(а) КТ, костное окно, аксиальный срез: перелом правой лобной кости в сочетании с подлежащим локальным скоплением воздуха, а также его наличием в лобном роге левого бокового желудочка.
Локальная пневмоцефалия может быть описана как «пневматоцеле».
(б) КТ, костное окно, аксиальный срез: у ребенка с множественными переломами определяется воздух в артериях виллизиева круга. Внутриартериальное скопление воздуха, как правило, является предиктором летального исхода.

2. КТ при пневмоцефалии:
• Бесконтрастная КТ:
о Очень низкая плотность (-1000 HU)
о Эпидуральная пневмоцефалия:
- Остается локализованной
- Не смещается при изменении положения головы
о Субдуральная пневмоцефалия:
- Характерно слияние пузырей воздуха, часто образуется граница(ы) раздела газ-жидкость
- Смещается при изменении положения головы
- Возможно обнаружение корковых вен, растянутых через воздушную субдуральную полость
о Напряженная пневмоцефалия:
- Симптом «Фудзиямы»:
Разделение/компрессия лобных долей субдуральным воздухом, расширение межполушарного пространства между верхушками лобных долей, что схоже с силуэтом горы Фудзи
- ± масс-эффект (лобные рога боковых желудочков смещаются кзади)
о Субарахноидальная пневмоцефалия:
- Мультифокальная, воздушные скопления не сливаются
- Каплеобразная форма, часто локализуются в пределах борозд
о Внутрижелудочковая пневмоцефалия:
- Редко формируется изолированно
о Внутрисосудистое скопление воздуха наиболее часто формируется в венах; в артериях редко, такое состояние, как правило, фатально

3. МРТ при пневмоцефалии:
• Т2-ВИ:
о Синусит, мастоидит
• Постконтрастные Т1-ВИ:
о Любое причинное контрастируемое объемное образование:
- Новообразование, прорастающее через череп, обычно вызывает утолщение твердой мозговой оболочки; пневмоцефалия может возникнуть при нарушении целостности воздух содержащей структуры
• МРТ: очаги отсутствия сигнала на всех последовательностях, «выцветание» изображения на Т2*:
о Газ может скапливаться в любых структурах
о Ятрогенный генез:
- Процедура вентрикулостомии: также отмечается повышение сигнала на FLAIR вдоль хода шунта
- Размещение монитора ВЧД
- Инвазивные субдуральные электроды

4. Рекомендации по визуализации:
• Лучший инструмент визуализации:
о Бесконтрастная КТ
• Совет по протоколу исследования:
о Произведите оценку изображений в различных окнах на рабочей станции PACS

Пневмоцефалия на КТ
(а) КТ, костный алгоритм реконструкции: у пациента с черепно-мозговой травмой и переломами основания черепа в сосцевидном отростке височной кости определяется граница раздела газ-жидкость.
(б) КТ -ангиография, исходное изображение: у этого же пациента определяется скопление воздуха в эпидуральном пространстве вокруг левого поперечного синуса. Синусы твердой мозговой оболочки интактны, признаков ассоциированной эпидуральной гематомы не наблюдается.
Пневмоцефалия на КТ
(а) Бесконтрастная КТ, аксиальный срез: у пациента после катетерной абляции с осложнением в виде тяжелой воздушной эмболии определяются многочисленные очаги внутримозгового газа, вероятно расположенного внутри корковых и пенетрирующих артерий.
(б) Бесконтрастная КТ этого же пациента, выполненная через 12 часов после предыдущего исследования, аксиальный срез: большая часть воздуха подверглась резорбции, возник диффузный отек головного мозга.

в) Дифференциальная диагностика пневмоцефалии:

1. Травматический генез:
• Наличие других признаков травмы
• Газ может быть найден в любых структурах

2. Ятрогенный генез:
• Чаще всего возникает после хирургической процедуры
• Визуализация пневмоцефалии в поврежденных структурах, а также в несмежных с ними отделах субарахноидальных пространств
• После выполнения оперативного сосудистого доступа возможна визуализация воздуха в просвете сосудов, а также в кавернозном синусе; бессимптомно
• Эффект магнитной восприимчивости от аппаратного обеспечения
3. Инфекционный генез:
• Редкое следствие поражения газопродуцирующими инфекционными агентами

г) Патология:

1. Общие характеристики пневмоцефалии:
• Этиология:
о Механизм: разрыв твердой мозговой оболочки, обусловливающий аномальное сообщение внутричерепных структур с окружающей средой и просачивание в них воздуха, имеет две причины:
- Клапанный механизм вследствие общего напряжения, кашля, чихания, напряжения по Вальсальве
- Вакуум-феномен, обусловленный потерей ликвора
о Наиболее частая этиология = травма:
- Тупая травма вызывает переломы черепа и/или стенок околоносовых пазух
- Вовлечение воздухсодержащих полостей придаточных пазух: лобная пазуха > решетчатый лабиринт > клиновидная пазуха > ячейки сосцевидной кости
- Проникающие ранения: огнестрельное, ножевое ранение, проникновение инородных тел
о Послеоперационная пневмоцефалия (на втором месте по частоте):
- Распространенность вариабельна; практически всегда при хирургических вмешательствах на супратенториальных структурах
- Гипофизэктомия
- Хирургические вмешательства на придаточных пазухах носа: Функциональная эндоскопическая хирургия придаточных пазух носа (FESS) → решетчатая пластинка решетчатой кости
о Новообразование, растущее из придаточной пазухи или прорастающее ее стенку:
- Остеома: лобная > решетчатая пазухи
- Аденома гипофиза
- Мукоцеле: наиболее часто лобная пазуха
- Эпидермоид
- Менингиома
о Инфекционное поражение газообразующими организмами:
- Осложнение мастоидита, синусита
- Аэробные, анаэробные или смешанные инфекционные агенты
о Ятрогенная:
- Шунтирование/манипуляции
- Размещение монитора ВЧД
- Инвазивные субдуральные электроды для локализации судорожного очага и функционального картирования
о Напряженная пневмоцефалия:
- Чаще всего возникает после нейрохирургической эвакуации субдуральной гематомы
- Установка люмбального дренажа, хирургические вмешательства на основании черепа, околоносовых пазухах и структурах задней черепной ямки в положении сидя
- Использование закиси азота при анестезии
о Редко вследствие открытого дефекта нервной трубки
• Ассоциированные аномалии:
о Ликворея вторична по отношению к:
- Перелому: решетчатой пластинки решетчатой кости, клиновидной пазухи, ячеек сосцевидного отростка

2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Скопление воздуха внутри черепа
• Сопутствующий разрыв твердой мозговой оболочки
• Формирование сообщения между внешней средой « внутричерепными структурами:
о Просачивание воздуха в полость черепа, формирование пневмоцефалии

д) Клиническая картина пневмоцефалии:

1. Проявления:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Головная боль
о Острый процесс: большинство пациентов доставляются в лечебное учреждение в течение 4-5 часов после провоцирующего события
о Хронический процесс: существуют сообщения о задержке оказания медицинской помощи в течение нескольких лет
о Напряженная пневмоцефалия: головные боли, ↓ сознания, латерализирующий неврологический дефицит

2. Демография:
• Возраст:
о Отсутствует; специфические причины могут иметь возрастное превалирование
• Пол:
о Отсутствует; специфические причины могут иметь гендерное превалирование
• Этническая принадлежность:
о Отсутствует; специфические причины могут иметь этническое превалирование
• Эпидемиология:
о Пневмоцефалия присутствует в 3% всех переломов черепа, в 8% переломов стенок придаточных пазух носа
о У 100% пациентов, перенесших оперативное вмешательство на супратенториальные структуры, в первые 48 часов имеется пневмоцефалия
о Напряженная пневмоцефалия: распространенность 2,5-16% после эвакуации хронической субдуральной гематомы

3. Течение и прогноз:
• Смертность (15%)
• Внутрисосудистая пневмоцефалия:
о При травматическом генезе связана с летальным исходом
о При отсутствии травмы или внутричерепного/интратекального вмешательства в анамнезе:
- Как правило, венозная, вследствие внутривенной катетеризации
- Часто воздух определяется в кавернозном синусе
- Бессимптомное течение
Частая причина тревоги у лечащего врача и последующего вызова рентгенолога
• Напряженная пневмоцефалия:
о Внутричерепное давление повышается с увеличением объема воздуха
о Требует лечения
• Осложнения:
о Наиболее частое: ликворея (50%)
о Инфекционные (25%): менингит, эпидуральный абсцесс, энцефалит, абсцесс головного мозга

4. Лечение пневмоцефалии:
• Существует проблема авиатранспортировки пациентов с травмой:
о При нормальных условиях полета с ↓ давлением в салоне самолета, объем внутричерепного воздуха будет ↑ на - 30% при нормальной максимальной высоте полета 2500 м
о ↑ ВЧД зависит как от начального объема внутричерепного воздуха, так и от скорости изменения высоты полета
о Объем внутричерепного воздуха 30 см3 = наиболее неблагоприятный вариант - ↑ ВЧД от уровня моря до максимальной высоты = 10 мм рт. ст. → 31,8 мм рт. ст.
о Давление, приведенное к уровню моря должно поддерживаться в течение всей авиа транспортировки больных с подозрением на пневмоцефалию
• Пневмоцефалия чаще всего разрешается самостоятельно после устранения главного этиологического фактора
• Назначение нормобарического дополнительного O2 значительно 1 скорость разрешения пневмоцефалии после краниотомии
о В воздухе помещения (21 % FiO2)
- Разрешается в 31 % случаев за 24 часа
о Через кислородную маску с клапаном, пропускающим воздух в одном направлении 68% FiO2
- Разрешается в 65% случаев за 24 часа
• Напряженная пневмоцефалия:
о Трепанационное отверстие, краниотомия, пункционная биопсия, вентрикулостомия, введение 100% кислорода, а также закрытие дефектов твердой мозговой оболочки
о Смешанные показатели успешности таких процедур

е) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображений:
• Пневмоцефалия обычно не является проблемой: выясните, что является ее причиной
• Наличие воздуха в просвете сосудов/в пещеристом синусе в условиях отсутствия травмы или внутричерепного/интратекального вмешательства, как правило, не имеет клинического значения

ж) Список литературы:

  1. Pulickal GG et al: Tension pneumocephalus. Singapore Med J. 55(3): e46-8, 2014
  2. Youngblood SC et al: Pneumocephalus Resulting from Basilar Skull Fracture. Anesthesiology. ePub, 2014
  3. Lutjens G et al: Akinetic mutism and parkinsonism due to subdural and intraventricular tension pneumocephalus. J Neurol Surg A Cent Eur Neurosurg. Epub ahead of print, 2013
  4. Sweni S et al: Tension pneumocephalus: a case report with review of literature. Emerg Radiol. 20(6):573-8, 2013
  5. Oh JH et al: Spontaneous pneumocephalus. Emerg Med J. 27(3):220, 2010
  6. Sinclair AG et al: Imaging of the post-operative cranium. Radiographics. 30(2):461—82, 2010
  7. Michel SJ: The Mount Fuji sign. Radiology. 232(2):449—50, 2004

- Также рекомендуем "Черепно-мозговая травма от жесткого обращения на КТ, МРТ"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 9.3.2019

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Ваши вопросы и отзывы: