а) Травма поджелудочной железы. Первичными методами визуализации при острой травме поджелудочной железы являются УЗИ и КТ. МРТ может использоваться, если появляются диагностические затруднения, обеспечивая всестороннее обследование.
Повреждения железы могут быть разной тяжести, начиная от ушиба с кровоизлиянием в ткань железы и до ее полного разрыва. Наиболее часто повреждается тело железы, что объясняется его расположением спереди от позвоночника (рис. 1). Вскоре после повреждения может развиться посттравматический панкреатит.
Рисунок 1. а, b Травма поджелудочной железы. Подросток получил удар копытом лошади в живот. МРТ выполнена, чтобы оценить степень повреждения, после того как по УЗИ заподозрены ушиб поджелудочной железы и свободная жидкость в брюшной полости. На T1в-FLASH- (а) и T2в-HASTE- (b) изображениях выявляется полное разъединение поджелудочной железы в области ее перешейка. Железа окружена свободной жидкостью, которая видна также в верхней половине брюшной полости. Произведено хирургическое вмешательство с дренированием области поджелудочной железы посредством панкреатоеюностомии бок-в-бок.
МРХПГ стала признанным методом диагностики полных травматических разрывов главного панкреатического протока. Помимо этого, она может использоваться для оценки дистальных сегментов, которые не визуализируются при ЭРХПГ
На поздней стадии после повреждений могут развиться посттравматические псевдокисты, стриктуры протоков, аневризмы или фистулы. Избирательная и нацеленная МРТ, включая МРХПГ и МР-ангиографию с контрастированием, может быть полезной на этой стадии.
б) Резекция поджелудочной железы. При обследовании пациентов, которые подверглись резекции поджелудочной железы, важно знать тип выполненного вмешательства. После частичной панкреатэктомии могут сохраниться головка или хвост железы (см. рис. ниже).
а, b Рецидив рака поджелудочной железы. Резекция тела и хвоста поджелудочной железы 2 года назад.
а Нативные T1B-FLASH- (а) и T2в-HASTE- (b) изображения в аксиальной плоскости. Обструкция культи панкреатического протока в головке поджелудочной железы обусловлена гипоинтенсивным образованием в головке железы (а).
b Опухоль выявляется в венозную фазу контрастирования при трехмерной Т1 в-FLASH с подавлением сигнала от жировой ткани (стрелки). Гистологически подтвержденный рецидив рака.
Кроме того, могут быть удалены прилежащие органы и наложены кишечные анастомозы. Хирургические клипсы не являются противопоказанием к проведению МРТ и выглядят как локальные выпадения сигнала или его гиперинтенсивность.
1. Показания к МРТ. УЗИ и КТ являются методами выбора в диагностике послеоперационных осложнений. МРТ культи поджелудочной железы или области операции может быть использована при динамическом наблюдении, чтобы исключить подозреваемую остаточную или рецидивирующую опухоль.
При этих обстоятельствах МРТ более широко применяется для исследования желчных путей и панкреатического протока, так как ЭРХПГ не может быть использована после резекции поджелудочной железы.
2. Диагностические ловушки. Важно отметить несколько возможных источников ошибок при МРХПГ. Скопления жидкости могут выглядеть как псевдостриктуры или псевдопоражения (решение проблемы достигается изменением угла наклона или толщины срезов). Газ в желчных протоках может имитировать камни или маскировать имеющиеся камни.
Пульсация сосудов может симулировать обструкцию желчного протока. Тщательный анализ отдельных срезов или MIP-реконструкций помогает распознать кистозно измененный проток. При наличии неопределенных периампулярных структур или сегментарном спадении панкреатического протока может понадобиться дополнительное исследование: повторение МРХПГ с добавлением обычных MP-изображений или исследование после стимулирования секретином.
в) Трансплантация поджелудочной железы. Обычно сосуды панкреатического трансплантата анастомозируют с подвздошными сосудами, а секрет из панкреатического протока дренируется в желчный пузырь через анастомозирующую с ним кишечную петлю.
У пациентов с отторжением аллотрансплантата при МРТ может обнаруживаться его отечное набухание и перипанкреатическое скопление жидкости (см. рис. 2) в зависимости от степени выраженности изменений. Чтобы оценить васкуляризацию трансплантата при отторжении, выполняют перфузионное исследование, а для оценки анастомозирующих сосудов используют МР-ангиографию с контрастированием. МРТ в сочетании с MP-ангиографией превосходит цифровую субтракционную ангиографию при оценке сосудистых осложнений.
Рисунок 2. а-d Трансплантация поджелудочной железы. МРТ проведена по поводу нарушения функции аллотрасплантата с целью дифференциальной диагностики между отторжением трансплантата и послеоперационными осложнениями - нарушениями кровотока в артериях и венах трансплантата или кишечного анастомоза.
а Т2в-РБЕ-изображение с подавлением сигнала от жировой ткани во фронтальной плоскости. Трансплантат выглядит расширенным, с высокой интенсивностью сигнала в центре (стрелка). Отмечается нитевидное сужение кишечной петли, отводящей экзокринный секрет железы к желчному пузырю (стрелка).
b-d Динамическое исследование. Трехмерные Т1 B-FLASH-изображения с подавлением сигнала от жировой ткани перед введением Gd-DTPA (b), а также в артериальной (c) и венозной (d) фазах после контрастирования. Участок с высоким Т2в-сигналом не обнаруживает усиления сигнала после введения контрастного средства, что позволяет расценить его как скопление панкреатического секрета. Сигнал от периферической части трансплантата усиливается после контрастирования, сосуды трансплантата проходимы. Нарушение функции было обусловлено некрозом кишечной петли с образованием стриктуры и обратным оттоком секрета в трансплантат. Выполнена хирургическая ревизия некротизированной кишечной петли.
Характерные признаки при МРТ:
- Некротический аутотрансплантат характеризуется нарушением структуры, нечеткими контурами, повышенной интенсивностью Т2в-сигнала и уменьшенным усилением сигнала после контрастирования при динамической визуализации. Сосудистые анастомозы могут оцениваться при необходимости посредством МРА с контрастированием.
МРТ используется для исследования осложнений после трансплантации поджелудочной железы.
