Лучевая диагностика повреждения желчных протоков при ишемии
а) Терминология:
• Неанастомотические стриктуры желчных протоков аллографата печени описывались при тромбозе или стенозе печеночной артерии, но в настоящее время известно, что они могут возникать в результате ряда микроангиопатий и иммуннных поражений
б) Визуализация повреждения желчных протоков при ишемии:
• Преимущественное поражение общего желчного протока и слияния печеночных протоков:
о Единичная стриктура или мультифокальные стриктуры различной длины
• Холангиография: «золотой стандарт» диагностики:
о Изменения могут быть идентичны таковым при первичном склерозирующем холангите: деформация протоков в виде «бус» с чередованием неизмененных, слегка расширенных и суженных сегментов
о Желчные цилиндры («слепки» желчных протоков) выглядят как дефекты наполнения в просвете протоков
• КТ: неравномерное расширение «разбросанных» по печени протоков, утолщение их стенок с повышенным накоплением контраста:
о При наличии интрапаренхиматозной биломы или инфаркта печени необходима быстрая и точная оценка изменений на предмет тромбоза или стеноза печеночной артерии
о Желчные цилиндры выглядят как гиперденсные включения в просвете протоков
о Чувствительность КТ не позволяет обнаружить ишемическое повреждение на ранних стадиях
• МРТ: в просвете расширенных центральных желчных протоков могут наблюдаться линейные включения с высокой интенсивностью сигнала на Т1 ВИ (желчные цилиндры)
(Слева) На корональной КТ с контрастным усилением (MIP-реконструкция) у пациента, которому была выполнена трансплантация печени, определяются признаки окклюзии печеночной артерии с внезапным ее «обрывом» В возле места отхождения от чревного ствола.
(Справа) На рентгенограмме (холангиография) у этого же пациента определяются признаки ишемической холангиопатии, обусловленной окклюзией печеночной артерии, в т.ч. доминирующая стриктура общего протока, а также иррегулярность внутрипеченочных протоков.
(Слева) При ЭРХПГ у пациента с желтухой после трансплантации печени определяется дефект наполнения желчного протока на уровне ворот печени, обусловленный плотной желчью; внутрипеченочные желчные протоки диффузно неравномерны. Несмотря на то, что при УЗИ признаков непроходимости печеночной артерии не выявлено, у пациента возникли тромбоз воротной вены и отторжение трансплантата.
(Справа) На Т1 FS МР томограмме у этого же пациента визуализируется типичный желчный «цилиндр» с гиперинтенсивным сигналом в области бифуркации протока. Стриктуры желчных протоков и желчные «цилиндры», характерные для ишемической холангиопатии, могут возникать вследствие множественных поражений желчных протоков ишемического и иммунного характера.
в) Патология:
• «Классической» причиной является тромбоз печеночной артерии, но возможно поражение протоков без артериального тромбоза (ишемический тип)
• Также связана с увеличением времени, прошедшего с момента забора органа и нахождения в охлажденном состоянии; несовместимостью по системе АВ0, хроническим отторжением
г) Клинические особенности:
• Первичное лечение: эндоскопическое или чрескожное расширение/стентирование стриктур и удаление желчных «слепков»
• Гепатикоеюностомия по Ру при стриктурах внепеченочных протоков, не поддающихся расширению или стентированию
• У пациентов со вторичным билиарным циррозом, рецидивирующим холангитом, прогрессирующим холестазом может возникнуть необходимость в ретрансплантации печени
