Методика абляции почки и эмболизации почечных сосудов
а) Положение пациента/локализация:
• Лучший доступ для проведения процедуры:
о Абляция: наиболее удобной позицией является та, которая облегчает доступ для выполнения процедуры:
- Ипсилатеральное лежачее положение:
Оптимально для образований верхнего полюса
Легкое смещается, уменьшая риск пневмоторакса
Ипсилатеральная почка менее смещается
- В положении ничком:
Удобно для образований нижнего полюса
Подреберный доступ; при необходимости стол можно повернуть
- Косое положение 30° (ипсилатеральной стороной кверху):
Удобно для передних образований
Позволяет отвести кишечник от области абляции
- Лежа на спине
Удобно для передних/боковых образований
Печень, селезенка, ободочная кишка не должны быть в траектории движения зонда
о Эмболизация: трансфеморальный артериальный доступ
б) Подготовка оборудования:
• Гидродиссекция:
о Рекомендуется применение неионных контрастных веществ, разведенных в 5% растворе декстрозы:
- Например, 5-10 мл Изовью-370 в 500 мл 5% раствора декстрозы
- Позволяет более четко выделить края при гидродиссекции
• Пиелоперфузия:
о Для установки наружного мочеточникового стента требуется урологическое вмешательство
о 1 л охлажденного 5% раствора декстрозы подключается к мочеточниковому стенту:
- Рекомендуется медленная капельная инфузия (например, 1-2 капли/с)
(Слева) КТ с контрастированием, аксиальный срез: гиподенсное образование почки, расположенное медиально на том же уровне, что и простая киста. На УЗИ подтверждено, что гиподенсное образование солидное. Обзор предшествующих данных визуализации очень важен для планирования доступа к образованию. Данные визуализации свидетельствуют о том, что гидродиссекция необязательна, так как отсутствуют соседние структуры с риском случайного теплого повреждения.
(Справа) После предварительной КТ кожа была промаркирована с помощью рентгенконтрастной решетки. После стерильной обработки кожи и накрывания операционного поля был введен 1 % раствора лидокаина в качестве местной анестезии.
(Слева) Кластерный зонд для РЧА. Зонд состоит из трех зубцов, прикрепленных к одиночному сердечнику. Данный дизайн зондов позволяет провести термальную абляцию большой области по сравнению с одиночным игольчатым зондом. Внутреннее охлаждение зондов уменьшает сопротивление окружающих тканей, что увеличивает область абляции.
(Справа) Зонд размещен сквозь разрез в коже В на определенную глубину, измеренную на КТ. Зубцы остаются параллельными и разделенными; зонды, расположенные слишком близко или слишком далеко, могут спровоцировать небольшой ожог.
(Слева) КТ без контрастирования, аксиальный срез: подтверждение удовлетворительного размещения зонда сквозь образование. Обратите внимание на простую кисту на том же уровне, что и образование.
(Справа) Кабели от зонда и от пластин заземления 3 подключены к генератору. В генераторе имеются монитор сопротивления В и текущей температуры. Во время абляции температура становится низкой, вследствие внутреннего охлаждения. В конце РЧА охлаждение выключается и отображается настоящая температура абляции. Также изображен электрический насос для внутреннего охлаждения.
(Слева) Были выполнены две перекрещивающиеся абляции с регулировкой и повторным подтверждением положения зондов на КТ без контрастирования между каждой процедурой. На КТ без контрастирования после процедуры определяется небольшое скопление крови в околопочечном пространстве сзади рядом с областью абляции. Этот признак является обычной находкой.
(Справа) МРТ, выполненное спустя месяц после РЧА, Т1-ВИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: гиперинтенсивная структура на Т1 в области абляции, которая соответствует коагуляционному некрозу. Обратите внимание на гипоинтенсивную простую кисту почки на Т1.
(Слева) Изображение в последовательности быстрого спин-эхо, Т2, выполненное спустя месяц после РЧА: определяется преимущественное ↓ интенсивности сигнала на Т2 в области абляции, что ожидаемо. Обратите внимание на Т интенсивности сигнала на Т2 от кисты.
(Справа) МРТ, Т1-ВИ, с контрастированием гадолинием, режим подавления сигнала от жира: отсутствие накопления контраста в области абляции, что наилучшим образом свидетельствует о некрозе опухоли. При сравнении этого изображения с КТ с контрастированием, выполненной перед РЧА, определяется, что область абляции окружает образование и можно определить ее контуры. В редких случаях может наблюдаться тонкий ободок (<5 мм) контрастирования на ранний период, что служит дополнительным свидетельством доброкачественности процесса.
(Слева) КТ с контрастированием, корональный срез: крупное новообразование нижнего полюса почки. Обратите внимание на центральный рост образования, близкий по отношению к мочеточнику и лоханке. Данные структуры подвержены риску нецелевого теплового повреждения во время абляции, которое может привести к стриктуре мочеточника и/или уриноме.
(Справа) Обзорный (А) и аксиальный (В) срезы предварительной КТ без контрастирования перед выполнением РЧА: определяется наружный мочеточниковый стент, помещенный незамедлительно до проведения РЧА. Пиелоперфузия 5% раствором декстрозы защищает собирательную систему почки от теплового повреждения во время абляции.
(Слева) УЗ контроль может использоваться для проведения биопсии и начального размещения зондов для абляции. Определяется дистальный конец одного из двух перекрещивающихся криозондов 17 G в задней части светлоклеточного рака (эхогенное образование), подтвержденного на биопсии.
(Справа) КТ без контрастирования: у этого же пациента определяется гиподенсивная область абляции. Несмотря на то, что зонды размещены под контролем УЗИ, акустическая тень от ледяного шара не позволяет провести мониторинг абляции.
(Слева) КТ с контрастированием, выполненная женщине 5 7 лет с ожирением и диабетом, экскреторная фаза: определяется деформирующее образование почки размером 2,5 см с отсутствием границ. В биоптате был выявлен светлоклеточный ПКР.
(Справа) Пациентка была взята на чрескожную абляцию, ввиду наличия у нее сопутствующих заболеваний. Образование не визуализируется ни на УЗИ, ни на КТ без контрастирования. После внутривенного введения контраста были размещены перекрещенные зонды для криоабляции.
(Слева) Контроль посредством КТ с контрастированием, выполненная спустя три месяца после лечения: у этой же пациентки определяется не контрастируемое образование, подвергнутое абляции, которое меньше по размеру чем на предыдущем изображении.
(Справа) Контроль посредством КТ, выполненный спустя два года: визуализируется существенно уменьшенное образование, подвергнутое абляции, и фрагментированный венец жировой ткани на периферии. Признак венца почки служит характерным критерием опухолей почек после проведения РЧА, хотя данный признак можно встретить и после криоабляции.
(Слева) КТ без контрастирования, аксиальный срез: новообразование почки, расположенное кзади от верхнего полюса правой почки. Этот пациент не является кандидатом на хирургическое лечение, ввиду сопутствующих заболеваний, а образование почки было подходящего размера для абляции.
(Справа) КТ без контрастирования, выполненная спустя 10 минут после начала цикла замораживания: визуализируется один из криозондов, как и гиподенсивный ледяной шар, окружающий образование. Зона гибели клеток находится в 5 мм кнутри от контура ледяного шара. Как обычно, выполнен пассивный цикл опаивания. Криоабляция может вызывать меньшую боль по сравнению с РЧА.
(Слева) Реконструкция изображения КТ с контрастированием, выполненной перед запланированной РЧА, корональный срез: солидное образование почки в средней части левой почки. Также визуализируются две кисты почки. Были выполнены несколько перекрещивающихся процедур РЧА, используя кластерный электрод.
(Справа) КТ с контрастированием, выполненная спустя три месяца после РЧА, аксиальный срез: определяется область абляции, не накапливающая контраст, которая полностью окружает образование и распространяется за него с заметным краевым контуром.
(Слева) На аксиальном срезе виден удовлетворительный результат, однако на корональном срезе с контрастированием определяется неровное контрастирование ЕЕ/ вдоль верхнего края области абляции. Просмотр мульпланарных реконструкций помогает в оценке краев области абляции и позволяет избегать артефакты усредненного объема.
(Справа) Была выполнена повторная РЧА остаточной опухоли. КТ с контрастированием, выполненная спустя месяц: отсутствие контрастирования области абляции. Этот признак характерен для некроза опухоли.
(Слева) КТ с контрастированием, полученная перед выполнением запланированной процедуры РЧА, аксиальный срез: небольшое контрастируемое образование задней поверхности левой почки. Пациенту в дальнейшем была проведена РЧА.
(Справа) КТ с контрастированием, выполненная спустя месяц после выполнения РЧА, аксиальный срез: удовлетворительное отсутствие контрастирования в области абляции.Несмотря на это, определяется мягкотканное уплотнение околопочечной клетчатки, ориентированное параллельно контуры почки. Это типичный признак доброкачественности, который возникает после абляции и не должен быть принят за признак обсемененности.
(Слева) КТ с контрастированием, полученная спустя 9 месяцев после РЧА, аксиальный срез: слияние уплотнений околопочечной клетчатки и формирование жирового венца. Область абляции и жировой венец могут уменьшаться на серийных изображениях.
