МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Рекомендуем:
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Суставы, мышцы, связки
Рентгенология
Рентгенография глаза, глазницы
УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео по лучевой диагностике
Форум
 

Диагностика диффузного аксонального повреждения по КТ, МРТ

а) Терминология:
1. Сокращения:
• Диффузное аксональное повреждение (ДАП)
2. Определение:
• Травматическое повреждение аксонов вследствие натяжения

б) Визуализация:

1. Общие характеристики диффузного аксонального повреждения:
• Лучший диагностический критерий:
о Микрокровоизлияния (важный диагностический признак ДАП)
о Мелкоточечные повреждения в области кортикомедуллярного перехода, мозолистого тела, глубокого серого вещества, ствола мозга
• Локализация:
о Граница перехода между серым и белым веществом (СВ-БВ) 67%, особенно часто в лобно-височных долях
о Мозолистое тело (20%); в 3/4 случаев повреждения отмечаются в валике (заднем отделе) мозолистого тела
о Ствол мозга, особенно дорсолатеральная область среднего мозга и верхняя часть моста (неблагоприятный прогноз)
о Реже:
- Глубокое СВ, внутренняя/наружная капсула, покрышка среднего мозга, свод головного мозга, лучистый венец, ножки мозжечка
• Размеры:
о От мелкоточечного до 15 мм
• Морфология:
о Мелкоточечные, округлые, овоидные очаги; часто геморрагического характера
о Почти всегда множественные двусторонние повреждения

Диффузное аксональное повреждение на КТ
(а) Бесконтрасгная КТ, аксиальный срез: у женщины 26 лет, попавшей в ДТП и подвергшейся интенсивному удару, определяется только небольшое линейное кровоизлияние в мозолистое тело. На месте происшествия состояние пациентки оценивалось в 6 баллов по ШКГ.
(б) Вследствие несоответствия между отсутствием признаков на бесконтрастной КТ и наличием низкого балла по ШКГ была выполнена МРТ. На FLAIR определяются гиперинтенсивные зоны в мозолистом теле и подкорковом БВ.

2. КТ при диффузном аксональном повреждении:
• Бесконтрастная КТ:
о Изменений часто не выявляется (50-80%):
- > 30% пациентов с отрицательными результатами КТ имеют положительные результаты по данным МРТ
о Негеморрагические повреждения: мелкие гиподенсные очаги
о Геморрагические повреждения: мелкие гиперденсные очаги (20-50%):
- 10-20% превращаются в очаговые объемные повреждения
- При повторных сканированиях часто выявляются «новые» очаги

3. МРТ при диффузном аксональном повреждении:
• Т1-ВИ:
о Обычно изменений не выявляется
• Т2-ВИ:
о Негеморрагические повреждения: гиперинтенсивные очаги
о Геморрагические повреждения: гипоинтенсивные очаги
• FLAIR:
о Негеморрагический тип ДАП: гиперинтенсивные очаги
о Геморрагический тип ДАП: гипоинтенсивные очаги
• Т2* GRE:
о Наиболее чувствительная «рутинная» последовательность:
- Микрокровоизлияния могут обнаруживаться только на GRE
- Гипоинтенсивные очаги (эффект магнитной восприимчивости от продуктов крови)
о SWI:
- Визуализация значительно большего числа очагов ДАП по сравнению с GRE
• ДВИ:
о Может отмечаться ограничение диффузии
о Диффузионно-тензорная МРТ (DTI):
- Карты фракционной анизотропии (ФА): визуализация целостности и направления трактов белого вещества
- Повреждения БВ могут быть видны на картах ФА
- DTI «трактография» позволяет визуализировать тип разрывов трактов БВ:
Обеспечивает обнаружение аномалий, не визуализируемых рутинным методами визуализации (включая GRE)
• МР-спектроскопия:
о Значимых изменений не наблюдается:
- ↓ N-ацетил-аспартата в БВ вследствие нейроповреждения
- ↑ холина в СВ предполагает воспалительную реакцию
о Аномальные NAA/Cr и ХК: о/Cr являются предикторами клинического исхода при:
- Отсутствии видимых повреждений головного мозга (85%)
- Наличии видимых повреждений головного мозга (67%)

4. Радионуклидная диагностика:
ПЭТ:
о Гипометаболизм в поясной, язычной извилине и клине
- Дисфункция областей, расположенных выше, играет ключевую роль в развитии нейропсихологического дефицита
ОФЭКТ:
о Может определяться фокальная аномальная перфузия

5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший инструмент визуализации:
о МРТ для обнаружения патологии
• Совет по протоколу исследования:
о Негеморрагический тип: FLAIR + ДВИ ± DTI трактография
о Геморрагический тип: SWI подходит лучше всего (используйте Т2*GRE при отсутствии SWI)

Диффузное аксональное повреждение на МРТ
(а) MPT, Т2*GRE, аксиальный срез: у этой же пациентки в подкорковом и глубоком белом веществе, а также мозолистом теле определяются множественные точечные и линейные гипоинтенсивные зоны «выцветания» изображения.
(б) MPT, SWI, проекция максимальной интенсивности, аксиальный срез: определяются многочисленные точечные и линейные гипоинтенсивные очаги, располагающиеся по ходу аксонов лучистого венца.
Диффузное аксональное повреждение на МРТ
(а) МРТ, ДВИ, аксиальный срез: у этой же пациентки определяется интенсивное ограничение диффузии в белом веществе лобных долей, а также по ходу мозолистого тела, свода мозга и подкорковом БВ.
(б) МРТ, ДВИ, сагиттальный срез по средней линии: у этой же пациентки определяется интенсивное ограничение диффузии по ходу мозолистого тела. Также отмечается меньший по размеру участок ограничения диффузии в среднем мозге.

б) Дифференциальная диагностика диффузного аксонального повреждения:

1. Мультифокальные негеморрагические повреждения:
• Отсутствие травмы в анамнезе; лейкоареоз и лакуны
• Демиелинизирующее заболевание: овоидные очаги, могут накапливать контраст

2. Мультифокальные геморрагические повреждения:
• Церебральная амилоидная ангиопатия: пожилой возраст, артериальная нормотензия
• Хроническая артериальная гипертензия: более старшая возрастная группа, артериальная гипертензия
• Кавернозные мальформации: кровоизлияния смешанной давности
• Опухоли с геморрагическим компонентом: объемные образования, накапливающие контраст

в) Патология:

1. Общие характеристики диффузного аксонального повреждения:
• Этиология:
о Движение коры со скоростью, отличной от скорости движения нижележащих глубоких структур головного мозга:
- Приводит к натяжению аксонов, особенно в области, где ткани с различными плотностями граничат друг с другом
о Вызванные травмой силы инерции:
- Различия сил ускорения/замедления и вращающих сил/сил, создающих вращающий момент
- Удар головы не обязателен для формирования повреждений
о Натяжение аксонов, при этом их отсоединение или «смещение» происходит редко (только при наиболее тяжелых травмах)
о Влияние на поврежденные неразорванные аксоны:
- Травматическая деполяризация, потоки ионов, распространяющаяся депрессия и возбуждающее высвобождение аминокислоты
- Метаболические изменения с ускорением гликолиза и накоплением лактата
- Клеточное набухание, цитотоксический отек и апоптоз
о Повреждение мозолистого тела:
- Полагается, что это обусловлено сдвигом при вращении/ силами натяжения
- Задний отдел серпа мозга предотвращает смещение ткани, что обеспечивает более выраженное локальное растягивающее напряжение

2. Стадирование и классификация диффузного аксонального повреждения:
• Стадирование по Adams и Gennarelli:
о Стадия 1: повреждения в области перехода СВ/БВ лобных и височных долей (легкая черепно-мозговая травма [ЧМТ])
о Стадия 2: повреждения в области долевого БВ, а также в мозолистом теле (умеренная ЧМТ)
о Стадия 3: повреждения в дорсолатеральной области среднего мозга и верхнего отдела моста (тяжелая ЧМТ)
• Повышение степени выраженности травматического воздействия коррелирует с поражением более глубоких структур мозга

3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Множественные округлые, овальные, линейные участки повреждения малых размеров

4. Микроскопия:
• 80% повреждений являются микроскопическими, негеморрагическими:
о Видимые повреждения являются только «верхушкой айсберга»
• Нарушение аксонального транспорта, набухание аксонов
• Набухание аксонов обусловлено «аксотомией» и формированием «ретракционных шаров»
• Микроглиальные скопления
• Макро- микрокровоизлияния (разрыв пенетрирующих сосудов = диффузное сосудистое повреждение)
• Уволеровская дегенерация

г) Клиническая картина диффузного аксонального повреждения:

1. Проявления:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Кратковременная потеря сознания, ретроградная амнезия при легкой ЧМТ
о Потеря сознания в момент удара: от умеренной до тяжелой степени ЧМТ
о Типично развитие комы непосредственно после травмирующего воздействия:
- Хроническое вегетативное состояние в тяжелых случаях
- Медленное восстановление отмечается во многих случаях о Более тяжелое состояние, чем при ушибах головного мозга, внутри- и внемозговых гематомах
• Клинический профиль:
о Клинические данные непропорциональны данным методов диагностической визуализации
о Наиболее часто встречается первичное травматическое нейроповреждение (48%):
- Обычно при ДТП на высокой скорости
- Корреляция между баллами по ШКГ и клиническим исходом может отсутствовать

2. Демография:
• Возраст:
о Любой, но наиболее частый возраст- 15-24 года
о Может произойти внутриутробно в случае, если беременная женщина подвергнется достаточной травмирующей силе
• Пол:
о Мужчины в два раза чаще подвергаются черепно-мозговой травме; пик - 20-24 года
• Эпидемиология:
о 2000000 черепно-мозговых травм ежегодно в США
о Ведущая причина смерти/инвалидизации у детей и молодых взрослых
о 50% всех первичных внутримозговых травматических повреждений головного мозга при умеренной и тяжелой ЧМТ
о Распространенность при аутопсии у пациентов со смертельным исходом составляет 80-100%
о Ежегодные расходы на лечение перенесших ЧМТ > $40 млрд. (0,5% ВНП)

3. Течение и прогноз:
• Спектр тяжести: от легкой до тяжелой:
о Наиболее часто встречается ЧМТ средней степени тяжести: клинические нарушения могут сохраняться в течение нескольких месяцев и более:
- Головная боль, нарушения памяти, умеренные когнитивные нарушения, изменение личности (постконтузионный синдром)
• Тяжелое ДАП редко приводит к смерти:
о > 90% пациентов остаются в хроническом вегетативном состоянии (сохранение функций ствола мозга)
о Прогноз ухудшается с увеличением числа повреждений
• У 10% пациентов отмечается восстановление нормального функционирования головного мозга в течение одного года:
о Симптомы могут сохраняться длительное время
• Повреждение ствола головного мозга связанно с немедленной или ранней смертью
• Считается, что нейрокогнитивный дефицит сохраняется в 100% случаев при тяжелой, в 67% - при умеренной и в 10% - при легкой ЧМТ:
о Используя количественные данные, возможна значительная недооценка последствий ЧМТ легкой и средней степени тяжести

4. Лечение:
• Только поддерживающая терапия
• Лечение сопутствующих состояний: дислокационные синдромы, кровоизлияние(я), гидроцефалия, судороги

д) Диагностическая памятка:
1. Обратите внимание:
• Следует предположить ДАП, если симптомы непропорциональны данным методов диагностической визуализации
2. Советы по интерпретации изображений:
• Патологические изменения лучше всего визуализируются на FLAIR (негеморрагический тип) или SWI (геморрагический тип)

е) Список литературы:

  1. Mechtler LL et al: Advanced neuroimaging of mild traumatic brain injury. Neurol Clin. 32(0:31-58, 2014
  2. Liu J et al: Diffuse axonal injury after traumatic cerebral microbleeds: an evaluation of imaging techniques. Neural Regen Res. 9(12)4 222-30, 2014
  3. Mata-Mbemba D et al: Intraventricular Hemorrhage on Initial Computed Tomography as Marker of Diffuse Axonal Injury after Traumatic Brain Injury. J Neurotrauma. ePub, 2014
  4. Moen KG et al: Traumatic axonal injury: the prognostic value of lesion load in corpus callosum, brain stem, and thalamus in different magnetic resonance imaging sequences. J Neurotrauma. 31 (17)4 486-96, 2014
  5. Perez AM etal: Longitudinal white matter changes after traumatic axonal injury. J Neurotrauma. 31(17)4478-85, 2014
  6. Xiong KL et al: Diffusion tensor imaging and magnetic resonance spectroscopy in traumatic brain injury: a review of recent literature. Brain Imaging Behav. ePub, 2014
  7. Clayton EH et al: Transmission, attenuation and reflection of shear waves in the human brain. J R Soc Interface. 9(76):2899—910, 2012
  8. Matsukawa H et al: Intraventricular hemorrhage on computed tomography and corpus callosum injury on magnetic resonance imaging in patients with isolated blunt traumatic brain injury. J Neurosurg. 117(2):334—9, 2012

- Также рекомендуем "Повреждение подкорковых структур на КТ, МРТ"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 9.3.2019

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Ваши вопросы и отзывы: