МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Рекомендуем:
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Суставы, мышцы, связки
Рентгенология
Рентгенография глаза, глазницы
УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео по лучевой диагностике
Форум
 

ЭРХПГ, КТ, МРТ, УЗИ признаки повреждения желчных протоков при ишемии

а) Терминология:
1. Синонимы:
• Ишемический холангит, ишемическая холангиопатия
2. Определение:
• Неанастомотические стриктуры желчных протоков аллографата печени изначально описывались в условиях тромбоза или стеноза печеночной артерии, но в настоящее время известно, что они могут возникать в результате широкого ряда микроангиопатий и иммунных повреждений

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Неанастомотические стриктуры желчных протоков в аллографте печени
• Локализация:
о Внутри- и/или внепеченочные протоки
о Чаще всего происходит поражение средней трети общего желчного протока и области слияния печеночных протоков, затем - внутрипеченочных протоков
• Морфология:
о Единичная стриктура или мультифокальные стриктуры
о Длина различна: поражение короткого или длинного сегмента

2. Рентгенография:
• Холангиография (ЭРХПГ/чрескожная чреспеченочная холангиография) - «золотой стандарт» диагностики ишемического холангита:
о Изменения, выявляемые при холангиографии, могут быть практически идентичны таковым при первичном склерозирующем холангите
о Неравномерная ширина просвета желчных протоков, принимающих вид «бус»: чередование участков стеноза, сегментов нормальной ширины и слегка расширенных сегментов:
- Стриктуры прогрессируют со временем: в начале возникает деформация желчного протока, затем - стойкое сужение протока вследствие фиброза
- Редко происходит диффузный некроз и разрушение протоков
о Желчные цилиндры выглядят как дефекты наполнения в просвете протоков
о Может обнаруживаться сообщение между желчными протоками и внутрипеченочными биломами

ЭРХПГ, КТ, МРТ, УЗИ признаки повреждения желчных протоков при ишемии
(Слева) На корональной МРХПГ (МIP-реконструкция) у пациента с тромбозом печеночной артерии определяется диффузная деформация желчных протоков, с наличием хорошо заметных дефектов наполнения в просвете центральных протоков - изменения, сопоставимые с ишемической холангиопатией. Визуализируется дренажная трубка.
(Справа) На аксиальной Т1 ВИ МР томограмме у этого же пациента определяется диффузное расширение желчных протоков с наличием «цилиндров» с гиперинтенсивным сигналом на Т1 ВИ, вызывающих расширение желчных протоков. Также визуализируется дренаж установленный в расширенный желчный проток.

3. КТ признаки повреждения желчных протоков при ишемии:
• Неравномерное расширение «разбросанных» по печени желчных протоков; утолщение и гиперконтрастирование их стенок:
о Наличие инфаркта печени или внутрипеченочной биломы после трансплантации печени требует быстрой и тщательной оценки печеночной артерии на предмет тромбоза или стеноза о Плотные включения желчи, имеющие вытянутую форму, в протоках, являются крайне подозрительным признаком ишемической холангиопатии:
- На КТ их сложно отличить от камней, поскольку и камни, и желчь имеют высокую плотность
• КТ не позволяет обнаружить повреждение билиарной системы ишемического типа на ранней стадии:
о Расширение желчных протоков в трансплантате печени (выше места сужения) может отсутствовать даже несмотря на выраженный стеноз протоков
о При наличии явного клинического подозрения на поражение билиарной системы ишемического типа возникает необходимость в холангиографии (ЭРХПГ, МРХПГ, чрескожной чреспеченочной холангиографии)
• КТ-ангиография позволяет выявить сужение или тромбоз печеночной артерии

4. МРТ признаки повреждения желчных протоков при ишемии:
• Данные МРХПГ и холангиографии в значительной степени соответствуют друг другу
• Для визуализации билиарной системы может использоваться гепатобилиарный контраст, например Eovist:
о Чаще всего применяется для оценки стриктур после гепатикоеюностомии
• Т2 ВИ, МРХПГ, Т1 ВИ с контрастным усилением (Eovist) позволяют обнаружить деформацию просвета протоков, стеноз, расширение протоков, «разбросанных» в печени
• Могут также обнаруживаться внутрипеченочные биломы с гиперинтенсивным сигналом на Т2 ВИ или инфаркты печени
• В расширенных центральных протоках могут быть выявлены вытянутые включения с высокой интенсивностью сигнала на Т1 ВИ-желчные «цилиндры» («слепки»):
о Практически никогда не определяются при отсутствии ишемической холангиопатии и почти во всех случаях позволяют сделать однозначное заключение об этом заболевании
о МРТ дает возможность дифференцировать уплотненную желчь (с гиперинтенсивным на Т1 ВИ сигналом) и камни (с гипоинтенсивным сигналом на всех пульсовых последовательностях)
• МР-ангиография позволяет выявить тромбоз или стеноз печеночной артерии

5. УЗИ признаки повреждения желчных протоков при ишемии:
• Серошкальное исследование:
о Обладает низкой чувствительностью при ранних стадиях повреждения билиарной системы ишемического типа
о Позволяет обнаружить расширение внутрипеченочных желчных протоков и утолщение их стенок о Желчные «цилиндры» выглядят как эхогенные включения в расширенных желчных протоках
о Длительная билиарная ишемия, обусловленная тромбозом или стенозом печеночной артерии, может приводить к появлению интрапаренхиматозных скоплений жидкости (билом)
о Расширение внепеченочных протоков является неспецифической находкой после трансплантации печени и не обязательно означает ишемическую холангиопатию:
- Необструктивное расширение внепеченочных протоков (при отсутствии расширения внутрипеченочных желчных протоков) может быть вызвано папиллярной дискинезией или несоответствием размера протоков донора и реципиента
• Пульсовая допплерография:
о Оценка признаков тромбоза или стеноза печеночной артерии:
- Стеноз печеночной артерии (или хронический стеноз с формированием коллатералей):
Турбулентный ток крови в печеночной артерии и фокальный «элайзинг-эффект» в области стеноза
У 11 % пациентов обычно наблюдается в области анастомоза (в среднем через три месяца после операции)
Tardus parvus: снижение высоты пульсовых волн и их замедление (время систолического ускорения >100 мс): форма допплеровских волн становится закругленной, снижается скорость подъема волны
Индекс резистентности внутрипеченочных артерий <0,5
Пиковая систолическая скорость в анастомозе >200 см/с
Пиковая систолическая скорость в печеночной артерии в постанастомотическом отделе <48 см/с (наблюдение может повышать специфичность исследования)
- Тромбоз печеночной артерии: невозможность визуализации печеночной артерии на УЗИ:
При УЗИ некоторые особенности (малое сонографическое «окно», спазм артерии, низкий сердечный выброс, выраженный отек паренхимы печени) могут привести к ложному заключению о тромбозе печеночной артерии; для подтверждения (опровержения) результатов требуется КТ- или МР-ангиография
Тромбоз обычно возникает через несколько недель или месяцев после операции

6. Рекомендации по визуализации:
• Лучший диагностический метод:
о Холангиография (ЭРХПГ, чрескожная чреспеченочная холангиография): «золотой стандарт» диагностики; метод также позволяет выполнить интервенционное вмешательство
о МРХПГ-лучший неинвазивный метод выявления изменений билиарного дерева
о УЗИ, дополняемое КТ- или МР-ангиографией, для оценки тромбоза и стеноза печеночной артерии

ЭРХПГ, КТ, МРТ, УЗИ признаки повреждения желчных протоков при ишемии
(Слева) На рентгенограмме (холангиография) у пациента, которому была выполнена трансплантация печени, с известным тромбозом печеночной артерии, определяются классические признаки ишемической холангиопатии с множественными стриктурами внутри- и внепеченочных протоков. Изменения неотличимы от таковых при первичном склерозирующем холангите.
(Справа) На рентгенограмме (холангиография) у пациента с выраженным стенозом печеночной артерии, которому была выполнена трансплантация печени, определяется диффузная деформация билиарного дерева с наличием стриктур — изменения, обусловленные ишемической холангиопатией.

в) Дифференциальная диагностика повреждения желчных протоков при ишемии:

1. Стриктура анастомоза желчных протоков:
• Чаще всего возникают стриктуры анастомоза между холедохом донора и реципиента (при ортотопической трансплантации) или между холедохом и тощей кишкой (при пересадке печени от живого донора)
• Возникает изолированно и не сочетается с другими стриктурами билиарного дерева

2. Восходящий холангит:
• Пиогенная инфекция билиарного дерева, обусловленная обструкцией желчных протоков
• Расширение желчных протоков, утолщение стенок протоков, неравномерное контрастное усиление паренхимы печени

3. Первичный склерозирующий холангит:
• Может быть практически не отличим от ишемического холангита при холангиографии или МРХПГ
• Может рецидивировать спустя годы после трансплантации печени, в то время как ишемическая холангиопатия имеет тенденцию к возникновению в первые несколько месяцев после трансплантации

4. Холедохолитиаз:
• Нарушение состава желчи после трансплантации печени приводит к повышению риска формирования желчных конкрементов
• На КТ или ЭРХПГ конкременты могут быть ошибочно приняты за желчные «цилиндры»
• Конкременты характеризуются сигналом низкой интенсивности во всех пульсовых последовательностях

ЭРХПГ, КТ, МРТ, УЗИ признаки повреждения желчных протоков при ишемии
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у женщины, которой четыре года назад была выполнена трансплантация печени, определяется обширный билиарный некроз. Левый печеночный проток неравномерно расширен, в то время как правый«замаскирован» расположенной поблизости биломой. Пациентке была выполнена ретрансплантация.
(Справа) На МРХПГ у пациента, которому ранее была выполнена трансплантация печени, определяется доминирующая ишемическая стриктура и умеренно выраженное расширение внутрипеченочных протоков. При допплерографии не было обнаружено признаков непроходимости печеночной артерии. При исследовании биоптата печени были выявлены изменения, соответствующие ишемическим повреждениям при реперфузии.

г) Патология. Общая характеристика:
• Этиология:
о Неанастомотические стриктуры желчных протоков первоначально описывались при тромбозе печеночной артерии; бытовало мнение, что в их возникновении играет роль только ишемия:
- Ранний тромбоз печеночной артерии до формирования транскапсулярных коллатералей приводит к нарушению кровоснабжения желчных протоков и их ишемическому повреждению
- При отсутствии нарушения кровотока в печеночной артерии (тромбоз или стеноз): повреждение билиарной системы ишемического типа:
Не считается мультифакторным заболеванием
о Факторы риска:
- Ишемическое повреждение:
Длительная тепловая ишемия (при заборе органа и его имплантации)
Длительная холодовая ишемия
Реперфузионное повреждение
Нарушение кровотока в печеночной артерии (тромбоз, стеноз, повышение резистентности)
- Повреждения иммунного характера:
Несовместимость по системе АВ0
Аутоиммунные заболевания, имеющиеся у пациента до трансплантации печени (первичный склерозирующий холангит, аутоиммунный гепатит и др.)
Цитомегаловирусная инфекция
Хроническое отторжение: непосредственное повреждение эпителия желчных протоков в сочетании с опосредованным повреждением в результате артериопатии
- Повреждение, обусловленное солями желчных кислот:
Нарушение состава желчи и ее реологических свойств
о Наиболее подвержены ишемии эпителиальные клетки желчных протоков:
- Т.к. кровоснабжаются исключительно по системе печеночной артерии, при этом 50% артериальной крови поступает к желчным протокам через перибилиарное сосудистое сплетение (сеть сосудов малого калибра, посредством которой осуществляется кровоснабжение желчных протоков)
- Особенностью, присущей желчным протокам, является склонность к повреждению, обусловленному реперфузией/реоксигенацией
о Заболевания, ассоциированные с ишемической холангиопатией: врожденная геморрагическая телеангиэктазия, лучевое поражение, узелковый полиартериит, выраженный атеросклероз, васкулиты
о Холангиопатия после интраартериальной химиотерапии, химиоэмболизации печеночной артерии, а также холангиопатия при СПИДе может быть частично обусловлена ишемией

д) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Проявления не специфические и включают в себя дискомфорт в животе, признаки холестаза, ↑ температуры тела
о ↑ уровня гамма-глутамилтрансферазы, щелочной фосфатазы

2. Демография:
• Эпидемиология:
о Обычно возникает в первые полгода после трансплантации
о Заболеваемость: 5-15% (в начале эры трансплантации составляла -30%, в настоящее время наблюдается ее снижение)

3. Течение и прогноз:
• Образование желчных «цилиндров» («слепков») может приводить к «билиарному cast-синдрому», проявляющемуся нарушением тока желчи с возникновением билиарной обструкции и развитием инфекционных осложнений
• Осложнения со стороны желчных протоков после трансплантации печени связаны с повышенной смертностью:
о Около 50% пациентов в конечном счете или погибают, или нуждаются в ретрансплантации

4. Лечение:
• Первоначальное лечение: эндоскопическое или чрескожное расширение/стентирование стриктур и удаление желчных «цилиндров» (с показателем успешности около 50%), возможно, в сочетании с чрескожным чреспеченочным дренированием
• Препараты урсодеоксихолевой кислоты (урсодиол): теоретически позволяют улучшить состав желчи и ее реологические свойства, но с низким уровнем доказательности
• При внепеченочных стриктурах, не поддающихся расширению/ стентированию, применяется гепатикоеюностомия Roux-en-Y
• У пациентов с вторичным билиарным циррозом, рецидивирующим холангитом, прогрессирующим холестазом может возникнуть необходимость в ретрансплантации

е) Диагностическая памятка. Следует учесть:
• КТ и УЗИ нечувствительны в оценке ишемического повреждения желчных протоков на ранней стадии:
о При подозрении на ишемическое повреждение желчных протоков необходимо выполнение МРХПГ или холангиографии
• При подозрении на ишемический холангит для оценки проходимости печеночной артерии необходимо выполнение допплеровской сонографии и КТ- или МР-ангиографии - для подтверждения

ж) Список использованной литературы:
1. Luo Y et al: Graft cholangiopathy: etiology, diagnosis, and therapeutic strategies. Hepatobiliary Pancreat Dis Int. 13(1): 10-7, 2014

- Также рекомендуем "Лучевая диагностика травмы желчевыводящих путей (билиарной системы)"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 6.3.2020

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.