а) Определение:
• Полиповидное (или на широком основании) объемное образование в слизистой оболочке желчного пузыря, выбухающее в его просвет
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Фиксированное гиперэхогенное образование, выбухающее из слизистой оболочки желчного пузыря в его просвет, не дающее задней акустической тени
• Локализация:
о Просвет желчного пузыря
• Морфология:
о Образование располагается на ножке или на широком основании
2. Рекомендации по визуализации:
• Лучший диагностический метод:
о УЗИ, эндоскопическая ультрасонография
3. КТ признаки полипа желчного пузыря:
• На КТ визуализация полипов затруднена из-за низкого пространственного разрешения:
о При компьютерной томографии размер полипа недооценивается по сравнению с УЗИ
• Полипы лучше визуализируются на КТ с контрастным усилением, т. к. имеют кровоснабжение:
о Характеризуются вариабельным накоплением контраста
о Не существует достоверных доказательств того, что картина контрастного усиления полипа позволяет сделать вывод о его злокачественности
• Вероятные признаки злокачественности: большие размеры полипа и нечеткость его контуров
• КТ применима для местного стадирования (метастатическое поражение лимфоузлов, инвазия печени, метастазы) при наличии крупных полипов с высоким риском злокачественности
(Слева) На сонограмме у мужчины 43 лет визуализируются два мелких полипа в желчном пузыре. Оценка подвижности при исследовании в реальном времени помогает отличить полипы от небольших камней, не дающих акустической тени, и сладжа.
(Справа) На аксиальной Т2 ВИ FS МР томограмме у этого же пациента визуализируются два полипа, которые были обнаружены случайно два года назад и оставались стабильными в течение этого времени. Несмотря на то, что мелкие полипы редко являются злокачественными, при их обнаружении обычно назначается УЗИ в динамике. Продолжительность наблюдения и интервал между сонографическими исследованиями четко не определены.
4. УЗИ признаки полипа желчного пузыря:
• Чувствительность УЗИ в обнаружении полипов низкая и составляет только около 50%, метод позволяет идентифицировать только половину полипов, обнаруживаемых при патоморфологическом исследовании
• Уровень ложноположительных результатов достигает 30%, а прогностическое значение положительного результата составляет только 10% по сравнению с гистологическим исследованием:
о Низкая точность в обнаружении полипов меньше 5 мм
о Возможно, вследствие того, что за полипы могут ошибочно приниматься конкременты, складки желчного пузыря, сладж, холестериновые полипы
о Примерно 10% полипов не выявляются при контрольном УЗИ:
- В случае если при предыдущем исследовании изменения были интерпретированы неверно, или произошел отрыв полипа, или имело место обратное развитие воспалительного полипа
• Фиксированный эхогенный «вырост» (узел) слизистой оболочки на широком основании или с закругленным краем:
о Акустическая тень, в отличие от камней, не определяется
о Очаги высокой эхогенности или артефакты в виде «хвоста кометы» в образовании позволяют предположить холестериновый полип
о В больших полипах может наблюдаться кровоток при цветовой допплерографии
о Достоверные сонографические признаки, позволяющие дифференцировать доброкачественные и злокачественные полипы, отсутствуют:
- Остается неоднозначной связь между полипами на широком основании и злокачественной опухолью
- Множественные узлы, скорее всего, являются доброкачественными и обычно представляют собой холестериновые полипы: неопластические полипы чаще всего единичные
• Эндоскопическая ультрасонография обладает большей точностью в дифференциальной диагностике доброкачественных (97%) и злокачественных (76%) полипов:
о Позволяет лучше оценить инвазию опухоли в слизистую оболочку
5. Радионуклидная диагностика:
• ПЭТ/КТ:
о Рак желчного пузыря интенсивно накапливает ФДГ по сравнению с печенью
о Некоторые исследования подтверждают роль ПЭТ в стратификации риска злокачественности полипов размерами 10-20 мм
(Слева) На сонограмме у женщины 55 лет в области дна желчного пузыря визуализируется полип размером 1,8 см. Потеря отражающей способности прилежащих отделов стенки желчного пузыря позволяет заподозрить неопластическую природу полипа. Эти изменения, а также размер полипа послужили поводом для выполнения элективной холецистэктомии, при которой подтвердился солитарный полип большого размера.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением у этой же пациентки в дне желчного пузыря визуализируется объемное образование, накапливающее контраст. Отсутствие признаков трансмуральной инвазии позволяет выполнить лапараскопическую (а не открытую) холецистэктомию.