(Справа) КТ с контрастированием, экскреторная фаза, аксиальный срез: участки накопления контраста вне чашечек, в области абляции. Этот феномен можно наблюдать на серийных изображениях КТ с контрастированием, но только в экскреторную фазу. При отсутствии обструкции нижних отделов собирательной системы почки, этот признак является дополнительным критерием доброкачественности процесса.
(Слева) КТ с контрастированием, полученная спустя месяц после РЧА: определяется контрасти -руемый ободок кзади от почки, вдоль канала зонда для РЧА. Эта аномалия исчезает на последующих сериях изображений КТ. В то время как истинное обсеменение опухоли встречается исключительно редко, увеличение и постоянство подозрительной мягкой ткани может потребовать биопсию.
(Справа) КТ без контрастирования, полученная немедленно после РЧА: визуализируется задняя околопочечная гематома. После абляции возникнуть небольшое кровоизлияние в околопочечное пространство. В редких случаях существенная кровопотеря может потребовать продления госпитализации.
в) Этапы процедуры:
• Общие:
о Выполнение предварительной КТ и локализация мишени:
- Подтверждение установки стента для пиелоперфузии
- Повторное подтверждение запланированного маршрута доступа
о Повторная оценка любых других дополнительных требований:
- Например, гидродиссекция/изменение положения пациента
о Стерильная подготовка/обработка кожи
о Применение 1 % раствора лидокаина в качестве местной анестезии:
- Разрез кожи скальпелем № 11 в месте входа зонда
о При необходимости перед абляцией может проводиться биопсия:
- Биопсию рекомендуется проводить в качестве отдельной процедуры перед абляцией:
Исключение возможности доброкачественного образования
«Пробный пробег» перед процедурой абляции
• Гидродиссекция:
о Введение иглы Лонгдвела в пространство между запланированным контуром абляции и структурой с повышенным риском
о Подсоединение кожуха иглы к выводящей трубке/трехпозиционному клапану
о Введение 10 мл гидродиссектанта:
- Гидродиссектант должен течь свободно; в случае сопротивления, игла может оказаться внутри паренхимы; отрегулируйте крышку
о Необходимо выполнить КТ для оценки эффекта от гидродиссекции
• Абляция
о Общие:
- Область абляции должна полностью окружать опухоль с дополнительным отступом от краев на 0,5-1 см
- Если образование не визуализируется на сканировании без контрастирования:
Поместите иглу/зонд, используя анатомические ориентиры
Выполните визуализацию с применением внутривенного контраста
Соответственно проверьте расположение зонда
- В конце абляции, получите изображения после завершения процедуры:
Необходимо выполнить оценку кровоизлияния/других осложнений
о РЧА/микроволновая абляция:
- Установка заземляющих пластин на нижние конечности; обе на одном уровне:
При помещении их не на одном уровне, риск возникает риск обжигания кожи
- Помещение РЧ зондов/микроволновых антенн в образование:
Подтверждение правильного расположения зондов путем повторной визуализации
- Активация генератора; активация системы абляции:
Иногда пациенты могут ощущать боль во время абляции
- В конце цикла абляции проводится перемещение зонда/ антенны:
Для достижения желаемого уровня абляции может потребоваться перекрещивание зондов
Снятие изображения после каждого перемещения аппликаторов
о Криоабляция:
- Продвижение криозондов в образование
- Обычно требуются множественные криопробы:
Меньшая область абляции на один зонд, чем при РЧА
Расположение зондов на 1 см от края опухоли
Выполнение сканирования после каждого перемещения зонда для подтверждения его положения; обычно на расстояние 1,5 см
- Область абляции визуализируется на интраоперационной КТ/МРТ:
Позволяет более уверенно охватывать края опухоли по сравнению с РЧА; отсутствует необходимость внутривенного введения контраста для верификации
Сообщается о меньшем риске повреждения собирательной системы
- Активация цикла замораживания:
Длительность: 10-15 минут
Сканирование каждые 2-5 минут; оценка размера ледяного шара
Формирование области ледяного шара выглядит гиподенсивно на КТ
- Целью является достижение контура ледяного шара по крайней мере на 5 мм больше от контура желаемой области абляции:
Контур ледяного шара имеет температуру 0° (недостаточная для смерти клетки)
Температура в 3 мм от контура ледяного шара составляет -20 °С; область гибели клеток составляет около 5 мм
- Ледяной шар должен быть на 2 см больше в диаметре чем опухоль для достижения адекватного контура криоабляции:
Рекомендуется установка дополнительных криозондов в случае небольшого ледяного шара
