а) Стриктуры желчных протоков, обусловленные хроническими воспалительными заболеваниями. Доброкачественные стриктуры дистального отдела общего желчного протока, обусловленные воспалительными заболеваниями, могут развиться на фоне хронического панкреатита.
Они могут быть вызваны давлением окружающей воспалительно измененной ткани железы или псевдокистами, локализующимися в ее головке.
Характерные признаки при МРТ:
- При МРХПГ обычно обнаруживается трубкообразное сужение протока с ровными контурами.
- Помимо этого, желчный проток может быть деформирован и смещен вследствие паренхиматозного фиброза (рис. 1).
Рисунок 1. Стеноз дистального отдела общего желчного протока веретенообразной формы, с ровными очертаниями (стрелка) при хроническом панкреатите. Внутрипанкреатическая треть общего желчного протока деформирована и смещена влево. Отмечается также стеноз панкреатического протока в области головки поджелудочной железы с расширением главного протока и боковых ветвей. Видны два мелких камня панкреатического протока непосредственно проксимальнее стеноза (головки стрелок).
1. Дифференциальный диагноз. Необходимо дифференцировать доброкачественные стриктуры протока от злокачественных, обусловленных опухолью головки поджелудочной железы. Для этого часто требуется обычная МРТ поджелудочной железы с контрастированием.
Следует отметить, что расширение внутрипеченочных желчных протоков может быть небольшим или даже отсутствовать у пациентов с сопутствующим алкогольным циррозом печени даже в случае значительного стеноза внепеченочных протоков. Супрастенотическое расширение - ненадежный показатель степени стеноза в подобных случаях.
Хронический холецистит может привести к стриктуре магистрального желчного протока, если воспаление распространяется на его прилежащие части. Такую стриктуру не всегда удается отличить от злокачественной, если основываться на одних только морфологических критериях. Поэтому для более надежного дифференцирования в таких случаях должна быть выполнена обычная МРТ желчного пузыря.
б) Послеоперационные стриктуры желчных протоков. Осложнения со стороны желчных путей часто (до 20% случаев) происходят после трансплантации печени.
1. Стриктура анастомоза. Рубцовая стриктура анастомоза занимает первое место в ряду послеоперационных осложнений.
Характерные признаки при МРТ:
- Стриктура анастомоза обычно выглядит при МРХПГ как сужение с ровными контурами на ограниченном протяжении.
- Одиночные срезы из серии многослойных изображений более всего пригодны для оценки степени стеноза, тогда как на MIP-реконструкциях имеется тенденция к преувеличенной оценке степени сужения (рис. 2).
Рисунок 2. а, b Рецидивирующий холестаз (стрелки) у женщины, подвергшейся трансплантации печени по поводу первичного билиарного цирроза. На всех МРХПГ-изображениях видны стриктуры анастомоза.
а На MIP-реконструкции, созданной по данным трехмерной FSE, степень стеноза выглядит преувеличенной.
b Одиночное изображение из той же самой ИП.
2. Ишемическая стриктура. Ишемическая стриктура представляет собой раннее осложнение трансплантации печени. Нативный желчный проток кровоснабжается из нескольких источников, включая желудочнодвенадцатиперстную артерию, ветви чревного ствола и верхней брыжеечной артерии.
В то же время после трансплантации проток кровоснабжается только из печеночной артерии, вследствие чего тромбоз или стеноз этой артерии может привести к ишемическому некрозу желчных протоков. Полный некроз внутрипеченочных протоков и проксимального отдела общего желчного протока проявляется множественной неравномерностью просветов и стриктурами.
В этом случае частой причиной обструкции желчных путей являются детрит внутри протоков и струп слизистой оболочки.
3. Послеоперационные стриктуры желчных путей. Эти повреждения стали более частыми с применением лапароскопической холецистэктомии. Анатомические варианты, такие как впадение правой задней сегментарной ветви поблизости от пузырного протока, могут привести к непреднамеренной перевязке этих протоков. МРХПГ позволяет надежно обнаружить перевязанные ветви протока благодаря заметному супрастенотическому расширению.
В эти ветви не может попасть введенное через эндоскоп контрастное средство, и поэтому они не визуализируются посредством ЭРХПГ (рис. 3). Если в желчном протоке наблюдаются после операции выпадения сигнала, дифференциальная диагностика должна включать артефакты восприимчивости от хирургических клипс, камни в протоках и послеоперационные стриктуры (см. рис. 4).
Рисунок 3. а, b Холестаз после лапароскопической холецистэктомии. Показатели холестаза у этого пациента не улучшились, несмотря на множественное эндоскопическое стентирование стриктуры, локализующейся ниже ворот печени (стрелки).
а МРХПГ показала, что причиной холестаза является обструкция правой задней сегментарной ветви (головка стрелки), которая, очевидно, была перевязана на операции.
b Сегментарная ветвь не визуализируется при ЭРХПГ.
Рисунок 4. а, b Стриктура желчных протоков после лапароскопической холецистэктомии. При МРХПГ обнаружены два участка выпадения сигнала в центральной части общего желчного протока. Дистальная стриктура выглядит при ЭРХПГ как окклюзия (головка стрелки). Проксимальный участок потери сигнала локализуется на уровне хирургической клипсы (стрелки). Отмечается выраженный внутрипеченочный холестаз.
а МРХПГ (толстый слэб).
b ЭРХПГ.
4. Желчно-кишечный анастомоз. После желчно-кишечных анастомозов имеется высокий процент отдаленных осложнений у пациентов с доброкачественными заболеваниями вследствие развития стриктур анастомозов, внутрипротоковых камней и восходящей инфекции желчных путей. Чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧХГ) представляет собой инвазивную процедуру, которая должна выполняться только у пациентов с клиническими симптомами, действительно требующими лечения.
Тем самым МРХПГ является важным неинвазивным выбором визуализации при динамическом наблюдении таких пациентов (см. рис. 5). Расширение одних только внутрипеченочных протоков еще не указывает на значимую обструкцию, так как может наблюдаться их персистирующее неспецифическое расширение.
Рисунок 5. a-c Холестаз у пациента с желчнокишечным анастомозом. МРХПГ, выполненная после приема воды per os. Камень в воротах печени справа (стрелка) и стриктура левого печеночного протока на толстом слэбе. Два камня в левом внутрипеченочном протоке (головки стрелок) плохо видны на толстом слэбе и не визуализируются при ЭРХПГ. В то же время они отчетливо определяются на изображении с тонкими слоями (а, головки стрелок).
а МРХПГ (тонкий слой).
b ЭРХПГ.
c МРХПГ (толстый слой).
Оценку послеоперационных изменений можно еще улучшить, применяя динамическое исследование после внутривенного введения гепатобилиарного контрастного средства.
