Диагностика черепно-мозговой травмы от жесткого обращения (ЧМТ-ЖО) на КТ, МРТ
а) Терминология:
1. Сокращения:
• Черепно-мозговая травма, полученная в результате жестокого обращения (ЧМТ-ЖО)
о Отражает различные потенциальные механизмы травмы
2. Синонимы:
• Нанесенная черепно-мозговая травма; неслучайная черепно-мозговая травма
3. Определения:
• Умышленно нанесенная черепно-мозговая травма
б) Визуализация:
1. Общие характеристики черепно-мозговой травмы от жесткого обращения (ЧМТ-ЖО):
• Лучший диагностический критерий:
о Множественные травмы головного мозга, тяжесть которых не соответствует сообщенным обстоятельствам ее возникновения:
- Спектр признаков, включая повреждения мягких тканей головы, переломы черепа, внутричерепные кровоизлияния, ушибы головного мозга, «сдвиговые» травмы, ишемическое поражение головного мозга, кровоизлияния в сетчатку
(а) Бесконтрастная КТ, аксиальный срез: у младенца с преднамеренно нанесенной травмой определяется СДГ, имеющая смешанную КТ-плотность - гипо- и гиперинтенсивные участки. Распространение гематомы в межполушарную борозду является частой находкой в подобных случаях.
(б) Смешанный характер плотности СДГ у детей, подвергшихся жестокому обращению, может быть слабовыражен. Бесконтрастная КТ, аксиальный срез: бифронтально определяются крупные гиподенсные СДГ, имеющие гиперденсные компоненты. Обратите внимание на гиподенсные «точки» ликвора в компримированных и смещенных бороздах, прилежащих к хронической СДГ.
2. КТ:
• Бесконтрастная КТ:
о Первичный инструмент визуализации в начальной оценке при подозрении на ЧМТ-ЖО
о Метод чувствителен в обнаружении и характеристике переломов:
- Спиральная техника исследования с мультипланарной реформацией и трехмерной реконструкцией необходимы для обнаружения переломов
о Высокая чувствительность в обнаружении и характеристике внутричерепных кровоизлияний:
- Субдуральная гематома (СДГ): > 50% случаев:
Основной признак ЧМТ-ЖО
Локализуется в конвекситальных отделах головного мозга, межполушарной борозде, над наметом мозжечка
- Субарахноидальное кровоизлияние (САК) < 50% случаев:
Обычно сочетается с СДГ
Чаще в бороздах конвекситальной поверхности; отличается от САК вследствие разрыва аневризмы, которое чаще локализуется в базальных цистернах
- Внутрижелудочковое кровоизлияние (ВЖК)
- Эпидуральная гематома (ЭДГ) редко встречается ЧМТ-ЖО с детьми
- «Сдвиговые» травмы:
Типичные локализации включают кортикомедуллярный переход, ствол мозга, мозолистое тело
Повреждения могут быть негеморрагическими
- Ушибы коры головного мозга:
Поверхность лобных и височных долей
Гиперденсные очаги; формирование перифокального отека в виде «гало» в первые несколько дней
Хроническая фокальная атрофия
- Разрыв паренхимы головного мозга (РПГМ):
Субкортикальная расщелина ± уровень гематокрита
Теменная, височная, конвекситальная локализация
Явно наводит на мысль о ЧМТ-ЖО
о Ишемическое поражение головного мозга:
- Варьирует от глобального гипоксического поражения головного мозга до локального территориального ишемического инсульта
- Этиология не выяснена
- «Обратный» симптом: белое вещество выглядит более плотным, чем серое:
Указывает на тяжелое (необратимое) повреждение
о Субдуральные гигромы могут развиваться через 12-36 часов после травмы:
- Субдуральное скопление СМЖ ликворной КТ-плотности, истекшей из субарахноидального пространства
- Большинство разрешаются без лечения
- Следует рассматривать как ЧМТ-ЖО у детей < двух лет
• КТ-ангиография:
о Полезна для обнаружения повреждений артерий:
- Повреждения сосудов могут проявляться отсрочено
3. МРТ при черепно-мозговой травме от жесткого обращения (ЧМТ-ЖО):
• Т1-ВИ:
о Вариабельный сигнал от продуктов крови:
- СДГ чаще всего гиперинтенсивна
- Сагиттальные/корональные срезы лучше всего подходят для визуализации перитенториальных и супратенториальных СДГ малых размеров
о Возможен лентовидный гиперинтенсивный сигнал от коры → петехиальные кровоизлияния, ламинарные очаги некроза
• Т2-ВИ:
о Ишемический инсульт (гипоксическое ишемическое поражение головного мозга, ГИП) у новорожденных и детей раннего возраста проявляется как потеря дифференциации коры и белого вещества
- Темная СДГ → яркая
• PD-ВИ:
о Последовательность очень чувствительна в идентификации СДГ, РПГМ малых размеров
о Часто позволяет идентифицировать перивентрикулярное повреждение вещества мозга лучше, чем FLAIR или Т2-ВИ у новорожденных и детей раннего возраста
• ДВИ:
о Ключевой метод идентификации острого инсульта головного мозга, в том числе и ДАП и РПГМ
• Постконтрастные Т1-ВИ:
о Возможна визуализация контрастированных мембран
• МР-ангиография:
о Идентификация/характеристика повреждений артерий
• МР-спектроскопия:
о ↓ NAA, ↑ соотношения Cho/Cr, ↓ Cr, ↑ пиков лактата/липидов являются плохими прогностическими показателями
- Показатели могут быть нормальными в первые 24 часа
• SWI/T2*:
о Высокочувствительны в обнаружении наличия продуктов крови (± в диагностике хронической СДГ):
- Могут быть полезными в обнаружении участков предшествующего повреждения, в том числе РПГМ
о Будьте осторожны: продукты крови хронической субдуральной гематомы могут не обусловливать очаговое «выцветание» изображения или дефазировку
• Возможны трудности в получении МР-томограмм в острой ситуации:
о Более трудный контроль за нестабильным пациентом
о Требуется седация/анестезия
• Отсроченная (24-72 часов) МРТ может быть наиболее чувствительна в обнаружении повреждений паренхимы головного мозга
• Посттравматическая гигрома имеет ликворную интенсивность сигнала
(а) Бесконтрастная КТ, аксиальный срез: у младенца с подозрением на ЧМТ-ЖО определяется обширная правосторонняя СДГ смешанной плотности, распространяющаяся в межполушарную борозду. Наличие небольшого количества обособленных гиподенсных полостей предполагает наличие гематом различной давности.
(б) MPT, Т1-ВИ (тот же пациент): определяются две субдуральные гематомы различной давности. Поздняя из представленных, подострая, гематома гиперденсна; более острое скопление крови гиподенсно. СДГ различной давности наводит на мысль о ЧМТ-ЖО.
4. Рекомендации по визуализации:
• Лучший инструмент визуализации:
о Бесконтрастная КТ с многоплоскостной реформацией для оценки острого состояния:
- Избегайте постановки четких сроков
- Придерживайтесь последовательной тактики исследования (КТ/МРТ)
• Рекомендации по протоколу исследования:
о Используйте мультипланарную реконструкцию для выявления переломов, СДГ, ЭДГ, повреждений паренхимы головного мозга о МРТ в течение 24-72 часов:
- Сагиттальные/корональные срезы, Т1-ВИ, Т2-ВИ, T2*/SWI для визуализации слабовыраженной перитенториальной СДГ (зависит от давности СДГ)
- Т2* (SWI) для геморрагических повреждений:
Обратите внимание: хСДГ может не проявляться «выцветанием» изображения
- Используйте в/в контрастирование для характеристики хСДГ
- ДВИ для оценки повреждений паренхимы головного мозга (ДАП, РПГМ, ГИП)
- МР-ангиография/МР-венография для оценки повреждения сосудов
о Рассмотрите необходимость выполнения МРТ шейного отдела позвоночника, особенно у детей < 1-2 лет
(а) Бесконтрастная КТ, аксиальный срез: у младенца, подвергшегося жестокому обращению в правой лобно-височной области определяется СДГ смешанной плотности. Обратите внимание, что масс-эффект, оказываемый СДГ, вызывает отек, который имеет большую толщину по сравнению с толщиной СДГ. Эксайтотоксическое повреждение головного мозга может возникать при повторных его сотрясениях («синдром повторного сотрясения»). Хотя этот синдром более распространен среди спортсменов, он также встречается и при ЧМТ-ЖО.
(б) Двусторонний диффузный отек головного мозга при ЧМТ-ЖО приводит к тому, что нормально кровоснабжаемый мозжечок выглядит более светлым («обратный» симптом).
