а) Определения:

• Стеноз артерии трансплантата:
Гемодинамически значимое сужение почечной артерии донора; часто располагается около анастомоза; встречается в 3-12% случаев
о Клинические проявления:
- Рефрактерная гипертензия
- Почечная недостаточность
о Причины:
- Повреждение артерии во время операции (например, стеноз анастомоза)
- Внешняя компрессия фиброзированными окружающими тканями
- С-образная извитость артерии (кинкинг)
о Проксимальный «псевдостеноз» пересаженной почечной артерии:
- Обычно из-за атеросклероза аортально-подвздошных сосудов:
Стеноз проксимальнее от пересаженной артерии
До 2,4% случаев; увеличивается с возрастом

• Тромбоз пересаженной почки: острый окклюзионный тромбоз пересаженной почечной артерии/вены (до 6% случаев):
о Тромбоз пересаженной почечной артерии:
- Этиология:
Стеноз почечной артерии
Отторжение
- В 80% случаев происходит в течение первого месяца:
Наиболее частая причина гибели трансплантата в течение первой недели
- Предпочтительны хирургические методы лечения
о Тромбоз пересаженной вены:
- Этиология:
Тромбоз глубоких подвздошно-бедренных вен
Сдавливание скапливающейся вокруг пересаженных тканей жидкостью
- Лечение с помощью антикоагулянтной терапии и/или хирургическими методами

• Артериовенозная фистула/псевдоаневризма:
о Артериовенозная фистула: аномальное артериовенозное соустье:
- Обычно включает в себя повреждение и артерии и вены
- Приобретенная аномалия в пересаженной почке:
Чаще всего возникает после биопсии трансплантата
- Клинические признаки: гематурия, почечная недостаточность, гипертензия, преренальные повреждения, шумы - может протекать бессимптомно; может разрешиться спонтанно
Эндоваскулярная терапия при нарастании симптомов
о Псевдоаневризма: содержит жидкость из поврежденной артерии, сообщается с кистоподобным образованием с кровью из периваскулярного пространства:
- Встречается в 1-18% случаев после биопсии
- Клинические проявления: гематурия
- Спиральная эмболизация при нарастании симптомов - артериовенозная фистула и псевдоаневризма могут быть одновременно

• Синдром отторжения трансплантата
о Синдром из-за отторжения пересаженных тканей:
- Лихорадка, гриппоподобный синдром, местная боль
о Рассмотрение возможности чрескожной/транскатетерной абляции почечного трансплантата с помощью этанола предпочтительнее, чем нефрэктомия для уменьшения кровотечения

• Мочевая обструкция /утечка мочи:
о Встречается в 3-10% случаев
о Этиология:
- Часто происходит из-за дистальной ишемии мочеточника
о Кровоснабжение мочеточника осуществляется из ворот почки:
- Конкремент, приводящий к обструкции
- Внешняя компрессия мочеточника
о Утечку мочи возможно диагностировать по уровню креатинина в уриноме:
- У иммунокомпрометированных возникает высокий риск инфекции
- В качестве лечения может потребоваться двусторонняя чрескожная нефростомия и дренирование уриномы

• Скопление жидкости вокруг трансплантата:
о Наблюдается у 50% пациентов:
- 15-20% клинически значимых случаев обусловлены болью или дисфункцией трансплантата (компрессия сосудов/мо-четочника)
о Этиология в раннем постоперационном периоде: абсцесс, гематома, уринома
о Этиология через месяц после операции: лимфоцеле

б) Подготовка:

1. Показания к манипуляции после трансплантации почки:

• Ангиопластика/стентирование:
о Стеноз артерии трансплантата
о Стеноз аорто-подвздошного сегмента:
- Сниженный кровоток почечной артерии
о Артериальная диссекция

• Тромболизис:
о Тромбоз почечной артерии:
- Тромб низкой вязкости
- Пациент с противопоказаниями к хирургическому лечению

• Эмболизация:
о Артериовенозная фистула/псевдоаневризма

• Чрескожная биопсия трансплантата:
о Оценка ткани на предполагаемое отторжение

• Стент мочеточника:
о Стеноз мочеточника/утечка мочи-уринома

• Балонная дилатация мочеточника:
о Стеноз мочеточника

• Аспирация/дренаж:
о Скопление жидкости вокруг трансплантата

2. Противопоказания:
• Невозможность осуществления безопасного доступа для вмешательства
• Некоррегируемая коагулопатия
• С-образная извитость артерии (кинкинг):
о Более подходят хирургические методы
• Тромбоз почечной артерии с тромбом высокой вязкости или образовавшимся в течение первых двух недель после операции:
о Предпочтительно хирургическое обследование
о Анастомоз «под угрозой» в первые две недели

3. Подготовительная визуализация:

• УЗИ:
о Стеноз артерии:
- Увеличение пиковой систолической скорости > 200-250 см/с
- Низкий пульсовой индекс, затухание кровотока в дистальных отделах («tardus-parvus» эффект), удлиненное (> 100 мс) время ускорения
- Двукратный градиент между систолической скоростью на участке стеноза и проксимальнее него.
о Артериовенозная фистула:
- Аномальное артерио-венозное соустье
- Высокая скорость, низкое «сопротивление» (например, относительно высокое диастолическое) потока, проходящего через питающую артерию
- Пульсовая волна в отводящей вене
о Псевдоаневризма
- Пульсирующий поток, идущий через кисту псевдоаневризмы, видимый при цветовой допплерографии
- Вихревое течение/турбулентность/«инь-янь» признак в кисте
- Тракт/перешеек между псевдоаневризмой и питающим сосудом
- Двухфазный артериальный допплеровский сигнал в этом тракте/перешейке
о Почечный артериальный тромбоз:
- Недостаточность кровотока в главной или внутрипочечной артерии
о Почечный венозный тромбоз:
- Недостаточность почечного венозного кровотока, обратный внутрипочечный диастолический кровоток
- Увеличенная почка (отек аллотрансплантата)
о Скопление жидкости вокруг трансплантата:
- Абсцесс:
Гипоэхогенное/неоднородной эхогенности скопление
- Гематома:
Эхогенные компоненты при остром процессе
Гипоэхогенные или анэхогенные в стадии разрешения
- Лимфоцеле:
Округлое анэхогенное скопление жидкости ± перегородка

• МРТ/КТ:
о Показывает месторасположение стеноза:
- В месте или рядом с артериальным анастомозом
- Патология аорта-подвздошного сегмента
- Может быть хорошо видна извилистость/изгиб артерии
о Магнитно-резонансная ангиография (МРА):
- Может быть выполнена с/без гадолиния:
Важно определить уровень скорости клубочковой фильтрации (СКФ)
Возможен нефрогенный системный склероз при наличии тяжелой почечной недостаточности или передозировке гадолиния
- Возможны артефакты от металлических стентов
о КТ:
- Хорошо подходит для оценки гидронефроза
- Можно охарактеризовать скопление жидкости вокругтранс-плантата:
Абсцесс может содержать газ
Гематома может содержать гиперденсные участки
о КТ-ангиография:
- Требует контрастирования препаратами йода
- Есть риск контраст-индуцированной нефропатии

• Цифровая субтракционная ангиография (ЦСА):
о «Золотой стандарт» в диагностике/эндоваскулярном лечении стеноза артерии пересаженной почки:
- Недостатки: инвазивность, ионизирующее излучение, риск контраст-индуцированной нефропатии (предпочтительнее ангиография с использованием СO₂)
о Включает руководство по вмешательствам

• Почечная ядерная сцинтиграфия:
о Верифицирует мочевую обструкцию/утечку мочи

• Ретроградная пиелограмма:
о При наличии уретеро-уретеростомы/уретеропиелостомы
о Оценивает обструкцию/утечку

в) Начало работы:

• Что необходимо проверить:
о Историю операции по трансплантации:
- Пересадка от живого донора или от трупа
- Состоятельность артериального анастомоза:
«Конец в бок» анастомоз общей /наружной подвздошной артерии
«Конец в конец» анастомоз внутренней подвздошной артерии (от живого донора)
- Венозный анастомоз
о «Конец в бок» анастомоз общей/наружной подвздошной вены:
- Мочеточниковый анастомоз:
Уретеронеоцистостома (наиболее часто)
Уретеро-уретеростома
Уретеропиелостома
- Дети <20 кг:
Трансплантат расположен более краниально
Анастомоз с дистальным участком аорты и нижней полой веной по типу «конец в бок»
о Анамнез и данные физикального обследования:
- Показания к процедуре; данные предшествующих визуализаций
- Препараты, которые принимает пациент (антикоагулянты, антитромбоцитарные факторы)
- Аллергии
о Лабораторные показатели:
- Общий анализ крови (ОАК):
Тромбоциты > 50000/л
- Показатели гемостаза:
Международное нормализованное отношение (МНО) <1,5
Протромбиновое время (ПВ), частичное тромбопластиновое время
- СКФ, расчет по формуле:
Сниженная СКФ может значительно повлиять на операцию
- Уровень циклоспорина:
Произошла ли дисфункция трансплантата из-за токсичности

