а) Определение:
• Ограниченное скопление желчи в брюшной полости, обусловленное ее утечкой
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Ограниченное скопление с плотностными характеристиками простой жидкости, расположенное в непосредственной близости к печени или билиарному дереву
• Локализация:
о Внутри печени или за ее пределами:
- Чаще всего возле края печени (в области ямки желчного пузыря, в кармане Морисона) или под диафрагмой
2. Рентгенография:
• ЭРХПГ позволяет идентифицировать место утечки желчи и визуализировать аберрантные протоки, обнаружение которых может привести к изменению подхода к лечению
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у пациента, которому недавно была выполнена операция Уиппла, определяется скопление газа и жидкости тесно прилежащее к гепатикоеюностоме. Расположение вплотную к анастомозу позволяет с высокой степенью вероятности сделать заключение о биломе.
(Справа) На корональной КТ с контрастным усилением у этого же пациента визуализируется дренаж в скоплении жидкости (из-за подозрения на суперинфекцию было выполнено чрескожное дренирование). Уровень билирубина в жидкости существенно повышен, как этого можно было бы ожидать при биломе.
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у пациента, которому ранее была выполнена трансплантация печени, с известным тромбозом печеночной артерии, визуализируется скопление жидкости в паренхиме печени, имеющее «ветвистый» вид, распространяющееся по ходу желчных протоков, — билома, обусловленная артериальным тромбозом.
(Справа) На рентгенограмме у этого же пациента визуализируется катетер, помещенный в билому. После инъекции контраста происходит затемнение биломы и нерасширенных протоков, что позволяет подтвердить наличие сообщения между некротически измененными желчными протоками и биломой.
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у пациента с тупой травмой живота определяется разрыв печени в плоскости главной портальной щели.
(Справа) На контрольной аксиальной КТ, выполненной две недели спустя этому же пациенту, предъявляющему жалобы на боль в правом подреберье, визуализируется большая билома на месте поврежденного участка печени. Причиной возникновения посттравматических билом является разрыв желчных протоков и утечка желчи в поврежденный участок печени/гематому.
3. КТ признаки биломы:
• Скопление жидкости с плотностью воды, расположенное в паренхиме печени или прилежащее к ее краю, оказывающее объемное воздействие на ближайшие структуры:
о Жидкость обычно выглядит «простой», но в редких случаях может содержать включения дебриса, компоненты крови и т.д. о Обычно не определяется различимой капсулы, отсутствует накопление контраста по периферии
4. МРТ признаки биломы:
• Хорошо отграниченные скопления жидкости с гиперинтенсивным сигналом на Т2 ВИ и гипоинтенсивным сигналом на Т1 ВИ:
о Отсутствует контрастное усиление внутри биломы или в ее периферических отделах, а также капсула
• МРХПГ позволяет оценить отношение биломы к прилежащим отделам билиарного дерева, а также обнаружить варианты строения желчных протоков:
о Не позволяет точно установить место утечки желчи или дифференцировать билому и скопления жидкости иного характера
• Гепатобилиарный контраст (например Eovist) экскретируется в билиарное дерево и позволяет обнаружить место утечки желчи:
о Признаки активной экстравазации контраста определяются в гепатобилиарной фазе:
- Изображения, полученные в отсроченной фазе, помогают повысить чувствительность исследования в случае дилатации желчных протоков или при нарушении функции печени
о Сообщается о высокой чувствительности метода в обнаружении утечки желчи (около 100%)
5. УЗИ признаки биломы:
• Чаще всего наблюдаются скопления «простой» жидкости, расположенные внутри паренхимы печени или прилежащие к ее краю
• В скоплениях жидкости могут отмечаться низкоуровневые эхогенные включения, обусловленные кровоизлиянием/инфекцией
6. Радионуклидная диагностика:
• Гепатобилиарная сцинтиграфия:
о Ограниченный участок накопления радиофармпрепарата за пределами билиарного дерева и кишечника
о Для визуализации «медленной» утечки желчи необходимо отсроченное сканирование (через 24 часа)
в) Дифференциальная диагностика биломы:
1. Простая киста печени:
• Интрапаренхиматозная киста, выглядящая «простой», с плотностью воды (<15 ед. Хаунсфилда)
• В анамнезе отсутствуют данные о факторах риска возникновения биломы, таких как операции, травмы
2. Гематома печени:
• Скопление жидкости с плотностью выше, чем у биломы (кровь в жидком состоянии имеет плотность 30-45 ед. Хаунсфилда, свернувшаяся кровь > 60 ед. Хаунсфилда)
3. Абсцесс печени:
• Пиогенный абсцесс: многокамерное скопление жидкости, окруженное толстой стенкой, накапливающей контраст по периферии в виде «ободка», и отечной, гиподенсной паренхимой печени
4. Скопления жидкости после оперативных вмешательств (серома, лимфоцеле, гематома, абсцесс):
• Располагаясь около печени или билиарного дерева, могут напоминать билому своим внешним видом
(Слева) На изображениях (гепатобилиарная сцинтиграфия с Тс-99m: вид спереди, в динамике) после трансплантации печени определяется накопление радиофармпрепарата в латеральном околопеченочном пространстве и его отсутствие в тонкой кишке, что можно объяснить утечкой желчи.
