Магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ) пригодна как диагностическое исследование панкреатобилиарного дерева по всем показаниям, которые раньше требовали применения инвазивных диагностических методов - эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ) или чрескожной чреспеченочной холангиографии (ЧЧХГ).
Показаниями к визуализации желчных путей являются:
- выявление камней в желчных протоках;
- визуализация и локализация стриктур и стенозов внутрипеченочных и внепеченочных желчных протоков;
- визуализация анатомических вариантов при предоперационной диагностике;
- динамическое наблюдение после трансплантации печени или хирургически наложенного желчно-кишечного анастомоза.
МРХПГ может быть полезной также при планировании эндоскопических интервенционных процедур на желчных путях, так как с ее помощью можно определить расширение сегментарных ветвей.
В настоящее время относительно низкое разрешение МРХПГ не позволяет ей стать альтернативой инвазивным процедурам в двух случаях:
- при выявлении неравномерности внутрипеченочных желчных протоков на ранней стадии хронических воспалительных заболеваний желчных путей;
- при распознавании мелких камней в предсосочковой части желчного протока*.
P.S. * Данное утверждение справедливо при оценке результатов исследования на аппаратах, выпущенных до 2005 г.
Возможности оценки области БДС при МРХПГ ограничены по сравнению с ЭРХПГ, посредством которой осуществляется функциональная оценка сосочка.
а) Показания к МРХПГ у детей. В последние годы широко изучались возможности МРХПГ при заболеваниях печени и желчных путей у детей. Хотя распространенность таких заболеваний в детском возрасте значительно ниже, чем у взрослых, установлены следующие показания:
- исключение атрезии желчных путей у новорожденных с нарастающей желтухой;
- диагностика врожденных кист общего желчного протока и послеоперационное динамическое наблюдение таких пациентов;
- первичный диагноз и динамическое наблюдение при подозрении на первичный склерозирующий холангит (на ранней стадии чувствительность МРХПГ ограничена);
- динамическое наблюдение после трансплантации печени.
б) Подготовка пациентов. Исследование проводится натощак, чтобы уменьшить наложение скоплений жидкости и артефакты, обусловленные перистальтикой желудка и кишечника.
Проекционное наложение жидкого содержимого двенадцатиперстной кишки и желудка можно устранить применением контрастных средств с отрицательной контрастностью (т.е. укорачивающие Т2; см. отдельную статью на сайте о контрастных средствах для МРТ - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше).
Исключение составляют пациенты с желчно-кишечными анастомозами, у которых анастомозированная петля тощей кишки может быть помечена при МРТ с помощью приема воды per os. Непосредственно перед исследованием нужно ввести внутривенно антиперисталътическое средство, чтобы предотвратить артефакты от движения и релаксировать гладкую мускулатуру желчного пузыря и области БДС (табл. 14).
Относительными противопоказаниями к МРТ являются асцит и постоянные желчные дренажи.
в) Импульсные последовательности. МРХПГ основана на избирательной визуализации медленно текущих жидкостей посредством ИП с сильной Т2-взвешснностыо. При их длинном ТЕ (>500 мс) неподвижные жидкости имеют Т2-контраст, в 16 раз превышающий сигнал от жира.
Это создает очень высокую интенсивность сигнала от жидкостей относительно фоновых тканей. Применение этого принципа при исследовании верхней половины живота позволяет избирательно визуализировать желчь и панкреатический секрет относительно фона - печени и паренхимы поджелудочной железы.
Сигнал от прилежащих заполненных жидкостью структур (позвоночный канал, почечные лоханки, желудок, двенадцатиперстная кишка) может быть подавлен при помощи специальных методов насыщения или введения per os контрастных средств с отрицательным контрастом.
Принятый в настоящее время протокол МРХПГ состоит из быстрых ИП SE, которые обеспечивают изображение желчных путей и панкреатического протока с высоким разрешением (Helmberger et al., 2001). Доступны два метода сбора данных (табл. 15):
- проекционный метод - синонимы: RARE (быстрый сбор данных с усилением релаксации), МРХПГ толстым слэбом, RARE с одним выстрелом;
- многослойный метод - синонимы: МРХПГ с тонкими слоями, многослойный сбор данных.
При этих методах могут использоваться двухмерные и трехмерные ИП FSE с выполнением следующих принципов:
- создание цепочки мульти-эхо;
- использование методики полусканирования - ИП HASTE (турбо-SE с одним выстрелом и полусканированием).
Современная МРХПГ основана на проекционных и многослойных изображениях.
г) Проекционный метод:
1. ИП RARE. При проекционной МРХПГ используется ИП RARE, разработанная Hennig и соавт. (1986) и примененная для МРХПГ Laubenberger и соавт. (1995). Эта ИП имеет следующие характеристики:
- очень длинное время эха: 800-1100 мс;
- очень большая длина цепочки эхо: до 256;
- очень короткое время сбора данных: 3-4 с.
