МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Рекомендуем:
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Суставы, мышцы, связки
Рентгенология
Рентгенография глаза, глазницы
УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео по лучевой диагностике
Форум
 

ЭРХПГ, КТ, МРТ, УЗИ признаки травмы желчевыводящих путей (билиарной системы)

а) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Локализация:
о Чаще всего происходит травматическое повреждение желчного пузыря:
- Повреждения внутрипеченочных протоков обычно сочетаются с травмой печени; из внепеченочных протоков преимущественно повреждаются общий желчный и общий печеночный протоки
о Частота повреждений, обусловленных оперативным вмешательством: 45-64% (повреждения общего печеночного протока) и 20-33% (повреждения в области ворот печени):
- Наиболее часто встречающийся вариант: ошибочное пересечение общего желчного протока вместо пузырного протока при холецистэктомии
- Послеоперационная утечка желчи возникает в области культи пузырного протока, протока Люшки (добавочного протока правой доли печени, проходящего в ямке желчного пузыря), а также в области ложа желчного пузыря

2. Рентгенография:
• ЭРХПГ:
о Может становиться методом окончательной диагностики и лечения в случае утечки желчи и неосложненной стриктуры
о Утечка желчи выглядит как активная экстравазация контраста на отдельном участке:
- ЭРХПГ позволяет определить место утечки желчи в 95% случаев
о Посттравматические стриктуры обычно представляют собой ограниченные участки сужения просвета желчных протоков с ровными краями, сочетающиеся с расширением проксимальных отделов билиарного дерева
о Чрескожная чреспеченочная холангиография может потребоваться при тяжелых стриктурах внепеченочных протоков для полной оценки внутрипеченочного билиарного дерева или более проксимальных отделов внепеченочного протока

ЭРХПГ, КТ, МРТ, УЗИ признаки травмы желчевыводящих путей (билиарной системы)
(Слева) На рентгенограмме (холангиография) у пациента, которому недавно была выполнена холецистэктомия, определяется тотальная обструкция общего печеночного протока и экстравазация контраста непосредственно возле клипс - изменения, обусловленные пересечением желчного протока.
(Справа) На изображении (гепатобилпарная сцинтиграфия с Тс-99m) видны очаги накопления радиофармпрепарата за пределами билиарного дерева, обусловленные экстравазацией контраста, у пациента, получившего тупую травму живота ранее. Гепатобилиарная сцинтиграфия обладает высокой чувствительностью и специфичностью в диагностике утечки желчи.

3. КТ признаки травмы желчевыводящих путей (билиарной системы):
• Повреждение желчного пузыря:
о Лучевые признаки могут варьировать в значительной степени в зависимости от степени выраженности повреждения: легкий ушиб желчного пузыря может не определяться методами лучевой диагностики
о Свободная жидкость в перипузырном пространстве, внутри-просветная/перихолецистическая гематома высокой плотности или утолщение стенки желчного пузыря позволяют с высокой вероятностью заподозрить травматические изменения
о Недостаточно четкое отграничение стенки желчного пузыря от окружающих тканей (например, с наличием участков стенки, не накапливающих контраст), деформация контура желчного пузыря, его спадение, особенно в сочетании с наличием жидкости в перипузырном пространстве, позволяет заподозрить перфорацию желчного пузыря
о Могут отмечаться признаки активной экстравазации в просвете желчного пузыря, наиболее очевидные в артериальной фазе
о В случае отрыва желчного пузыря изменяется его положение по отношению к ямке желчного пузыря
о Если разрыв печени распространяется в ямку желчного пузыря, необходимо учитывать возможность его повреждения
• Повреждение желчных протоков:
о Свободная жидкость или ограниченные скопления жидкости (биломы), прилежащие к билиарному дереву в правом верхнем квадранте, расположенные как внутри, так и вне паренхимы печени:
- КТ не дает возможности отличить билому от других часто встречающихся скоплений жидкости (гематома, серома, лимфоцеле, абсцесс), обусловленных травмой или операцией
- КТ не позволяет точно определить место утечки желчи, возможна лишь предположительная оценка на основании локализации биломы
о В области разрыва протока или стриктуры обнаруживается внезапный «обрыв» протока в сочетании с расширением проксимальных отделов билиарного дерева о При формировании билиарно-энтерического свища контраст, принятый перорально, обнаруживается в просвете кишечника и билиарного дерева

3. МРТ признаки травмы желчевыводящих путей (билиарной системы):
• Для обнаружения утечки желчи или стриктуры желчного протока может использоваться гепатобилиарный контраст (например Eovist):
о Контраст экскретируется в билиарное дерево в отсроченной гепатобилиарной фазе (15-30 минут) и формирует «холангиограмму»
о В случае утечки желчи, нарушения целостности желчного протока обнаруживается экстравазация контраста:
- Чувствительность этого наблюдения при утечке желчи высока и составляет 95%
о Лучше (по сравнению с традиционной МРХПГ) позволяет отобразить сужение желчных протоков
• Традиционная МРХПГ дает возможность обнаружить стриктуры, участки сужения желчных протоков, но не позволяет точно определить место утечки желчи

4. УЗИ признаки травмы желчевыводящих путей (билиарной системы):
• Расширение проксимальных отделов билиарного дерева с постепенным уменьшением диаметра протоков и отсутствием объемного воздействия на окружающие структуры
• Биломы - обычно анэхогенные, хорошо отграниченные скопления жидкости (при суперинфекции/кровоизлиянии возможно появление в биломе низкоуровневых эхогенных включений)
• Эхогенные включения в желчных протоках или желчном пузыре подозрительны на гемобилию

5. Ангиография:
• Гемобилия: чаще всего подтверждается путем селективной ангиографии печеночной артерии, которая дает возможность обнаружить экстравазацию контраста в билиарное дерево:
о Позволяет подтвердить или исключить аневризму или псевдоаневризму печеночной артерии, становящуюся причиной кровотечения в билиарное дерево в 10% случаев

6. Радионуклидная диагностика:
• Гепатобилиарная сцинтиграфия с Тс-99m обладает очень высокой чувствительностью при диагностике утечки желчи и билиарной обструкции:
о Накопление радиофармпрепарата вне желчных протоков позволяет предположить утечку желчи
о Чувствительность метода в определении утечки желчи может достигать 100%, однако точность в определении локализации повреждения или его тяжести (например, полное пересечение протока или его частичный разрыв) невелика

7. Рекомендации по визуализации:
• Лучший диагностический метод:
о Чрескожная чреспеченочная холангиография или ЭРХПГ: «золотой стандарт» диагностики повреждений желчных протоков

ЭРХПГ, КТ, МРТ, УЗИ признаки травмы желчевыводящих путей (билиарной системы)
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у пациента, которому была недавно выполнена холецистэктомия, определяется ограниченное скопление большого количества жидкости в ямке желчного пузыря, как подтвердилось впоследствии (путем игольной аспирации под контролем УЗИ) - билома.
(Справа) На рентгенограмме (ЭРХПГ) у этого же пациента определяется экстра вазация желчи из культи пузырного протока. Была выполнена сфинктеротомия с установкой пластикового стента, который был впоследствии извлечен без каких-либо осложнений после того, как утечку желчи удалось устранить.

б) Дифференциальная диагностика травмы желчевыводящих путей (билиарной системы):

1. Нетравматические билиарные стриктуры:
• Протоковый рак поджелудочной железы:
о Объемное образование или атрофические изменения поджелудочной железы, расширение ее протока
• Холангиокарцинома:
о Небольшое объемное образование, вызывающее обструкцию общего печеночного протока или области слияния правого и левого печеночного протоков с резким «обрывом» их просвета
• Первичный склерозирующий холангит:
о Мультифокальные стриктуры в виде «бус» с чередованием суженных, нормальных и слегка расширенных сегментов
о Отсутствуют данные о травме или оперативном вмешательстве в анамнезе

ЭРХПГ, КТ, МРТ, УЗИ признаки травмы желчевыводящих путей (билиарной системы)
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у пациента, получившего травму, определяется разрыв печени; в брюшной полости визуализируется свободная жидкость. Вокруг головки поджелудочной железы, около общего желчного протока, находится жидкость неоднородной плотности и гематома.
(Справа) На рентгенограмме (чреспеченочная холангиография), выполненной по экстренным показаниям с целью исключения повреждений желчного пузыря и протоков у этого же пациента в связи с нарастающей болью в животе и клиническими признаками, подозрительными на перитонит, определяется полное нарушение целостности дистальных отделов общего желчного протока в области головки поджелудочной железы в сочетании с экстравазацией желчи.

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Тупая травма или проникающее повреждение:
- Часто сочетается с другими тяжелыми повреждениями печени, селезенки, двенадцатиперстной кишки
- Чаще всего травмируется желчный пузырь:
Повреждения желчного пузыря могут различаться в зависимости от тяжести; выделяют ушиб, разрыв, перфорацию и отрыв желчного пузыря (от места прикрепления к ямке желчного пузыря)
Изолированное повреждение желчного пузыря встречается редко, т. к. орган защищен ребрами и печенью, и практически во всех случаях сочетается с другими тяжелыми травмами
Чаще всего повреждение желчного пузыря происходит на фоне его растяжения после употребления алкоголя (к растяжению желчного пузыря приводит повышение давления в сфинктере Одди)
Утолщение стенок желчного пузыря и наличие конкрементов считаются потенциально защитными факторами
Имеются сообщения о ишемии и перфорации желчного пузыря, обусловленной травматическим повреждением артерий (встречается крайне редко)
- Повреждения внутрипеченочных желчных протоков чаще всего обусловлены разрывом печени
о Ятрогенные повреждения:
- Чаще всего возникают при лапароскопической или открытой холецистэктомии
- Другие распространенные причины ятрогенного повреждения:
Чрескожная биопсия печени или катетеризация
Эксплоративное вмешательство на билиарном тракте (операция или ЭРХПГ)
Другие операции на органах верхнего этажа брюшной полости (например, резекция печени, гастрэктомия)
Химиоэмболизация печеночной артерии по поводу вторичной или первичной опухоли печени
- Повреждения ятрогенного характера могут быть обусловлены как технической ошибкой, так неверной идентификацией желчных протоков:
Чаще всего повреждения возникают, если операцию выполняет хирург с недостаточным опытом; в условиях холецистита, или при наличии аберрантных протоков
- Повреждения включают в себя разрыв, пересечение или перевязку; могут сочетаться с утечкой желчи

2. Стадирование, градации и классификация травмы желчевыводящих путей (билиарной системы):
• Наиболее широкое распространение получила классификация Strasberg, используемая с целью определения тактики ведения пациента:
о Тип А: утечка желчи из протока небольшого размера, например пузырного протока или желчного протока, проходящего в ямке желчного пузыря, без разобщения с общим желчным протоком
о Тип В: окклюзия поврежденного правого добавочного протока при отсутствии его разобщения с билиарным деревом
о Тип С: утечка желчи из поврежденного правого добавочного протока, разобщенного с билиарным деревом
о Тип D: утечка желчи из общего протока, не разобщенного с остальными отделами билиарного дерева
о Тип Е: полное пересечение желчного протока

д) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Практически у всех пациентов с травматическими повреждениями желчных протоков имеются другие серьезные травмы:
- У многих пациентов со стриктурами желчных протоков или утечкой желчи после тупой травмы живота возможно отсроченное возникновение симптоматики, либо симптомы могут быть обусловлены сочетанными повреждениями
- Симптомы могут возникать спустя несколько дней или недель после травмы
- Проявления могут быть обусловлены обструктивной желтухой, персистирующим повышением или нарастанием уровня билирубина, а также желчным перитонитом
о Послеоперационные повреждения желчных протоков могут рано проявлять себя обструктивной желтухой или признаками утечки желчи:
- У пациентов со стриктурами желчных протоков симптоматика чаще всего обусловлена холангитом и возникает спустя месяцы и годы после операции
- Осложнения обнаруживаются у 10-25% пациентов с повреждениями билиарной системы на первой неделе после холецистэктомии:
Приблизительно у 70% пациентов в течение 1-6 месяцев
о Гемобилия: кровопотеря, желчная колика, желтуха

2. Демография
• Возраст:
о Ятрогенные и травматические повреждения чаще всего встречаются у взрослых
• Пол:
о У мужчин чаще встречаются травматические повреждения
о У женщин преобладают ятрогенные повреждения, т. к. им чаще выполняется холецистэктомия
• Эпидемиология:
о Повреждения билиарного дерева, обусловленные травматическим воздействием, встречаются редко, и составляют только 0,1 % всех обращений по поводу травмы
о Ятрогенные повреждения являются более распространенными: в США насчитывается около двух с половиной тысяч случаев повреждений желчных протоков после холецистэктомии:
- С внедрением лапароскопической холецистэктомии количество ятрогенных повреждений за последнее десятилетие увеличивается:
Повреждения билиарного дерева при лапароскопической холецистэктомии происходят в два раза чаще, чем при открытой

3. Лечение травмы желчевыводящих путей (билиарной системы):
• Травматические повреждения желчного пузыря: холецистэктомия
• Повреждения, обнаруживаемые во время операции (холецистэктомии), должны устраняться сразу же
• Повреждения небольших желчных протоков, в т. ч. большинство повреждений внутрипеченочных протоков обычно требуют консервативного лечения (ЭРХПГ и стентирование или катетерное дренирование желчных протоков) с целью отведения желчи от места повреждения и создания ресурса времени, необходимого для заживления
• Более тяжелые повреждения требуют хирургического вмешательства (чаще всего выполняется гепатикоеюностомия по Ру) после ЭРХПГ или чрескожной чреспеченочной холангиографии, осуществляемых с целью оценки повреждения и планирования операции
• Гемобилия: консервативное лечение при минимальном кровотечении; при тяжелой гемобилии может возникнуть необходимость в эмболизации или операции

е) Диагностическая памятка. Следует учесть:
• Появление у пациента жалоб на дискомфорт спустя несколько дней после операции должно расцениваться как крайне подозрительный признак
• При наличии повреждений крупных желчных протоков необходима оценка сочетанных повреждений печеночной артерии

ж) Список использованной литературы:
1. Melamud К et al: Biliary imaging: multimodality approach to imaging of biliary injuries and their complications. Radiographics. 34(3):613-23, 2014

- Также рекомендуем "Лучевая диагностика холангита от химиотерапии"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 6.3.2020

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Ваши вопросы и отзывы: