ЭРХПГ, КТ, МРТ, УЗИ признаки холангита от химиотерапии
а) Терминология:
1. Синонимы:
• Склерозирующий холангит, индуцированный химиотерапией; билиарный склероз
2. Определение:
• Ятрогенный холангит, обусловленный интраартериальной химиотерапией по поводу злокачественных опухолей печени или метастазов:
о Является осложнением внутрипеченочной интраартериальной химиотерапии, осуществляемой при помощи инфузионной помпы, или трансартериальной химиоэмболизации
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Локализация:
о Распределение стриктур в билиарном дереве отражает артериальное кровоснабжение желчных протоков:
- Проксимальные отделы внепеченочного протока, центральные внутрипеченочные протоки и область слияния правого и левого печеночного протоков кровоснабжаются ветвями печеночной артерии, вследствие чего поражаются чаще всего (приблизительно в 50% случаев)
- Дистальные отделы внепеченочного протока кровоснабжаются ветвями желудочно-двенадцатиперстной артерии и, вследствие этого, обычно не поражаются
- Нарушение кровотока редко вызывает формирование стриктур периферических внутрипеченочных протоков
- Возможно поражение желчного пузыря и пузырного протока
о Морфология:
- Изменения идентичны таковым при первичном склерозирующем холангите (стеноз или полная обструкция вовлеченных протоков):
Возможно также расширение вышележащих внутрипеченочных протоков, однако сочетанный перидуктальный фиброз может становиться препятствием для их расширения
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением визуализируются метастазы в печени имеющие низкую плотность, скорее всего, обусловленную некрозом. Отмечается расширение протоков в результате стриктуры в области бифуркации и общего печеночного протока — изменения, обусловленные химиотерапией.
(Справа) На рентгенограмме (чреспеченочная холангиография) у этого же пациента определяется выраженное расширение внутрипеченочных протоков с внезапным «обрывом» просвета в области слияния правого и левого печеночного протоков вследствие стеноза высокой степени выраженности. Этому пациенту осуществлялось введение флоксуридина через артериальный катетер.
2. Рентгенография:
• ЭРХПГ:
о Патологические изменения могут варьировать от минимальной деформации стенок протока до выраженного их утолщения с облитерацией просвета протока на этом уровне
3. КТ признаки холангита от химиотерапии:
• КТ или МРТ являются основными методами, позволяющими отличить холангит от сдавливания протока извне лимфатическими узлами или опухолью
• Легкое расширение внутрипеченочных желчных протоков
• Возможно утолщение стенок пораженных желчных протоков и их контрастное усиление, перидуктальный отек, повышение плотности жировой ткани в гепатодуоденальной связке
• Образование биломы, возможно, также абсцесса в результате лекарственно-индуцированного некроза периферических протоков
4. МРТ признаки холангита от химиотерапии:
• МРХПГ:
о Сегментарные стриктуры различной протяженности, аналогичные таковым при первичном склерозирующем холангите
(Слева) На КТ с контрастным усилением у пациента с метастазами карциноида в печени (восемь курсов трансартериальной химиоэмболизации), определяются иррегулярные участки низкой плотности, окружающие желчные протоки, включения газа в просвете протоков, варикозно расширенные пищеводные и желудочные вены, асцит в сочетании с атрофией заднего сегмента печени - признаки холангита, обусловленного химиотерапией, и билиарного цирроза.
(Справа) При ЭРХПГ у этого же пациента определяется стриктура проксимальных отделов общего протока; внутрипеченочные протоки неравномерно расширены с наличием стриктур. Выполнена трансплантация печени; при исследовании эксплантата выявлены признаки холангита, билиарного цирроза, а также биломы.
в) Дифференциальная диагностика холангита от химиотерапии:
1. Первичный склерозирующий холангит (ПСХ):
• Мультифокальный стеноз внутри- и внепеченочных желчных протоков в виде «бус», уменьшение выраженности ветвления билиарного дерева, неравномерное утолщение стенки с наличием чередующихся расширенных и не измененных сегментов
• На завершающей стадии характеризуется сочетанием массивной гипертрофии хвостатой доли и выраженной атрофии периферических отделов печени
2. Аутоиммунный холангит:
• Лучевые признаки практически идентичны таковым при первичном склерозирующем холангите
3. Сдавливание протоков извне объемными образованиями печени или увеличенными лимфоузлами:
• Возможно сдавливание как вне-, так и внутрипеченочных протоков
4. Химическое или лекарственно-индуцированное повреждение печени:
• Гепатит и/или холестаз
• Изменения, обусловленные холестазом, могут приводить к повреждению внепеченочных протоков, схожему с таковым при первичном склерозирующем холангите
• При хроническом течении заболевания могут обнаруживаться признаки синдрома «стирания желчных протоков»: фиброз и спадение внутрипеченочных протоков
г) Патология. Общая характеристика:
• Этиология:
о Токсическое воздействие лекарственных веществ на желчные протоки или фиброз/окклюзия перибилиарного сосудистого сплетения с развитием ишемической холангиопатии в последующем
о Токсические эффекты обусловлены флуоропиримидинами (флоксуридином и 5-фторурацилом):
- Редко-другими препаратами (например, митомицином-С)
о Факторы риска:
- Наличие билиарных стриктур, ранее выполненные операции на печени и желчных протоках, окклюзия воротной вены
- Неселективная катетерная химиоэмболизация
- Малый диаметр эмболизирующих агентов или массивная инфузия препаратов для химиотерапии
д) Клинические особенности:
1. Проявления холангита от химиотерапии:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Перемежающаяся или прогрессирующая желтуха и холестаз
о Холангит (желтуха, боль, лихорадка)
о Повышение уровня билирубина, щелочной фосфатазы
2. Демография:
• Эпидемиология:
о Сообщается об обнаружении патологических изменений при холангиографии у 7-30% пациентов, подвергнутых интраартериальной химиотерапии
3. Течение и прогноз:
• Осложнения: острая печеночная недостаточность, ишемический холецистит, билиарный цирроз (редко)
4. Лечение:
• Уменьшение дозы препарата или отмена интраартериальной химиотерапии:
о Не определена роль интраартериального введения стероидов
• Декомпрессия билиарной системы путем эндоскопической баллонной дилатации стриктур, возможно, также стентирования
• В редких случаях может быть показана резекция пораженного сегмента желчного протока или трансплантация печени
е) Список использованной литературы:
1. Nguyen KD et al: Atypical causes of cholestasis. World J Gastroenterol. 20(28):9418-26, 2014
