а) Терминология:
1. Сокращения:
• Диффузное аксональное повреждение (ДАП)
2. Определение:
• Травматическое повреждение аксонов вследствие натяжения

б) Визуализация:

1. Общие характеристики диффузного аксонального повреждения:
• Лучший диагностический критерий:
о Микрокровоизлияния (важный диагностический признак ДАП)
о Мелкоточечные повреждения в области кортикомедуллярного перехода, мозолистого тела, глубокого серого вещества, ствола мозга
• Локализация:
о Граница перехода между серым и белым веществом (СВ-БВ) 67%, особенно часто в лобно-височных долях
о Мозолистое тело (20%); в 3/4 случаев повреждения отмечаются в валике (заднем отделе) мозолистого тела
о Ствол мозга, особенно дорсолатеральная область среднего мозга и верхняя часть моста (неблагоприятный прогноз)
о Реже:
- Глубокое СВ, внутренняя/наружная капсула, покрышка среднего мозга, свод головного мозга, лучистый венец, ножки мозжечка
• Размеры:
о От мелкоточечного до 15 мм
• Морфология:
о Мелкоточечные, округлые, овоидные очаги; часто геморрагического характера
о Почти всегда множественные двусторонние повреждения

2. КТ при диффузном аксональном повреждении:
• Бесконтрастная КТ:
о Изменений часто не выявляется (50-80%):
- > 30% пациентов с отрицательными результатами КТ имеют положительные результаты по данным МРТ
о Негеморрагические повреждения: мелкие гиподенсные очаги
о Геморрагические повреждения: мелкие гиперденсные очаги (20-50%):
- 10-20% превращаются в очаговые объемные повреждения
- При повторных сканированиях часто выявляются «новые» очаги

3. МРТ при диффузном аксональном повреждении:
• Т1-ВИ:
о Обычно изменений не выявляется
• Т2-ВИ:
о Негеморрагические повреждения: гиперинтенсивные очаги
о Геморрагические повреждения: гипоинтенсивные очаги
• FLAIR:
о Негеморрагический тип ДАП: гиперинтенсивные очаги
о Геморрагический тип ДАП: гипоинтенсивные очаги
• Т2* GRE:
о Наиболее чувствительная «рутинная» последовательность:
- Микрокровоизлияния могут обнаруживаться только на GRE
- Гипоинтенсивные очаги (эффект магнитной восприимчивости от продуктов крови)
о SWI:
- Визуализация значительно большего числа очагов ДАП по сравнению с GRE
• ДВИ:
о Может отмечаться ограничение диффузии
о Диффузионно-тензорная МРТ (DTI):
- Карты фракционной анизотропии (ФА): визуализация целостности и направления трактов белого вещества
- Повреждения БВ могут быть видны на картах ФА
- DTI «трактография» позволяет визуализировать тип разрывов трактов БВ:
Обеспечивает обнаружение аномалий, не визуализируемых рутинным методами визуализации (включая GRE)
• МР-спектроскопия:
о Значимых изменений не наблюдается:
- ↓ N-ацетил-аспартата в БВ вследствие нейроповреждения
- ↑ холина в СВ предполагает воспалительную реакцию
о Аномальные NAA/Cr и ХК: о/Cr являются предикторами клинического исхода при:
- Отсутствии видимых повреждений головного мозга (85%)
- Наличии видимых повреждений головного мозга (67%)

4. Радионуклидная диагностика:
• ПЭТ:
о Гипометаболизм в поясной, язычной извилине и клине
- Дисфункция областей, расположенных выше, играет ключевую роль в развитии нейропсихологического дефицита
• ОФЭКТ:
о Может определяться фокальная аномальная перфузия

5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший инструмент визуализации:
о МРТ для обнаружения патологии
• Совет по протоколу исследования:
о Негеморрагический тип: FLAIR + ДВИ ± DTI трактография
о Геморрагический тип: SWI подходит лучше всего (используйте Т2*GRE при отсутствии SWI)