1. Опухолевидный сладж:
• Ограниченное полиповидное или опухолевидное скопление холестерина или кристаллов кальция билирубината
• Сладж не дает акустической тени, кровоток при цветовой допплерографии отсутствует
• Смещается со сменой положения пациента при исследовании
2. Желчные конкременты:
• Дают заднюю акустическую тень
• Обусловливают появление «мерцающего» артефакта при цветовой допплерографии
• Свободно перемещаются в желчном пузыре (если не внедрены)
3. Полиповидный рак желчного пузыря:
• Имеет больший размер по сравнению с аденомой, часто >15 мм
• В случае инвазии стенки может приводить к снижению ее отражающей способности на ограниченном участке
• Цветовая допплерография позволяет обнаружить признаки наличия кровотока в образовании
• Вызывает лимфаденопатию ворот печени и/или прямую инвазию печени
• Часто обнаруживается совместно с желчными камнями
4. Метастазы в желчном пузыре:
• Чаще всего-метастазы меланомы
• Полиповидное образование желчного пузыря в сочетании с метастазами в других органах
5. Аденомиоматоз:
• Утолщение стенки, напоминающее узел или опухоль, и обычно обусловливает появление артефактов типа «хвоста кометы»
(Слева) На сонограмме у женщины 55 лет с жалобами на боль в правом подреберье визуализируется полиповидное образование с широким основанием, размером 2 см. Наличие симптоматики, размер и конфигурация полипа послужили поводом для лапароскопической холецистэктомии.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением у этой же пациентки определяется утолщение стенки желчного пузыря на ограниченном участке при отсутствии явного трансмурального поражения. При патоморфологическом исследовании подтвердилась инвазивная аденокарцинома желчного пузыря. Случайно выявленная на ранних стадиях аденокарцинома часто выглядит как полип на широком основании при лучевых методах исследования.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Неизвестна
• Генетические нарушения:
о Имеется связь между аденомами желчного пузыря и семейным аденоматозным полипозом, синдромом Пейтца-Егерса
2. Стадирование, градации и классификация полипа желчного пузыря:
• Неопластические полипы:
о Аденома:
- Доброкачественное новообразование
- Составляет 0,5-4% всех полипов
- Часто сочетается с желчными конкрементами
- Процесс развития рака из аденомы не ясен; последовательность «аденома-карцинома», имеющая место при раке толстой кишки, при раке желчного пузыря не прослеживается:
Неизвестно, возникает ли рак желчного пузыря из аденомы или нет
о Аденокарцинома:
- 15-25% всех аденокарцином желчного пузыря выглядят как полиповидные образования
- Солитарное новообразование обычно размером > 1 см (согласно данным одного исследования 88% аденокарцином имели размер > 1 см)
- Может иметь широкое основание или инвазировать слизистую оболочку
о Редкие доброкачественные опухоли: лейомиома, липома, нейрофиброма, карциноид
о Редкие злокачественные опухоли: плоскоклеточный рак, муцинозная цистаденокарцинома
• Неопухолевые полипы:
о Обнаруживаются в большинстве (> 95%) случаев
о Холестериновые полипы:
- В трети случаев при холестерозе желчного пузыря выглядят как полиповидные образования, в остальных случаях - как диффузное узловое утолщение стенки
- Составляют 60% всех полипов
- Инфильтрация слизистой оболочки и собственной пластинки слизистой оболочки с накоплением «пенистых» макрофагов, нагруженных липидами
- Множественные, размером <10 мм
о Аденомиоматоз:
- Очаговый аденомиоматоз может имитировать полип
- Составляет 25% всех полипов
- Обычно наблюдается в области дна, размер 10-20 мм
- Распространенная пролиферация эпителия с инвагинацией в мышечный слой
о Воспалительные полипы:
- Составляют 10% всех полипов
- Возникают вследствие разрастания грануляций и фиброзной ткани на фоне хронического воспалительного процесса
- Могут располагаться на широком основании или на ножке, обычно имеют размер <10 мм
о Хористома (редкое состояние): гетеротопия тканей желудка, поджелудочной железы, печени
3. Микроскопия:
• Аденомы могут быть тубулярными, папиллярными, тубулярно-папиллярными:
о Чаще всего встречаются тубулярные аденомы:
- Образованы пилорическими железами или железами интестинального типа, покрыты холангиоцитами
• Холестериновые полипы образованы слоями макрофагов, нагруженных липидами, покрыты неизмененной слизистой оболочкой желчного пузыря
г) Клинические особенности:
1. Проявления полипа желчного пузыря:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о В большинстве случаев полипы не обусловливают появление симптоматики
• Другие признаки/симптомы:
о Обсуждается вопрос о связи полипов желчного пузыря с хронической диспепсией
о Холестериновые полипы могут отделяться от стенки и вести себя подобно камням:
- Могут приводить к возникновению желчной колики, развитию обструкции, панкреатита
о Лабораторные данные: раковый эмбриональный антиген и СА 19-9 не имеют значения в дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных полипов
2. Демография:
• Эпидемиология:
о Распространенность различается в зависимости от половых и возрастных особенностей обследуемых групп населения:
- 1,5-5% при УЗИ органов брюшной полости
- 0,005-13,8% при исследовании желчного пузыря после холецистэктомии
о Отсутствует достоверная взаимосвязь с возрастом, полом или наличием ожирения
о В одном из исследований была обнаружена обратная зависимость между конкрементами и полипами желчного пузыря
- Полипы сложнее визуализировать при наличии конкрементов
3. Течение и прогноз:
• Развитие полипов и варианты ведения пациентов являются предметами споров, однозначного результата на данный момент не получено
• При крупном проспективном исследовании случайно обнаруженных полипов размером меньше 10 мм не было обнаружено изменений размеров в течение двух и пяти лет
• В ретроспективном исследовании только в 1% случаев из 346 случайно выявленных полипов было выявлено увеличение размеров: ни один из полипов <6 мм не был неопластическим
• Факторы риска злокачественности:
о К предполагаемым факторам риска злокачественного новообразования относятся: возраст старше 60 лет, наличие желчных конкрементов, сочетанный первичный склерозирующий холангит (ПСХ):
- Другие подозрительные изменения: неравномерное утолщение стенки желчного пузыря, полипы на широком основании
о Размер полипа является наиболее приемлемым показателем злокачественности:
- Все полипы размером > 20 мм являются злокачественными (инвазивный рак или дисплазия высокой степени)
- 43-77% полипов размером 10-20 мм - злокачественные
- 94% доброкачественных полипов <10 мм, размер 88% злокачественных полипов превышал 10 мм
- Пороговое значение размера, позволяющее разграничить доброкачественные и злокачественные полипы, согласно старым исследованиям, составляет 10 мм; тем не менее, на основании некоторых других исследований выдвигаются предложения уменьшить пороговое значение до 6 мм, чтобы добиться стопроцентной чувствительности, пусть даже ценой снижения специфичности
о Обнадеживающие признаки: стабильность во времени, множественность полипов, наличие ножки
4. Лечение полипа желчного пузыря:
• Не существует однозначного мнения касательно тактики ведения пациентов с полипами желчного пузыря:
о Различные сообщества специалистов дают разные рекомендации
• Современные рекомендации:
о Вне зависимости от размера полипа при наличии симптоматики или при сочетании с конкрементами в желчном пузыре или с первичным склерозирующим холециститом рекомендуется холецистэктомия
о Полипы размером >18-20 мм: КТ, ПЭТ и/или эндоскопическая ультрасонография для предоперационного стадирования, затем открытая холецистэктомия и, возможно, резекция отделов печени, прилежащих к желчному пузырю
о Полипы размером 10-20 мм: холецистэктомия
о Полипы размером 6-9 мм: контрольное исследование через 3, 6 и 12 месяцев (частота контрольных исследований вариабельна)
о Полипы размером <5 мм: динамическое наблюдение (рекомендация не является однозначной; поскольку вероятность злокачественности крайне мала, существует мнение, что необходимость в наблюдении отсутствует)
д) Диагностическая памятка. Следует учесть:
• Размер - наиболее важный параметр, позволяющий предположить злокачественную опухоль
• Несмотря на то, что риск злокачественности малых полипов (меньше 6 мм) ничтожно мал, некоторые руководства до сих пор рекомендуют УЗИ для оценки их изменений со временем
е) Список использованной литературы:
1. Wiles R et al: Growth rate and malignant potential of small gallbladder polyps - Systematic review of evidence. Surgeon. 12(4):221-226, 2014
Видео урок УЗИ полипов желчного пузыря и их дифференциация
