а) Терминология:
1. Сокращения:
• Подфальксное вклинение (ПФВ)
• Нисходящее транстенториальное вклинение (ТТВ)
2. Определение:
• Вклинение структур головного мозга из одного отдела (нормально разделенного структурами свода черепа и/или структурами твердой мозговой оболочки) в другой
б) Визуализация:
1. Общие характеристики синдромов дислокации головного мозга:
• Лучший диагностический критерий:
о Существует несколько типов вклинения (признаки различны):
- ПФВ: смещены через среднюю линию бокового, III желудочка
- ТТВ: смещение височной доли над и в тенториальную вырезку
• Подфальксное вклинение:
о Наиболее распространенный тип вклинения
о Смещение поясной извилины под серп
о Компрессия ипсилатерального желудочка и его латеральное смещение с пересечением срединной линии
о Осложнения:
- Ранние: расширение контрлатерального желудочка вследствие обструкции на уровне отверстия Монро
- Поздние: смещение передних мозговых артерий (ПМА) -> компрессия о свободный край серпа → окклюзия → вторичный инфаркт
• Одностороннее транстенториальное вклинение (ТТВ):
о На втором месте по распространенности
о Смещение медиальной части височной доли медиально в вырезку:
- Раннее/легкое ТТВ: компрессия ипсилатеральной супраселлярной цистерны крючком головного мозга
- ТТВ средней степени тяжести: компрессия ипсилатеральной цистерны четверохолмия гиппокампом:
Смещение и легкая компрессия им среднего мозга
- ТТВ тяжелой степени: смещение медиальной части височной доли, переднего рога бокового желудочка книзу в верхнюю часть цистерны ММУ:
Полная компрессия супраселлярной цистерны
о Осложнения:
- Компрессия контрлатеральной части среднего мозга о намет мозжечка, может обусловить образование зарубки Кернохана:
Ипсилатеральная гемиплегия (симптом «ложной локализации поражения»)
Компрессия контрлатеральной ножки мозга о свободный край намета мозжечка, обусловленная масс-эффектом со стороны супратенториальных структур
- Кровоизлияние в средний мозг (Дюре)
- Смещение задней мозговой артерии (ЗМА) книзу над свободным краем мозжечка:
Перегиб/окклюзия ЗМА приводит к вторичному инфаркту в области затылочной доли
• Двустороннее транстенториальное вклинение (ТТВ) («центральное вклинение»):
о Встречается реже; наблюдается при выраженном масс-эффекте со стороны супратенториальных структур
о Вклинение обеих височных долей в отверстие намета мозжечка
о Сдавливание зрительного перекреста/диэнцефалона основанием черепа
о Смещение книзу среднего мозга:
- Смещение кзади передней нижней части III желудочка за спинку турецкого седла
- Заострение угла между средним мозгом и мостом
о Осложнения:
- Окклюзия пенетрирующих базальных артерий → инфаркты базальных структур головного мозга
• Восходящее транстенториальное вклинение:
о Встречается реже, чем нисходящее вклинение
о Смещение мозжечка вверх через вырезку
о Компрессия цистерны четверохолмия, крыши среднего мозга
о Осложнения:
- Компрессия водопровода → гидроцефалия
• Вклинение миндалин мозжечка:
о Наиболее частый вид вклинения, наблюдающийся при масс-эффекте со стороны структур задней черепной ямки
о Смещение миндалин мозжечка книзу в большое затылочное отверстие и их компрессия о его края:
- Смещение > 5 мм
- Листки миндалин мозжечка приобретают вертикальную ориентацию
о Компрессия большой цистерны
о Осложнения:
- Компрессия IV желудочка → гидроцефалия
• Трансалярное вклинение:
о Редко
о Вклинение головного мозга, средней мозговой артерии (СМА) через крыло клиновидной кости
о Восходящее или нисходящее:
- Восходящее: смещение сильвиевой борозды, СМА кверху/ над крылом клиновидной кости за счет масс-эффекта со стороны структур средней черепной ямки/височной доли
- Нисходящее: смещение прямой извилины кзади и книзу над крылом клиновидной кости, а также сильвиевой борозды/ СМА в обратном направлении за счет масс-эффекта со стороны структур передней черепной ямки/лобной доли
о Осложнения:
- Компрессия СМА о клиновидную кость → инфаркт
• Трансдуральное/транскраниальное вклинение:
о Редко:
- Иногда именуется «гриб-мозг»
- Может являться жизнеугрожающим состоянием
о Смещение головного мозга через дефект твердой мозговой оболочки/черепа
о Травма (разрыв твердой мозговой оболочки костными отломками при переломе черепа), краниотомия
о ↑ внутричерепного давления (ВЧД) обусловливает выдавливание мозга через дефект твердой мозговой оболочки + подапоневротическое распространение
(а) Бес контрастна я КТ, аксиальный срез: признаки восходящего транстенториального вклинения головного мозга. Выявляется смещение червя мозжечка кверху через вырезку его намета с уплощением и компрессией крыши мозга. Также определяется компрессия водопровода, что обусловливает острую гидроцефалию с трансэпендимальным распространением ликвора
(б) МРТ, Т2-ВИ, аксиальный срез: у младенца с переломом левой теменной кости определяется транскраниальное вклинение головного мозга и сосудов сквозь дефект твердой мозговой оболочки. На изображении также определяются хронические СДГ
2. КТ при синдроме дислокации головного мозга:
• Бесконтрастная КТ:
о Смещение желудочков; полное сужение борозд/цистерн
3. МРТ при синдроме дислокации головного мозга:
• Т1-ВИ:
о Лучшая визуализация анатомических параметров
• T2WI:
о Лучше всего подходит для визуализации осложнений (например, отек, инфаркты, гидроцефалия)
• Т2* GRE:
о Лучше всего подходит для визуализации геморрагических очагов (например, кровоизлияния Дюре)
• ДВИ:
о Вторичная ишемия/инфаркты
• DTI:
о ± разрыв волокон кортикоспинальных трактов
о Зарубки Кернохана → снижение ФА
4. Рекомендации по визуализации:
• Лучший инструмент визуализации:
о Бесконтрастная КТ-лучший инструмент для быстрого скрининга
о Мультипланарная МРТ для визуализации осложнений
• Совет по протоколу исследования:
о Используйте ДВИ, Т2* (GRE), SWI для визуализации осложнений ишемического, геморрагического характера
в) Дифференциальная диагностика дислокации головного мозга:
1. Внутричерепная гипотония (ВГ):
• Головной мозг «оттягивается», а не «отталкивается» книзу
• Часто отмечается полнокровие сосудов гипофиза
• Часто наблюдается утолщение твердой мозговой оболочки, ее контрастирование
2. Мальформация Арнольда-Киари 1 типа:
• Врожденный порок развития, при котором наблюдается низкое расположение миндалин мозжечка
• Другие отделы головного мозга в норме
(а) Макропрепарат головного мозга, сагиттальный срез: определяются признаки полного двустороннего нисходящего транстенториального вклинения головного мозга. Зрительный перекрест и III желудочек деформированы турецким седлом. Также выявляются смещение среднего мозга книзу и уменьшение угла между ним и мостом
(б) MPT, выполненное непосредственно перед смертью, MP-RAGE Т1 -ВИ, сагиттальный срез: у пациента с полным центральным вклинением головного мозга определяется нисходящая дислокация среднего мозга, моста и миндалин мозжечка.
г) Патология:
1. Общие характеристики дислокации головного мозга:
• Этиология:
о Травма - наиболее распространенный клинический фактор
о Объемные образования, крупные участки ишемического инсульта и воспалительного поражения
о Скопление крови, внеклеточной жидкости или дополнительной ткани в замкнутом пространстве
о Вначале происходит компрессия ликворных пространств (цистерн, желудочков)
о Несоответствие внутричерепного объема его содержимому
- Механическое смещение структур головного мозга, сосудов вклинение
о Вторичные эффекты усугубляют тяжесть первичных повреждений
о Вклинения, ↑ ВЧД, изменение гемодинамики головного мозга → ишемия и ишемический инсульт:
- Окклюзия ЗМА → типичен ишемический инсульт в области затылочной доли
- Окклюзия ПМА → ишемический инсульт дистальной локализации (поясная извилина)
- Перфорантные сосуды → ишемический инсульт в области базальных ганглиев, внутренней капсулы
- Кровоизлияние Дюре в области среднего мозга может возникать вследствие растяжения/разрыва перфорантных сосудов моста мозга
• Ассоциированные аномалии:
о Вторичная обструктивная гидроцефалия
о Ишемия, кровоизлияние, некроз
2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Выраженный отек-набухание головного мозга
• Компрессия и прижатие извилин о свод черепа
• Сглаженность борозд
(а) Макропрепарат головного мозга, вид сзади: двустороннее вклинение миндалин мозжечка. Обратите внимание на желобки на миндалинах, сформированные за счет их сдавливания о край большого затылочного отверстия при нисходящей дислокации миндалин по направлению к верхнешейному отделу спинного мозга.
(б) МРТ, Т2-ВИ, аксиальный срез: выраженное вклинение миндалин мозжечка -дислокация обеих миндалин книзу и обтурирация ими просвета большой цистерны со смещением верхнешейного отдела спинного мозга кпереди.
д) Клиническая картина дислокации головного мозга:
1. Проявления:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Очаговый неврологический дефицит:
- Контрлатеральный гемипарез
- Ипсилатеральный парез ЧН III с нарушением функции зрачка
- Ипсилатеральная гемиплегия:
Зарубка Кернохана → компрессия противоположной ножки мозга о намет мозжечка
Симптомы «ложной локализации поражения»
о Угнетение психического статуса или оглушение
2. Течение и прогноз:
• При продолженном росте ВЧД, прогрессии масс-эффекта - смерть мозга
3. Лечение дислокации головного мозга:
• Смягчение вторичных эффектов первичного повреждения
• Удаление структуры, оказывающей масс-эффект, или декомпрессивная краниэктомия
• Длительная посттравматическая гиперчувствительность головного мозга:
о Потенциальное «терапевтическое окно»
о Возможное использование нейропротекторов
е) Диагностическая памятка дислокации головного мозга:
1. Обратите внимание:
• Дислокационный синдром:
о Может имитировать некоторые признаки вклинения, вызванного объемным образованием супратенториальной локализации
- Общие черты:
«Проваливание» среднего мозга
«Заострение» угла между средним мозгом и мостом
Вклинение миндалин мозжечка
± субдуральная гематома
- Отличительные особенности дислокационного синдрома:
Мозг внешне выглядит «оттянутым», а не «оттолкнутым» книзу
Утолщение и контрастирование твердой мозговой оболочки
Полнокровие сосудов гипофиза
2. Советы по интерпретации изображений:
• Используйте ДВИ, Т2* последовательности при черепно-мозговой травме с подозрением на вклинение
ж) Список литературы:
Wu Н et al: The Diagnosis and Surgical Treatment of Central Brain Herniations Caused by Traumatic Bifrontal Contusions. J Craniofac Surg. ePub, 2014
Arbour RB: Early metabolic/cellular-level resuscitation following terminal brain stem herniation: implications for organ transplantation. AACN Adv Crit Care. 24(1):59—78, 2013
Bor-Seng-Shu E et al: Posttraumatic refractory intracranial hypertension and brain herniation syndrome: cerebral hemodynamic assessment before decompressive craniectomy. Biomed Res Int. 2013:750809, 2013
Young GB: Impaired consciousness and herniation syndromes. Neurol Clin. 29(4):765—72, 2011
Kalita J et al: Brain herniations in patients with intracerebral hemorrhage. Acta Neurol Scand. 1 19(4):254-60, 2009
Hussain SI et al: Brainstem ischemia in acute herniation syndrome. J Neurol Sci. 268(1-2)490-2, 2008
Marupaka SK et al: Atypical Duret haemorrhages seen on computed tomography. Emerg Med Australas. 20(2)480-2, 2008
Timms C et al: Brainstem distortion from postoperative cerebellar herniation through a dural and bony defect. J Clin Neurosci. 15(9)4050-1, 2008
Yoo WK et al: Kernohan's notch phenomenon demonstrated by diffusion tensor imaging and transcranial magnetic stimulation. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 79(11)4295-7, 2008