(Справа) Ha Т1 FS МР томограмме, полученной у молодой женщины через час после введения три натри я мангафодипира, в ямке желчного пузыря (состояние после холецистэктомии) определяется желчь, смешанная с контрастным веществом, накопившаяся здесь в результате экстравазации. Гепатобилиарный контраст может быть особенно полезен для выявления повреждений и стриктур желчного пузыря и протоков.
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у пациента с жалобами на боль в животе и повышение температуры тела, которому несколько недель назад была выполнена резекция доли печени, возле края резекции визуализируется скопление жидкости вытянутой формы с включениями газа.
(Справа) На рентгенограмме (ЭРХПГ) у этого же пациента определяется утечка желчи и билома. Асимптоматические посттравматические или послеоперационные липомы часто разрешаются без интервенционного вмешательства. Увеличение размеров биломы, боль и лейкоцитоз, наоборот, требуют скорейшего лечения. У этого пациента удалось добиться успешного излечения путем чрескожного дренирования и назначения антибиотиков.
(Слева) На КТ с контрастным усилением у пациента с повышением функциональных печеночных проб через два года после трансплантации печении в ее заднем сегменте визуализируется билома. На КТ, выполненной месяцем ранее, был обнаружен тромбоз печеночной артерии с формированием мелких артериальных коллатералей.
(Справа) На сонограмме у этого же пациента определяется билома В в области купола печени. Биломы, возникающие в результате трансплантации печени, чаще всего обусловлены стенозом или тромбозом печеночной артерии. Ишемия желчных протоков приводит к их некрозу, разрушению и формированию внутрипеченочных билом.
г) Патология. Общая характеристика:
• Этиология:
о Возникает преимущественно в результате ятрогенного повреждения:
- Чаще всего как следствие нарушения целостности пузырного протока или общего желчного протока после холецистэктомии
- После радиочастотной абляции очаговых образований печени
- В результате перфорации желчного протока при чреспеченочной холангиографии, ЭРХПГ, сфинктеротомии; при замене дренажной трубки
- Как следствие чрескожной биопсии печени
- После трансплантации печени
о Относительно редко утечка желчи может возникать в результате тупой травмы или проникающего ранения
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Неопределенные болевые ощущения в животе, постоянная тошнота и рвота
о Повышение температуры тела и лейкоцитоз при присоединении инфекции
о Повышение отношения концентрации билирубина в аспирированной жидкости и в сыворотке крови
2. Демография:
• Эпидемиология:
о Тяжелая утечка желчи наблюдается в 0,8-1,1% случаев после холецистэктомии
о Сообщается об утечке желчи в 2-25% случаев после резекции или трансплантации печени
3. Течение и прогноз:
• Симптомы могут отсутствовать: большинство билом спонтанно увеличиваются в размерах в течение нескольких недель
• Симптомы появляются в течение первой недели после операции
4. Лечение:
• ЭРХПГ, сфинктеротомия и установка пластикового стента с целью снижения давления в билиарной системе и контроля утечки желчи эффективны в большинстве (больше 90%) случаев:
о Дренирование скопления жидкости (часто под лучевым контролем) в случае, если билома имеет большие размеры, содержит инфицированную жидкость, или увеличивается
• Если возникновение биломы связано с полным пересечением внепеченочного протока, может возникнуть необходимость в гепатикоеюностомии
е) Список использованной литературы:
1. Melamud К et al: Biliary imaging: multimodality approach to imaging of biliary injuries and their complications. Radiographics. 34(3):613-23, 2014
