• Реваскуляризация стеноза артерии:
о Осуществитьдоступ картерии; установить проводниковую трубку
о Выполнить неселектинвую цифровую субтракционную ангиографию с CO2 аорто-подвздошного сегмента
- Промывной катетер устанавливается над бифуркацией аорты
- Доступ к участку атеросклеротического стеноза
о Если стеноза артерии пересаженной почки виден другими методами визуализации (например, УЗИ), переходят к селективной цифровой субтракционной ангиографии приносящей/таргетной артерии
о Произвести ЦСА общей/наружной/внутренней подвздошной артерии:
- Выбор артерии зависит от месторасположения анастомоза
- Обычно необходимы множественные проекции
- Стеноз в основном располагается около анастомоза
о Установить проводной катетер/ проводник в таргетную артерию
о Продвинуть коаксиальный катетер, размером 4-5 Fr, проксимально к стенозу:
- Ввести контраст; получить ЦСА изображение:
Используется или CO2, или небольшие объемы разведенного йодсодержащего контраста
о Оценить протяженность и степень стеноза:
- Критерии:
Сужение просвета >50%
о Градиент давления > 10% по сравнению с пиком систолического давления крови
о Применение гепарина:
- 70 МЕ/кг или примерно 2500-5000 ЕД:
Цель: активированное время свертывания 250-300 сек
о Возможно интраартериальное введение нитроглицерина (100-200 мкг):
- Назначается «про требованию» при вазоспазме
о Прохождение стеноза:
- Продвинуть проводнике мягким наконечником через стеноз:
Прекратить продвижение при ощущении сопротивления
Оценить, проходит ли проводник под интимой сосуда (избегать пересечения)
- Провести катетер в проводник
- Поменять нажесткий проводник (например, Rosen/McNamara)
о Продолжить ангиопластику и/или стентирование
о Чрескожная транслюминальная баллонная ангиопластика (ЧТБА):
- Подобрать размер баллона, соответствующий просвету нормального сосуда:
Рекомендуется использовать коаксиальный баллон с системой доставки «rapid-exchange»; чем меньше калибр системы, тем менее травматично
- Удерживать проводник установленным через поврежденный участок
- Сопоставить баллон с очагом
- Использовать инсуффлятор для надувания баллона:
Раздувать с использованием смеси контраст/физиологический раствор в соотношении 50/50
- Участок стеноза создает обычно «талию» на баллоне:
При продолжении инсуффляции «талия» должна исчезнуть
- Сдуть и удалить баллонный катетер:
Удерживая проводник установленным через очаг, избегать пересечения проводником (риск расслоения):
- Ввести контраст через проводник/интродьюсер:
Официальные данные результатов ангиопластики
Успешность процедуры - это остаточный стеноз <20-30%
о Внутрисосудистое стентирование:
- Показания:
Патология аорто-подвздошного сегмента
> 30% остаточного стеноза после ангиопластики стеноза артерии пересаженной почки
Ограничивающее поток расслоение
- Выбрать подходящий баллонный стент
о Рекомендуется использовать проводник и коаксиальный баллон с системой «rapid-exchange»:
- Установка стента:
Стент должен быть установлен внутрь стеноза
Ввести проводник/интродьюсер в процессе раскрытия; оценить установку
- Удалить проводник/инродьюсер
- Полностью надуть баллон для раскрытия стента
- Если используется самораскрывающийся стент:
Удалить установленный наружный интродьюсер, удерживая стент в нужном положении
После установки стента выполнить ангиопластику
о По завершению выполнить ЦСА: чтобы оценить технический успех и зафиксировать результаты
о Удалить катетер/интродьюсер; обеспечить гемостаз
(Слева) Цветное допплеровское картирование (уровень анастомоза между донорской почечной артерией и левой наружной подвздошной артерией) заметное ускорение пиковой систолической скорости кровотока, отражающее наличие значительного артериального стеноза. Наиболее частые причины стеноза — стриктуры анастомоза и повреждения после наложения сосудистых зажимов.
(Справа) Магнитно-резонансная ангиография с MIP-обработкой: визуализируются артерия донорской почки, расположенная под углом к наружной подвздошной артерии с формированием стеноза.
(Слева) Магнитно-резонансная ангиография с контрастным усилением гадолинием: стеноз проксимального участка артерии пересаженной донорской почки в области острого угла около анастомоза. Основываясь на данных визуализации и клинических признаках, рекомендована дальнейшая оценка с помощью ЦСА и транскатетерного вмешательства.
(Справа) Катетер был введен через доступ в левой общей артерии и кончик был размещен в наружной подвздошной артерии проксимальнее анастомоза с почечной артерией. При ЦСА определяется значительный стеноз почечной артерии.
(Слева) (А) Прицельная флюороскопия выполненная с помощью установки стента: баллонный катетер, установленный через проводник, который перекрывает стеноз. (В) После расправ -ления стента, стеноз нивелируется.
(Справа) ЦСА, выполненная после удаления системы доставки стента и проводника: правильная установка стента и отсутствие остаточного стеноза. Ветви внутрипочечных сосудов заполнены полностью, последующие исследования подтвердили отсутствие повреждения или дистальных эмболов.
(Слева) (А) Безконтрастная КТ, коронарный срез: патологические изменения в пересаженной почке в правой подвздошной ямке, которая была анастомозирована по типу «конец в бок» с общей подвздошной артерией. (В) Протяженные кальцифицированные бляшки в правой общей подвздошной артерии, распространяющиеся на брюшную аорту.
(Справа) ЦСА из левого бедренного доступа, выполненная с использованием контраста (CO2), принимая во внимание почечную недостаточность пациента. Хорошо видна свободно проходимая левая общая подвздошная артерия и отсутствует (окклюзирована) правая общая подвздошная артерия. Почечная артерия трансплантата проходима.
(Слева) (А) Осуществлен доступ к правой бедренной артерии и использовался проводник и катетер для прохождения окклюзированного участка правой общей подвздошной артерии. (В) Баллонный стент проведен билатерально и установлен в общих подвздошный артериях, и немного продвинут в дистальный участок аорты. Они были раскрыты одновременно с помощью техники SKS (simultaneously kissing stent).
(Справа) ЦСА после установки SKS: наблюдается в значительной степени проходимая правая подвздошная артерия. Артерии трансплантата и внутрипочечные ветви теперь наполнены достаточно.
(Слева) ЦСА в ситуации острого отторжения трансплантата и значительной гематурии: в левой подвздошной артерии визуализируется катетер. Артерия трансплантата и внутрипочечные ветви проходимы, объемное образование не определяется.
(Справа) До нефрэктомии была выполнена транскатетерная абляция трансплантата для остановки кровотечения. (А) В правую почечную артерию установлен баллонный окклюзионный катетер, введен контраст с зафиксированным объемом. (Б) ЦСА после введения такого же объема этанола: наблюдаются незаполненные ветви сосудов, абляция.
• Тромболизис при тромбозе почечной артерии:
о Селективно катетеризировать тромбированную артерию:
- Продвинуть проводник через тромбированный просвет
о Применить гепарин
о Поменять проводник на инфузионный катетер
о Установить кончик катетера на расстоянии от анастомоза
о Начать инфузию тромболитических препаратов (например, тенектеплаза):
- Как правило требуется продолжительная инвазия тромболитических препаратов
о Целесообразно наблюдение в палате интенсивной терапии для должного контроля
о Выполнить ЦСА после тромболизиса DSA; оценить стеноз:
- Лечить данный стеноз с помощью ангиопластики/стентирования
- Наличие кинкинга может потребовать хирургической коррекции
• Исключение артериовенозной фистулы/псевдоаневризмы
о Общее:
- Выполнить ЦСА сосудистой сети пересаженной почки
- Установить микрокатетер в нужную артерию
- Селективно катетеризировать ветвь, ведущую к фистуле/аневризме
- Выполнить спиральную эмболизацию
о Псевдоаневризма:
- Установить кончик катетера в псевдоаневризму
- Разместить спираль в кисте для тромбирования
- Иногда необходимо разместить спираль в просвете артерии проксимально/дистально к псевдоаневризме, особенно при широкой псевдоаневризме
- Также возможна спиральная эмболизация с использованием стент-ассистенции
о Артериовенозная фистула:
- Есть риск нетаргетной эмболизации из-за быстрого артериального тока крови:
Возможно использование съемных спиралей, более точных
- Может потребоваться одновременная артериальная/вено-зная катетеризация
о Установить баллон со стороны вены
о Надуть баллон для уменьшения потока:
Установить спираль через фистулу со стороны артерии
о Выполнить заключительную ангиографию:
- Облитерация фистулы/псевдоаневризмы может быть неполной из-за скорости потока/значительной площади поражения
• Абляция отторгаемого трансплантата этанолом:
о Селективно катетеризируется почечная артерия пересаженной почки
о Выполнить почечную ЦСА; исключаются любые другие патологические изменения
о Поменять диагностический катетер на катетер для баллонной окклюзии
о Надуть баллон для окклюзии проксимального участка почечной артерии
о Ввести контраст для визуализации сети почечных сосудов:
- Зафиксировать объем контраста, вводимого для визуализации сосудов
о Медленно ввести такой же объем этанола
о Повторить введение контраста; подтвердить абляцию сосудов
• Биопсия:
о Наиболее подходит тонкоигольная биопсия
о Игла проводится под контролем УЗИ
о Траектория прокладывается выше или ниже к полюсу, минуя ворота почки
о Проникаем через корковый слой; затем траектория прокладывается параллельно коре: получаем биоптат
о Биопсия может быть выполнена повторно, если необходим дополнительный материал о Возможна коаксиальная техника биопсии
о Выполняется постбиопсийное УЗИ:
- Для выявления периренальной гематомы
о Если сопровождение УЗ визуализации недостаточно информативно, может использоваться КТ
(Слева) УЗИ, сагиттальная плоскость при биопсии правого нижнего квадранта: визуализируется биопсийная игла через нижний полюс коры почки. Траектория иглы проходит мимо почечных ворот и параллельно коре.
(Справа) МР ангиография, артериальная фаза: раннее наполнение почечной вены вследствие артериовенозной фистулы. После биопсии почки, при которой повреждаются ветви артерии и вены трансплантата могут появляться артериовенозные фистулы и псевдовневризмы.
(Слева) КТ с контрастированием, аксиальный срез, пациент с перитрансплантантным абсцессом: определяется гидронефроз, вызванный компрессией мочеточника скоплением жидкости вокруг трансплантата.
(Справа) КТ с контрастированием, более каудальный аксиальный срез: визуализируется чрескожный дренаж, установленный в медиальное жидкостное скопление. Разделение на камеры и наличие газа говорит об абсцессе. Скопление жидкости вокруг трансплантата может давать клинические проявления из-за компрессии мочеточника и, как результат, мочевой обструкции.
(Слева) Прицельная флюороскопия выполненная после чрескожного доступа к собирательной системе почечного трансплантата и введения контраста: гидронефроз вследствие протяженной стриктуры мочеточника. Баллон проведен через проводник и раздут для расширения стриктуры. Основная причина таких стриктур — мочеточниковая ишемия.
(Справа) Следом за баллонной дилатацией проведен двойной скрученный мочеточниковый стент и установлен через стриктуру. Обратите внимание на безопасно установленный нефростомический катетер.
(Слева) КТ без контрастирования, аксиальный срез, правая половина таза: визуализируется конкремент, закупоривающий проксимальный участок мочеточника трансплантата. Очевидна дилатация почечной лоханки, что говорит о гидронефрозе. Сте-ноз/ишемия мочеточника более часто вызывает обструкцию, чем конкремент.
(Справа) УЗИ, сагиттальная плоскость, выполнено до нефростомии: явный гидронефроз пересаженной почки. Выбрана латеральная чашечка для доступа, выполнена местная анестезия 1% лидокаина, выполнен разрез кожи скальпелем № 11.
(Слева) УЗИ при первоначальном доступе при установке катетера для чрескожной нефростомии: визуализируется игла 21G кончик которой установлен в латеральной чашечке пересаженной почки.
(Справа) Флюороскопический прицельный снимок, полученный в процессе нефростомии после контрастирования через иглу Чиба, подтверждает, что кончик находится в латеральной чашечке. Установка нефростомического катетера теперь будет произведена одномоментно. Введение контраста нежелательно из-за риска сепсиса.
(Слева) Проводник 0,018 дюймов продвигается через иглу под контролем флюороскопии. Игла заменяется системой коаксиального двойного интродьсера-расширителя 6 Fr и интродьюсер продвигается через проводник в почечную лоханку. Дилататор удаляется, микропроводник заменяется на проводник 0,035 дюймов, и тракт расширяется до размера 8 Fr.
(Справа) Через проводник 0,035 дюймов, нефростомический катетер свиной хвост 8 Fr продвигается в собирательную систему. Введение контраста подтверждает расположение катетера в почечной лоханке.
(Слева) МР Т2ВИ, коронарный срез: гидронефроз трансплантата, вызванный наружной мочеточниковой компрессией окружающим лимфоцеле. Лимфоцеле обычно имеет множество перегородок.
(Справа) УЗИ: наблюдается анэхогенное околопо-чечное скопление. Катетер с внутренним упором 8 Fr введен в троакар и продвинут в скоплени. Как только кончик системы окажется в скоплении, центр откручивается, внутренний троакар удерживается неподвижным, и катетер продвигается в скопление.
(Слева) Дренаж сохранялся неделю после установки катетера. УЗИ: визуализируется кольцо катетера «свиной хвост» в продолжающемся скоплении , расположенном рядом с почкой. Лимфоцеле как правило рефрактерно к обычному дренированию и в конечном счете требуется скперотерапия.
(Справа) УЗИ после процедуры: значительная декомпрессия скопления, которое прежде окружало нижний полюс почки . Осталось только минимальное резидуальное скопление. Дренаж оставлен установленным.
(Слева) В процессе подготовки к склерозированию лимфоцеле, контраст был введен через катетер . Стала видна постоянная полость без сообщения с собирательной системой почки. Дале выполнена склеротерапия с использованием фибринового склерозанта. В лимфоцеле введено 15 мл склерозанта через катетер.
(Справа) УЗИ, выполненное через неделю после склеротерапии: визуализируется местами спавшееся скопление. Болевой синдром у пациента ушел, повторное накопление лимфы не наблюдается, гидронефроз разрешился.
• Чрескожная нефростомия при мочевой обструкции/утечке
о Визуализировать пересаженную почку с помощью УЗИ
о Выбрать латеральную чашечку
о Выбрать одно- или двухпросветный катетер
о Установка почечно-мочеточникового катетера:
- Не проводить данную процедуру у пациентов с гнойными процессами; осуществить чрескожную нефростомию; почечно-мочеточниковая катетеризация должна проводится при наличии четких показаний
о Антеградная установка стента в мочеточник:
- Те же этапы установки, что и при установке почечно-мочеточникового катетера, до тех пор, пока проводник Amplatz не будет установлен в мочевой пузырь
- Выбрать подходящую длину стента с закрученными концами, размер 8 Fr (допускается размер, используемый в педиатрии)
о Баллонная дилатация мочеточника:
- Используется при стриктуре анастомоза тяжелой степени
- Продвинуть проводник Amplatz через стеноз:
Для прохождения стеноза совместно используются гидрофильный проводник и 5 Fr направляющий катетер
- Выбрать размер баллона: он должен соответствовать диаметру нормального мочеточника
- Продвинуть баллонный катетер через проводник: установить баллон в стенотический участок
- Присоединить инсуффлятор к баллонному катетеру
- Инсуффлировать газ под давлением 10—12 атм., 30—120 с:
В области стеноза может образоваться «талия»
«Талия» должна исчезнуть вследствие продолжающегося наполнения газом
- Повторять дилатацию до тех пор, пока «талия» не исчезнет (можно увеличить баллон, если «талия» не исчезает)
- Ввести контраст; оценить остаточный стеноз
- Установить почечно-мочеточниковый катетер или антеградный стент/нефростомический катетер, как было указано ранее
• Аспирация/дренирование:
о Под контролем УЗИ возможно аспирировать/дренировать скопление жидкости вокруг трансплантата
о Аспирация:
- Установить локализацию скопления с помощью УЗИ
- С помощью допплерографии исключить любое сосудистое вмешательство
- Очистить кожу с помощью подготовленного раствора: 1% лидокаин (местный анестетик)
- Сделать надрез на коже с помощью скальпеля, размером №11
