а) Терминология:
• Ограниченное скопление желчи в результате ее утечки в брюшной полости
б) Визуализация биломы:
• КТ: скопление жидкости с плотностью воды внутри печени или возле нее, оказывающее объемное воздействие:
о Жидкость обычно выглядит «простой», редко может содержать включения дебриса, компоненты крови и т. д.
о Отсутствует различимая капсула, периферическое контрастное усиление
• МРТ: хорошо отграниченное скопление жидкости с гиперинтенсивным сигналом на Т2 ВИ и гипоинтенсивным сигналом на Т1 ВИ:
о Использование гепатобилиарного контраста, экскретируемого в билиарное дерево (например Eovist), помогает идентифицировать место утечки (в гепатобилиарной фазе)
о Стандартная МРХПГ не позволяет точно установить место утечки желчи или отличить билому от скоплений жидкости иного характера
• Гепатобилиарная сцинтиграфия: накопление радиофармпрепарата на ограниченном участке вне билиарного дерева и кишечника
• ЭРХПГ: позволяет определить локализацию утечки + появляется возможность выполнения интервенционного вмешательства
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у пациента, которому недавно была выполнена частичная гепатэктомия, визуализируется билома в области оперативного вмешательства.
(Справа) На рентгенограмме в прямой проекции (ЭРХПГ) у этого же пациента определяется активная экстравазация контраста в билому из желчных протоков правой доли печени. В отличие от других методов лучевой диагностики, ЭРХПГ позволяет достоверно идентифицировать активную утечку желчи и под -твердить, что ограниченное скопление жидкости представляет собой билому.
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у пациента с жалобами на повышение температуры тела и боль в животе, которому двадцать один день назад лапароскопически была выполнена клиновидная резекция заднего сегмента печени по поводу небольшой гиалинизированной гемангиомы, в центре правой доли печени визуализируется билома, окруженная инфарктной тканью печени, лишенной кровоснабжения.
(Справа) На рентгенограмме (ЭРХПГ) у пациента определяется утечка желчи (и контраста) в билому; визуализируется также дренаж, находящийся в правильном положении. После чрескожного дренирования и установки билиарного стента произошло полное разрешение биломы.
в) Патология:
• Чаще всего утечка желчи является результатом ятрогенного повреждения билиарного тракта в результате:
о Холецистэктомии, особенно лапароскопической, радиочастотной абляции очаговых поражений печени, чрескожной биопсии печени, трансплантации печени
• Утечка желчи в результате тупой или проникающей травмы живота происходит относительно нечасто
г) Клинические особенности:
• В большинстве случаев (больше 90%) с целью уменьшения давления в билиарной системе и контроля утечки желчи эффективны ЭРХПГ и сфинктеротомия в сочетании с установкой пластикового стента
• Чрескожное дренирование скоплений жидкости (часто под контролем лучевых методов) показано в случае, если билома имеет большие размеры, содержит инфицированную жидкость или увеличивается со временем
• Если возникновение биломы связано с пересечением внепеченочного протока, может возникнуть необходимость в гепатикоеюностомии