RARE выполняется на задержке дыхания со сбором данных от одного слэба тканей толщиной 30-70 мм за несколько секунд после единственного возбуждения. При этом визуализируется все желчное дерево и панкреатический проток как проекция на плоскость (рис. 1).
Рисунок 1. Проекционное изображение панкреатобилиарной системы протоков. Внутрипеченочные протоки визуализированы до уровня сегментарных и субсегментарных ветвей. В хвосте поджелудочной железы отмечается мелкая псевдокиста. В остальном панкреатический проток нормальный, с S-образным ходом
ИП RARE имеет следующие преимущества:
- визуализация всего дерева желчных протоков и панкреатического протока,
- короткое время сбора данных без необходимости постобработки, что обеспечивает визуализацию даже у пациентов с тяжелым общим состоянием. Могут отображаться с высоким разрешением в плоскости XY мелкие структуры, такие как внутрипече-ночные желчные протоки. Качество изображения зависит от выбранной толщины слэба, или коллимации.
Если коллимация слишком широкая, может быть потерян контраст изображения; если она слишком узкая, может уменьшаться соотношение С/Ш. Лучшим компромиссом является толщина слэба в диапазоне 30-70 мм.
Недостатки RARE являются результатом плохого разрешения по оси Z:
- значительная толщина слэба обусловливает суперпозицию близлежащих структур на изображаемый объем;
- фоновые сигналы от асцита или скоплений жидкости в верхней половине брюшной полости, сопровождающих острый или хронический панкреатит, могут в некоторых случаях серьезно ухудшать качество изображения;
- RARE не позволяет надежно обнаруживать частично окклюзирующие структуры внутри протоков, такие как мелкие камни или детрит, которые скрыты за прилежащей гиперинтенсивной жидкостью.
Модификация ИП RARE с полусканированием представляет собой ИП HASTE (ее называют также half-Fourier RARE). Использование этого метода позволяет дополнительно сократить время сбора данных с 4 с примерно до 2,5 с.
Проекционный сбор данных осуществляется под различными углами в кософронтальных плоскостях. Сначала задаются область интереса и положение изображаемого объема при помощи исходных изображений в аксиальной и фронтальной плоскостях, которые обычно получают при помощи поисковой Т2в-ИП (ТЕ = 100-200 мс). Затем осуществляется сбор данных для толстых слэбов под различными углами в направлении по часовой стрелке (например от -20° до +20°) (рис. 2).
Рисунок 2. Локализирующее изображение для планирования проекций системы протоков. Чтобы задать положение кософронтальных слэбов через область интереса, используют Т2в-аксиальные срезы
д) Многослойный метод. Множественные изображения тонких слоев могут представить проекции отдельных сегментов протоков без проекционной суперпозиции, облегчая распознавание потери сигнала внутри их просветов (камни, сгустки крови) и оценку стриктур (Bret, Reinhold, 1997). Поэтому изображения тонких слоев неоценимы как дополнение к описанным выше проекционным изображениям толстых слэбов.
Многослойные изображения получают, как правило, в аксиальной и фронтальной плоскостях.
Многослойные изображения по сравнению с проекционной техникой имеют следующие недостатки:
- более длинное время сбора данных посредством ИП, запускаемых с дыхательного сигнала, или более продолжительная задержка дыхания;
- возможные ошибки пространственного кодирования вследствие легких изменений положения, в котором происходит задержка дыхания.
1. Двухмерная последовательность быстрое спиновое эхо (FSE). Наиболее широко используется в настоящее время для многослойного сбора данных вариант ИП FSE, получивший название HASTE. Все данные, необходимые, например, для визуализации 20 слоев толщиной 5 мм каждый, могут быть собраны за 2 задержки дыхания продолжительностью приблизительно по 15 с.
Этот тип ИП может запускаться с дыхательного сигнала, хотя обычно это не делается. Массив многослойных данных может быть подвергнут постобработке, чтобы создать MIP-реконструкции (см. ниже), но это часто ведет к эффектам перекрытия и двойным контурам, если положения структур при разных этапах сбора данных не абсолютно идентичны из-за дыхания.
2. Трехмерная последовательность быстрое спиновое эхо (FSE). Трехмерный сбор данных доставляет полный массив 3D-данных с изотропными векселями, значительно улучшая разрешение по оси z по сравнению с 2D-сбором данных. Так как время сканирования при этом больше, чем при двухмерном сборе данных, 3D-ИП всегда запускается с дыхательного сигнала.
