а) Нормальная анатомия. Дистальная часть общего желчного протока соединяется с панкреатическим протоком выше БДС, образуя общий проток, который называется фатеровой ампулой. Это соединение может иметь Y-образную форму, если протоки образуют относительно длинный общий канал (70% случаев), или V-образную форму с коротким общим каналом (20%).
В 10% случаев оба протока впадают в двенадцатиперстную кишку по отдельности на небольшом расстоянии друг от друга в БДС, и этом случае форма U-образная. Оба протока впадают через отдельные сосочки только в 4% случаев, если нет pancreas divisum. Общий сегмент обоих протоков окружен сфинктером, состоящим из гладких мышц. Этот сфинктер, носящий название сфинктера Одди, регулирует отток панкреатического секрета из ампулы.
Исходное давление в сфинктере 15±5 мм рт.ст., и на него накладываются 4-5 волн сокращения в минуту, во время которых давление повышается до 150±16 мм рт. ст. (Classen et al., 2002).
Характерные признаки при МРТ:
- Сфинктерный сегмент общего желчного протока имеет различную форму при серийной МРХПГ с перемежающейся визуализацией интрапапиллярной части сегмента.
- Во время сокращения сфинктера мышца может выпячиваться в дистальную часть общего желчного протока, вызывая ретроградную инвагинацию протока и создавая симптом псевдокамня. Вогнутые очертания дистального конца общего желчного протока могут напоминать выпадение сигнала, обусловленное камнем (рис. 1).
Рисунок 1. а, b Преходящее сокращение сфинктера, вызвавшее выпячивание мышцы в дистальную часть общего желчного протока.
а Этот феномен может выглядеть при МРХПГ как препапиллярная потеря сигнала, симулирующая препапиллярный камень (стрелка).
b Через несколько минут сфинктер раскрылся и интрапапиллярные части общего желчного и панкреатического протоков хорошо визуализируются (стрелка).
- У пациентов после папиллотомии или с юкстапапиллярным дивертикулом двенадцатиперстной кишки форма папиллярной области часто неправильная, причудливая, а растяжение неравномерное. Это не обязательно указывает на значимые патологические изменения.
- Динамическая МРХПГ со стимулированием секретином может облегчить оценку папиллярной области. В дополнение к улучшенной визуализации интрапапиллярного и препапиллярного сегментов протока отток интрапанкреатического секрета в двенадцатиперстную кишку может улучшить изображение собственно папиллярной области.
При наличии значительного стеноза сосочка внутрисфинктерные части общего желчного протока и панкреатического протока визуализируются непостоянно. В таких случаях может значительно увеличиться диаметр протока вследствие стаза секрета.
б) Доброкачественный стеноз БДС. Дуоденит, рецидивирующее отхождение желчных камней, папиллотомия или эндоскопическое расширение БДС могут вызвать неспецифическую воспалительную реакцию в сосочке, которая ведет к рубцеванию и стенозу (рис. 2).
Рисунок 2. Доброкачественный папиллярный стеноз после повторного отхождения камней желчных протоков. При МРХПГ выявляются заметное общее расширение магистрального желчного протока и веретенообразная форма его препапиллярного сегмента с ровными очертаниями. Панкреатический проток выглядит нормальным. Водянка желчного пузыря с вызывающим обструкцию камнем между пузырным протоком и шейкой пузыря.
В выраженных случаях этот процесс склерозирования, обозначаемый также как стенозирующий папиллит, может привести к расширению общего желчного протока, хроническому обструктивному панкреатиту или вторичному склерозирующему холангиту.
Однако одни только расширение магистрального желчного протока или изменения формы сосочка не являются достаточным критерием дифференцирования фиксированного сужения сосочка от функционального стеноза. Сосочек может быть прямо визуализирован эндоскопически посредством ЭРХПГ. Эта процедура позволяет оценить проходимость области сосочка и отток контрастного средства, измерить давление в сфинктере и взять биопсию из подозрительных участков (Classen et al., 2002).
Поэтому ЭРХПГ явно превосходит МРХПГ при исследовании стенозов сосочка. Методом выбора при лечении фиксированной стриктуры сосочка или функционального стеноза является эндоскопическая папиллотомия.
Доброкачественные опухоли сосочка имеют распространенность 0,04-0,62%. Большинство их представлено аденомами, которые сопровождают системный полипоз и синдром Гарднера*.
Так как они рассматриваются как предраковые поражения, их нужно подвергать биопсии после папиллотомии и исследовать гистологически на предмет поиска злокачественных изменений.
в) Рак БДС. Периампулярный рак, представленный главным образом аденокарциномой, возникает чаще всего в:
- поджелудочной железе;
- дистальной части общего желчного протока;
- двенадцатиперстной кишке;
- собственно папилле.
Характерные признаки при МРТ:
- Магистральный желчный проток и панкреатический проток расширены и их препапиллярный конец имеет притупленную форму.
- Препапиллярный желчный проток теряет свою морфологическую изменчивость.
- В зависимости от размера опухоли может визуализироваться гиперинтенсивное образование на аксиальных Т2в-изображениях (рис. 3).
Рисунок 3. а, b Рак БДС, вызвавший обструкцию обоих протоков.
а Крутой обрыв дистальных концов и общего желчного и панкреатического протоков с закругленными очертаниями (стрелка).
b Т2в-изображение в аксиальной плоскости. Патологическое образование БДС, выступающее в просвет двенадцатиперстной кишки. Образование выглядит темным после приема контрастного средства с отрицательным контрастом (стрелки).