б) Дифференциальная диагностика диффузного аксонального повреждения:

1. Мультифокальные негеморрагические повреждения:
• Отсутствие травмы в анамнезе; лейкоареоз и лакуны
• Демиелинизирующее заболевание: овоидные очаги, могут накапливать контраст

2. Мультифокальные геморрагические повреждения:
• Церебральная амилоидная ангиопатия: пожилой возраст, артериальная нормотензия
• Хроническая артериальная гипертензия: более старшая возрастная группа, артериальная гипертензия
• Кавернозные мальформации: кровоизлияния смешанной давности
• Опухоли с геморрагическим компонентом: объемные образования, накапливающие контраст

в) Патология:

1. Общие характеристики диффузного аксонального повреждения:
• Этиология:
о Движение коры со скоростью, отличной от скорости движения нижележащих глубоких структур головного мозга:
- Приводит к натяжению аксонов, особенно в области, где ткани с различными плотностями граничат друг с другом
о Вызванные травмой силы инерции:
- Различия сил ускорения/замедления и вращающих сил/сил, создающих вращающий момент
- Удар головы не обязателен для формирования повреждений
о Натяжение аксонов, при этом их отсоединение или «смещение» происходит редко (только при наиболее тяжелых травмах)
о Влияние на поврежденные неразорванные аксоны:
- Травматическая деполяризация, потоки ионов, распространяющаяся депрессия и возбуждающее высвобождение аминокислоты
- Метаболические изменения с ускорением гликолиза и накоплением лактата
- Клеточное набухание, цитотоксический отек и апоптоз
о Повреждение мозолистого тела:
- Полагается, что это обусловлено сдвигом при вращении/ силами натяжения
- Задний отдел серпа мозга предотвращает смещение ткани, что обеспечивает более выраженное локальное растягивающее напряжение

2. Стадирование и классификация диффузного аксонального повреждения:
• Стадирование по Adams и Gennarelli:
о Стадия 1: повреждения в области перехода СВ/БВ лобных и височных долей (легкая черепно-мозговая травма [ЧМТ])
о Стадия 2: повреждения в области долевого БВ, а также в мозолистом теле (умеренная ЧМТ)
о Стадия 3: повреждения в дорсолатеральной области среднего мозга и верхнего отдела моста (тяжелая ЧМТ)
• Повышение степени выраженности травматического воздействия коррелирует с поражением более глубоких структур мозга

3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Множественные округлые, овальные, линейные участки повреждения малых размеров

4. Микроскопия:
• 80% повреждений являются микроскопическими, негеморрагическими:
о Видимые повреждения являются только «верхушкой айсберга»
• Нарушение аксонального транспорта, набухание аксонов
• Набухание аксонов обусловлено «аксотомией» и формированием «ретракционных шаров»
• Микроглиальные скопления
• Макро- микрокровоизлияния (разрыв пенетрирующих сосудов = диффузное сосудистое повреждение)
• Уволеровская дегенерация

г) Клиническая картина диффузного аксонального повреждения:

1. Проявления:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Кратковременная потеря сознания, ретроградная амнезия при легкой ЧМТ
о Потеря сознания в момент удара: от умеренной до тяжелой степени ЧМТ
о Типично развитие комы непосредственно после травмирующего воздействия:
- Хроническое вегетативное состояние в тяжелых случаях
- Медленное восстановление отмечается во многих случаях о Более тяжелое состояние, чем при ушибах головного мозга, внутри- и внемозговых гематомах
• Клинический профиль:
о Клинические данные непропорциональны данным методов диагностической визуализации
о Наиболее часто встречается первичное травматическое нейроповреждение (48%):
- Обычно при ДТП на высокой скорости
- Корреляция между баллами по ШКГ и клиническим исходом может отсутствовать

2. Демография:
• Возраст:
о Любой, но наиболее частый возраст- 15-24 года
о Может произойти внутриутробно в случае, если беременная женщина подвергнется достаточной травмирующей силе
• Пол:
о Мужчины в два раза чаще подвергаются черепно-мозговой травме; пик - 20-24 года
• Эпидемиология:
о 2000000 черепно-мозговых травм ежегодно в США
о Ведущая причина смерти/инвалидизации у детей и молодых взрослых
о 50% всех первичных внутримозговых травматических повреждений головного мозга при умеренной и тяжелой ЧМТ
о Распространенность при аутопсии у пациентов со смертельным исходом составляет 80-100%
о Ежегодные расходы на лечение перенесших ЧМТ > $40 млрд. (0,5% ВНП)

3. Течение и прогноз:
• Спектр тяжести: от легкой до тяжелой:
о Наиболее часто встречается ЧМТ средней степени тяжести: клинические нарушения могут сохраняться в течение нескольких месяцев и более:
- Головная боль, нарушения памяти, умеренные когнитивные нарушения, изменение личности (постконтузионный синдром)
• Тяжелое ДАП редко приводит к смерти:
о > 90% пациентов остаются в хроническом вегетативном состоянии (сохранение функций ствола мозга)
о Прогноз ухудшается с увеличением числа повреждений
• У 10% пациентов отмечается восстановление нормального функционирования головного мозга в течение одного года:
о Симптомы могут сохраняться длительное время
• Повреждение ствола головного мозга связанно с немедленной или ранней смертью
• Считается, что нейрокогнитивный дефицит сохраняется в 100% случаев при тяжелой, в 67% - при умеренной и в 10% - при легкой ЧМТ:
о Используя количественные данные, возможна значительная недооценка последствий ЧМТ легкой и средней степени тяжести

4. Лечение:
• Только поддерживающая терапия
• Лечение сопутствующих состояний: дислокационные синдромы, кровоизлияние(я), гидроцефалия, судороги

д) Диагностическая памятка:
1. Обратите внимание:
• Следует предположить ДАП, если симптомы непропорциональны данным методов диагностической визуализации
2. Советы по интерпретации изображений:
• Патологические изменения лучше всего визуализируются на FLAIR (негеморрагический тип) или SWI (геморрагический тип)

е) Список литературы:

1. Mechtler LL et al: Advanced neuroimaging of mild traumatic brain injury. Neurol Clin. 32(0:31-58, 2014
2. Liu J et al: Diffuse axonal injury after traumatic cerebral microbleeds: an evaluation of imaging techniques. Neural Regen Res. 9(12)4 222-30, 2014
3. Mata-Mbemba D et al: Intraventricular Hemorrhage on Initial Computed Tomography as Marker of Diffuse Axonal Injury after Traumatic Brain Injury. J Neurotrauma. ePub, 2014
4. Moen KG et al: Traumatic axonal injury: the prognostic value of lesion load in corpus callosum, brain stem, and thalamus in different magnetic resonance imaging sequences. J Neurotrauma. 31 (17)4 486-96, 2014
5. Perez AM etal: Longitudinal white matter changes after traumatic axonal injury. J Neurotrauma. 31(17)4478-85, 2014
6. Xiong KL et al: Diffusion tensor imaging and magnetic resonance spectroscopy in traumatic brain injury: a review of recent literature. Brain Imaging Behav. ePub, 2014
7. Clayton EH et al: Transmission, attenuation and reflection of shear waves in the human brain. J R Soc Interface. 9(76):2899—910, 2012
8. Matsukawa H et al: Intraventricular hemorrhage on computed tomography and corpus callosum injury on magnetic resonance imaging in patients with isolated blunt traumatic brain injury. J Neurosurg. 117(2):334—9, 2012

- Также рекомендуем "Повреждение подкорковых структур на КТ, МРТ"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 9.3.2019