Например, при изображаемом объеме длиной 90 мм во фронтальной плоскости общее время сбора данных составляет 3-4 мин в зависимости от ритма дыхания. При этом создается 90 отдельных изображений с толщиной слоя каждого из них 0,6-1,2 мм. Отдельные исходные изображения ИП 3D-TSE могут быть использованы для создания трехмерных MIP-реконструкций лучшего качества, чем подобные реконструкции от двухмерных ИП, благодаря более высокому разрешению по оси z.
Обзор режимов, рекомендуемых по разным клиническим показаниям, приведен в таблице 16.
В настоящее время изучается, может ли применение парамагнитных контрастных средств на основе гадолиния или на основе марганца (примовист, тесласкан, мультиханс) обеспечить более высокое разрешение при использовании Т1в-ИП и проведение функциональных исследований.
е) Нормальная анатомия и анатомические варианты:
1. Нормальная анатомия. Ветви внутрипеченочных желчных протоков соответствуют сегментарной анатомии печени (рис. 3). Внепеченочная система протоков состоит из общего печеночного протока и общего желчного протока (часто их обозначают просто как «желчный проток»*) вместе с пузырным протоком и желчным пузырем.
P.S. * Это обобщающее обозначение нельзя признать удачным, так как оно может использоваться для любого желчного протока. Далее в тексте мы пользуемся термином магистральный желчный проток для совокупного обозначения общего печеночного и общего желчного протоков, граница между которыми нередко не различима при МРХПГ.
Рисунок 3. а, b Желчное дерево:
а Сегментарное распределение внутрипеченочных желчных протоков.
I Печеночный проток хвостатой доли.
II Верхний латеральный печеночный проток.
III Нижний латеральный печеночный проток.
IVa Верхний медиальный печеночный проток.
IVb Нижний медиальный печеночный проток.
V Нижний передний печеночный проток.
VI Нижний задний печеночный проток.
VII Верхний задний печеночный проток.
VIII Верхний передний печеночный проток.
b Состояние после холецистэктомии. Визуализация через 10 мин после внутривенного введения примовиста. Отчетливо визуализируются желчное дерево, паренхима печени и начальный отток контрастного средства в двенадцатиперстную кишку.
Максимальный диаметр желчного протока в норме 7 мм или - после холецистэктомии - до 9 мм. В норме калибр внутрипанкреатического сегмента желчного протока слегка уменьшается.
Характерные признаки при МРТ:
- При МРХПГ не определяются периферические внутрипеченочные желчные протоки в нормальной печени. Сегментарные и субсегментарные ветви печеночных протоков лучше всего визуализируются на проекционных изображениях.
- При МРХПГ отображаются все отделы внепеченочных желчных протоков. Использование парамагнитных гепатобилиарных контрастных средств в комбинации с быстрыми Т1в-ИП обеспечивает высокое разрешение и возможность функциональных исследований дерева желчных путей (рис. 3).
- У пациентов с очень мелким калибром магистрального желчного протока дистальный внутрипанкреатический сегмент общего желчного протока может не визуализироваться.
- Правый и левый печеночные протоки и их сегментарные ветви отображаются как на проекционных изображениях, так и на MIP-реконструк-циях.
- Внепеченочные протоки, а также правый и левый печеночные протоки могут быть визуализированы у детей, но внутрипеченочные протоки у них не визуализируются (рис. 4).
Рисунок 4. Нормальная картина при МРХПГ у ребенка 7 лет. Пациент поступил с подозрением на холестатический гепатит, МРХПГ выполнена для исключения внепеченочного холестаза. На проекционном изображении выявляются общий печеночный проток, общий желчный проток, пузырный проток и желчный пузырь. Внутрипеченочные ветви не визуализируются. Контрастное средство с отрицательным контрастом не применялось, на изображение желчных путей накладывается жидкость в двенадцатиперстной кишке.
2. Анатомические варианты. При наличии анатомических вариантов внепеченочной системы желчных протоков может увеличиваться частота осложнений после лапароскопической холецистэктомии, и поэтому такие варианты должны быть распознаны при предоперационном обследовании.
Наиболее частый значимый вариант анатомии протоков - аберрантное впадение правой задней сегментарной ветви, что может привести к непреднамеренной перевязке ее на операции, если опа впадает вблизи пузырного протока.
Другой клинически значимый анатомический вариант - высокое или низкое впадение пузырного протока, ближе к воротам печени или к БДС (рис. 5).
Рисунок 5. а, b Клинически значимые анатомические варианты желчного дерева.
а Правая задняя сегментарная ветвь впадает в магистральный желчный проток на уровне его средней трети, очень близко к пузырному протоку, что создает опасность перевязки этой ветви во время холецистэктомии.
b Анатомический вариант: очень низкое впадение пузырного протока в общий желчный проток (стрелка).