• Препараты:
о Анестезия:
- Местный анестетик - 1 % лидокаин
- Процедура адекватной седации:
Чаще используются фентанил, мидазолам
- Для проведении анестезии необходим ассистент
о Антибиотики в качестве профилактики после:
- Чрескожной нефростомы
- Аспирации/дренирования скопления жидкости вокруг трансплантата:
Например, ампициллин (1 г), гентамицин (80 мг)
о Гепарин
- Вводятся перед пересечением артериального стеноза
о Вазодилататоры (например, нитроглицерин):
- Стандартная доза: 100 мкг нитроглицерина болюсно
- Используется для предупреждения/лечения катетер-индуцированного вазоспазма
о Тромболитические факторы:
- Например, тканевой активатор плазминогена (ТАП)

• Необходимое оснащение:
о Основное:
- Аппарат УЗИ: 3-6 мГц с конвексным датчиком, стерильный УЗ датчик с чехлом/гелем
- Флюороскопическое оборудование (С-дуга)
- Оборудование для компьютерной томографии: рентгенонепроницаемая накожная решетка
о Артериальная реваскуляризация:
- Система микродоступа
- Катетеры/интродьюсеры
о Артериальный интродьюсер 5-6 Fr:
Катетеры типа Flush (например, катетеры со скрученным кончиком), Omni Flush)
о Селективные катетеры (например, Cobra-2):
Проводник/интродьюсер; позволяющие вводить контраст вокруг стента в процессе установки
Микрокатетер (в основном для эмболизации)
- Проводники:
Инициальный проводник 0,035 дюймов
Гидрофильный проводник
Проводник с гибким кончиком для прохождения стеноза
Микропроводник 0,014-0,018 дюймов
Жесткий проводник (например, Rosen, McNamara)
- Баллоны для ангиопластики:
Подобрать баллон под длину пораженного участка
Баллон-катетер «over-the-wire» или баллон с системой доставки «rapid exchange»
- Внутрисосудистые стенты:
Предпочтительны баллоны-стенты с высокой радиальной упругостью
Вводится коаксиально с катетером-проводником: используется система «rapid exchange»
- Эмболизирующие агенты:
Эмболизирующие спирали
- Изоосмолярный йодосодержащий контраст:
Используются малые объемы разбавленного контраста
При наличии почечной недостаточности используется CO₂-содержащий контраст
о Тромолизис:
- Инфузионный катетер
о Биопсия:
- Пружинный биопсийный пистолет с иглой 16 или 18G
о Чрескожная нефростомия /мочеточниковый стент:
- Чрескожные нефростомические/мочеточниковые стенты
о Игла Чиба 21-22 G:
Пункционная игла 18 G Longdwell (например, Ring), если используется двухэтапная техника
- Проводники:
0,018 дюймов проводники с мандреном или нитиноловые проводники
0,035 дюймов с J-кончиком 3 мм
- Катетеры/интродьюсеры:
5-6 Fr коаксиальная дилатационная интродьюсер-система
5 Fr направляющий катетер (например, Kumpe)
о 8 Fr запирающийся нефростомический катетер типа «свиной хвост»:
- Мочеточниковый стент:
9-10 Fr разрывной интродьюсер
8 Fr мочеточниковый стент с двусторонним J-кончиком
о Баллонная дилатация мочеточника:
- Жесткий проводник 0,035 (например, Amplatz)
- Баллон для ангиопластики (диаметром 5-8 мм)
о Аспирация/дренаж:
- Прямой метод введения троакара
о Соединенный строакаром катетер типа «свиной хвост» - 8-14 Fr:
- Тандемная техника
о Игла Чиба 20 G:
о 8-14 Fr запирающийся катетер типа «свиной хвост»:
- Техника по Сельдингеру
о Игла для доступа (например, игла 18 G Longdwell)
о Проводник 0,035 дюймов проводник с J-кончиком 3 мм
о 8-14 Fr дилататоры
о 8-14 Fr запирающийся катетер типа «свиной хвост»

- Также рекомендуем "Методика манипуляций на почке после трансплантации"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 24.10.2019