в) Дифференциальный диагноз черепно-мозговой травмы от жесткого обращения (ЧМТ-ЖО):
1. Случайной травма:
• Сообщенные обстоятельства травмы соответствуют степени ее тяжести:
о Случайные повреждения паренхимы головного мозга встречаются реже, чем при ЧМТ-ЖО
3. Чрезмерное шунтирование:
• «Пассивные» СДГ вторичны по отношению к коллапсу желудочковой системы
4. Менингит:
• Субдуральные эмпиемы или симпатический выпот
5. Коагулопатии:
• Внутричерепное кровоизлияние в условиях повседневной активности
6. Нейробластома:
• Может проявляться симптомом «глаз енота», имитируя перелом основания черепа
• Эпидуральное метастатическое поражение может имитировать СДГ
7. Лейкоз:
• Высокоцеллюлярные гиперденсные лептоменингеальные метастазы могут имитировать кровоизлияние
г) Патология. Общие характеристики черепно-мозговой травмы от жесткого обращения (ЧМТ-ЖО):
• Этиология:
о Различные механизмы:
- Прямое травмирующее воздействие: прямой удар по черепу или удар им об объект:
Переломы костей черепа, повреждение непосредственно прилежащего к ним головного мозга
Примечание: отсутствие травмирующего воздействия часто встречается при ЧМТ-ЖО
о Травмирование вследствие встряхивания: насильственное встряхивание головы «взад и вперед»:
- Диффузно распределенные субдуральные гематомы, САК о У новорожденных, детей раннего и старшего возраста тромбоз внутричерепных венозных структур не связан с СДГ
д) Клиническая картина черепно-мозговой травмы от жесткого обращения (ЧМТ-ЖО):
1. Проявления:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Несоответствие степени травмы и сообщенных обстоятельств ее возникновения:
- «Диван-убийца»: частое травмирование детей раннего возраста, скатывающихся с дивана на пол
о Кровоизлияние в сетчатку - до 96% случаев
• Другие признаки/симптомы:
о Обращение к врачу с «апноэ» (33-45%), необъяснимыми судорогами, «невозможностью разбудить» ребенка
2. Демография:
• Возраст:
о Медиана 2,2-4,6 месяцев
• Эпидемиология:
о Ежегодная заболеваемость 17-25:100000
о Наиболее частая причина травматической смертности в младенческом возрасте: 1200 смертей в год в США
о Факторы риска:
- Возраст < одного года, недоношенность, близнецы, мужской пол, физические недостатки, неродной ребенок
- Молодые родители, I социально-экономический статус: 1/3 лиц, совершивших преступление, находятся под воздействием алкоголя или наркотических средств
3. Течение и прогноз:
• Смертность: 15-38% (60% в случае наличия комы при обращении)
• Неврологический дефицит включает приобретенную микроцефалию (93%), ранние посттравматические судорожные приступы (79%), позднюю посттравматическую эпилепсию (>20%), неблагоприятный исход по отношению к функции зрения (20-65%)
4. Лечение:
• Уведомление в локальное общество защиты детей, предусмотренное в США/Канаде/Австралии/некоторых европейских странах:
о Вмешательство мультидисциплинарной команды по предотвращению жестокого обращения с детьми
д) Диагностическая памятка:
1. Обратите внимание:
• Врожденные метаболические нарушения, заболевания, связанные с повышенной кровоточивостью, могут имитировать неслучайную травму:
о Надлежащее исследование этих возможных состояний обеспечивает лучший уход за пациентом, а также помогает в уголовном расследовании
2. Советы по интерпретации изображений:
• Избегайте постановки слишком неточных/точных сроков при начальной бесконтрастной КТ
• Исследуйте изображения на предмет сочетания отека полушарий головного мозга и двусторонней или межполушарной СДГ
• Последовательная тактика визуализации (КТ/МРТ) помогает установить давность СДГ
• У детей в возрасте < двух лет субдуральная гигрома является свидетельством травмы
• Наличие РПГМ специфично для ЧМТ-ЖО
Greeley CS: Abusive head trauma: a review of the evidence base. AJR Am J Roentgenol. 204(5):967-73, 2015
Hsieh KL et al: Revisiting neuroimaging of abusive head trauma in infants and young children. AJR Am J Roentgenol. 204(5):944-52, 2015
Wittschieber D et al: Subdural hygromas in abusive head trauma: pathogenesis, diagnosis, and forensic implications. AJNR Am J Neuroradiol. 36(3):432-9, 2015
Kadom N et al: Usefulness of MRI detection of cervical spine and brain injuries in the evaluation of abusive head trauma. Pediatr Radiol. 44(7):839-48, 2014
Pekarsky AR et al: Skeletal surveys and head computed tomographies in the evaluation of child abuse: refining practice patterns. J Pediatr. 164(6): 1250-2, 2014
Bradford R et al: Serial neuroimaging in infants with abusive head trauma: timing abusive injuries. J Neurosurg Pediatr. 12(2): 110-9, 2013
John SM et al: Patterns of structural head injury in children younger than 3 years: A ten-year review of 519 patients. J Trauma Acute Care Surg. 74(11:276-281, 2013