- Продвинуть пункционную иглу или катетер с закрученным кончиком размером 7 Fr через троакар в скопление, под контролем УЗИ:
Для диагностической аспирации использовать иглу
Использовать катетер для лечения, по окончании аспирации
Открутить направляющую трубку и установить катетер в скоплении
- Подсоединить отводную трубку и и трехпортовый переходник
- Взять образцы на исследование:
Окраска по Граму, посев, определение чувствительности к антибиотикам
Уровень креатинина
Цитоз
- Используется УЗ для оценки скопления остаточной жидкости
- Отграниченные участки могут потребовать отдельной катетеризации
о Дренирование:
- Выбрать катетер подходящего размера:
В основном имеются в доступе 8-14 Fr катетеры
Используются чаще всего 8-10 Fr катетеры
Для скоплений вязкого содержимого эффективно использовать катетеры 12-14 Fr
- Техника установки троакара:
Ввести в троакар катетер с внутренним блокирующим упором и кончиком типа «свиной хвост»
Продвинуть катетерную установку в скопление под УЗ контролем в режиме реального времени
Выкрутить троакар, как только кончик катетерной установки окажется в очаге
Стабилизировать троакар во избежание дополнительного продвижения; продвинуть катетер внутрь скопления
Удалить троакар; образовать завиток
Присоединить отводную трубку, трехпортовый переходник и дренажный мешок
Визуально убедиться с помощью УЗ, что петля кончика находится в очаге
Аспирировать жидкость
Подтвердить дренирование с помощью УЗ
- Техника установки по Сельдингеру:
Дополнительный контроль с помощью УЗ или флюороскопии
Под контролем УЗ установить иглу (18G) в качестве доступа в скопление
Аспирировать небольшое количество жидкости
Возможно подтверждение правильности положения иглы с помощью контрастирования и флюороскопического контроля
Оценить полученную жидкость на цвет, наличие гноя, вязкость
Выбрать размер катетера, основываясь на вязкости жидкости
Продвинуть жесткий проводник 0,035 дюймов в скопление
Удалить иглу/интродьюсер
Расширить полученный канал насколько необходимо
Продвинуть катетер через жесткую канюлю
Провести установку через проводник в скопление
Убрать доступ, как только кончик катетера окажется в очаге
Установить канюлю таким образом, чтобы избежать дальнейшего продвижения, продвинуть катетер через проводник в скопление
Удалить жесткий проводник
Сформировать закрученный кончик
Подсоединить дренажную систему как было указано при описании прямой троакарной техники
- КТ контроль показан редко:
Техника по Сельдингеру и троакарная могут сочетаться
о Дренирование и склеротерапия лимфоцеле:
- Установить дренажный катетер в скопление:
Аспирировать содержимое скопления
- Ввести контраст через дренажный катетер для исключения сообщения с почечной системой
- Допускаются различные склерозанты (например, этанол, фибрировый уплотнитель, натрия тетрадецилсульфат, блеомицин)
- Вводимый объем склерозанта должен быть меньше объема полости
- Можно пережать катетер; дать время подействовать склерозанту (до 15 минут)
- Разжать катетер и аспирировать содержимое
- Может потребоваться несколько подходов
в) Результаты и заключение:
• Вмешательства на стенозированной артерии пересаженной почки:
о Протяженность и тяжесть стеноза
о Технический успех манипуляции
- Степень остаточного стеноза
о Размер/тип/локализация внутрисосудистого стента
о Объем используемого контраста и любые осложнения
• Артериовенозная фистула/псевдоаневризма:
о Локализация/размер АВФ/псевдоаневризмы
о Тип вмешательства, используемого для лечения
о Показатели заключительной ангиограммы
• Биопсия:
о Инструменты, используемые для биопсии
о Наличие/отсутствие гематомы после проведенной биопсии
• Чрескожная нефростома/вмешательства на мочеточнике:
о Типы используемых чрескожной нефростомы/почечно-мочеточникового катетера/стента
о Локализация/протяженность/степень стеноза собирающей системы почки
• Аспирация/дренаж:
о Цвет/мутность/вязкость жидкости
о Необходимые лабораторные анализы
о Тип используемого дренирующего катетера
г) Альтернативные процедуры/лечение:
• Хирургические
о Хирургическая реваскуляризация:
- Артериальный кинкинг
о Хирургическая марсупиализация лимфоцеле