- Активация пассивного цикла оттаивания (8-10 минут)
- Повтор цикла заморозки:
В конце второго цикла заморозки идет активация цикла оттаивания
- Криозонды должны быть извлечены аккуратно, крутящим движением:
Агрессивное извлечение может привести к риску разрыва паренхимы
- Может отмечаться кровотечение за ходом зонда, требующее мануальной компрессии:
У криоабляции отсутствуют коагуляционные свойства РЧА
- Выполнение сканирования после процедуры
о Эмболизация:
- Получение артериального доступа
- Введение трансдюсера/селективного катетера
- Следует катетеризировать артерию, которая наиболее вероятно питает опухоль
- Получение/анализ ЦСА изображений:
Определение подходящего/оптимального вещества для эмболизации
Клинически значимые артериовенозные шунты могут повлиять на выбор/уместность частиц вещества для эмболизации
- Селективная катетеризация главной артериальной ветви, снабжающей опухоль; можно использовать коаксильный микрокатетер
- Получение ЦСА; выполнение эмболизации:
Эмболизировать настолько селективно, насколько возможно
Вещество для эмболизации: частицы или алкоголь
Конечный результат: стаз в пределах выборочного кровотока
(Слева) КТ с контрастированием, аксиальный срез: отмечается крупная ангиомиолипома (AMЛ) нижнего полюса правой почки. Новообразование имеет в структуре крупный жировой компонент, а также бесчисленные контрастируемые сосудистые структуры, что является типичным для АМЛ.
(Справа) КТ с контрастированием, корональный срез: крупное образование правой почки и взаимоотношение данного образования и нормальной паренхимы почки. Размер является грубой мерой потенциала разрыва АМЛ, поэтому опухоли размером >4 см зачастую профилактически эмболизируют, в особенности, если в них определяется кровоток.
(Слева) Селективная ЦСА, выполненная через катетер Cobra, установленный в правую почечную артерию: визуализируются сосудистый компонент АМЛ и источник кровоснабжения опухоли, представленный увеличенной артериальной ветвью нижнего полюса.
(Справа) Очень селективная ЦСА, выполненная через коаксильный микрокатетер перед выполнением процедуры эмболизации: определяется характерная сосудистая структура внутри опухоли и отсутствие артериальных аневризм. Цель эмболизации АМЛ состоит в выключении опухоли из кровотока для ограничения или предотвращения роста и/или спонтанного разрыва.
(Слева) После эмболизации частицами размером 300-500 мкм через микрокатетер была выполнена повторная ЦСА почек. На артериальной фазе определяется успешное выключение из кровотока АМЛ и отсутствие признаков кровотока в опухоли. Для эмболизации АМЛ был применена смесь чистого алкоголя и липиодола.
(Справа) Отсроченная паренхиматозная фаза изображения селективной ЦСА почек: определяется сохранение нормальной ткани почек с областью небольшой гипоперфузии, соответствующей вылеченной АМЛ.
(Слева) КТ с контрастированием, полученная у пациента с туберозным склерозом, аксиальный срез: исключительно крупная сосудистая AMЛ. Также определяется гораздо меньшая по размеру вторая АМЛ левой почки. Отмечается взаимоотношение главной почечной артерии и образования.
(Справа) Реконструкция изображения КТ, корональный срез: обширная АМЛ и распространение остаточной нормальной паренхимы почки. Важно сохранение нормальной паренхимы почки во время эмболизации, в частности, учитывая количество АМЛ.
(Слева) Артериальная фаза ЦСА почек обеспечивает важной информацией о артериальном кровоснабжении и служит картой для эмболизации. Основными источниками кровоснабжения АМЛ являются средние ветви почечной артерии и ветви верхнего полюса, но АМЛ также может кровоснабжаться гипертрофированными ветвями капсулы.
(Справа) Паренхиматозная фаза ЦСА: заметный кровоток АМЛ. Несмотря на то, что увеличенный размер опухоли указывает на возможность ее разрыва, важен и состав опухоли, так как опухоли с преимущественно жировым компонентом кровоточат реже.
(Слева) Коаксильный микрокатетер был введен через катетер Cobra в основную правую почечную артерию и располагается выборочно за артериальным источником кровоснабжения остаточной почки. В этом положении катетера на ЦСА определяется только кровоток опухоли. Была выполнена эмболизация частицами. Дополнительные ветви, питающие опухоль, также были эмболизированы.
(Справа) ЦСА правой почки после эмболизации: заметное выключение опухоли из кровотока и сохранение остаточной нормальной паренхимы почки.
г) Альтернативные процедуры/терапии:
• Хирургические:
о Открытая/лапароскопическая термальная абляция
о Открытая/лапароскопическая частичная/полная нефрэктомия
