Подготовка к абляции почки и эмболизации почечных сосудов
а) Определение:
• Абляция: индукция тепловой/нетепловой смерти клетки под контролем визуализации:
о Абляция, основанная на энергетическом воздействии:
- Радиочастотная абляция (РЧА): метод, основанный на воздействии тепла:
Наиболее распространенный метод, использующийся для абляции почек
- Криоабляция: цикл замораживания/оттаивания:
Также распространенный метод для абляции почек
- Микроволновая абляция: цитотоксичность на основе теплового воздействия:
Ускоряет время проведения абляции; меньшая чувствительность к эффекту теплового отведения
- Сфокусированное ультразвуковое излучение высокой интенсивности (HIFU): коагуляционный некроз, вызванный сфокусированным лучом высокой интенсивности на небольшой объем ткани:
Проблему представляют дыхательные движения/вышележащие ребра
- Необратимая электропорация (НЭП): электрическое нарушение целостности клеточной мембраны:
Многообещающие предварительные исследования на людях/животных
о Химическая абляция:
- Не соответствующий некроз клеток в опухолях почек:
Не используется рутинно для абляции почек
• Эмболизация: чрескатетерное введение внутрисосудистого агента для отключения опухоли из кровотока/окклюзии:
о Простая эмболизация: чрескатетерная артериальная эмболизация с отсутствием химиотерапевтических веществ
о Чрескатетерное введение этанола: денатурация белков клетки/ вызывание тромбоза мелких сосудов
• Эффект теплового отведения: тепловая энергия, необходимая для достижения цитотоксичности, рассеивается:
о Конвекционная передача тепла к соседним структурам:
- Кровоток в сосудах, окружающих опухоль, мешает адекватному накоплению тепла для эффективной абляции
б) Подготовка:
1. Показания к абляции почки:
• Почечноклеточный рак (ПКР):
о Традиционные показания для чрескожной абляции:
- Нехирургический кандидат: пожилой пациент, сопутствующие заболевания
- Синдром фон Гиппеля-Линдау, множественные образования почек
- Одиночная почка
- Почечная недостаточность
о Развивающаяся парадигма ведения пациента: благоприятный профиль безопасности, низкие расходы в долгосрочной перспективе, вероятность рецидива по отношению к открытой/лапароскопической нефрон-сохраняющей хирургии
о Подход также меняется в зависимости от гистологии случайного обнаруженного «небольшого» (<3 см) образования почки:
- > в 20% случаев небольшие (<3 см) образования почек являются доброкачественными
- Очень низкая вероятность метастазирования опухоли размером <3 см
- Гистология подтверждает необходимость менее агрессивного ведения:
Активное наблюдение
Чрескожная абляция, в частности, в случае роста образования
о Анатомия также играет роль в алгоритме лечения:
- Лучший результат чрескожной абляции достигается при размере опухолей <4 см
- На экзофитные образования задней поверхности почек наиболее легко нацелиться
• Ангиомиолипома (АМЛ):
о Выборочное/профилактическое лечение:
- Опухоль >4 см:
Размер опухоли является грубой мерой потенциала разрыва (крупная/с преимущественно жировым компонентом опухоль менее вероятно кровоточит)
Один эпизод кровотечения/3,4 пациента в год при размере АМЛ >4 см
- Неразорвавшиеся аневризмы > 5мм:
Служит более достоверным критерием разрыва, чем размер опухоли
- Пациент с клинической картиной:
Боль/болезненность/эффект сдавливания/кровоизлия-ние
о Неотложное лечение:
- Острый разрыв/кровоизлияние:
Разорвавшаяся аневризма АМЛ может привести к шоку
о Разрывается спонтанно или после минимальной травмы:
Успешное вмешательство возможно даже в случае нестабильности пациента
(Слева) КТ с контрастированием, аксиальный срез: у пациента, не являющегося кандидатом на оперативное лечение, определяется солидное образование почки размером 1,4 см. Образования почек <4см размером, в частности, поддаются чрескожной термальной абляции с клинической вероятностью успеха >90%.
(Справа) Многозубцовый электрод для радиочастотной абляции (РЧА), также известный как зонд для РЧА, был введен в образование под навигацией КТ. Перед абляцией размещаются зубцы, а положение зонда еще раз проверяется.
2. Противопоказания:
• Общие:
о Некорректируемая коагулопатия
о Отсутствие безопасного доступа к образованию
• Абляция:
о Образование с высоким риском неполной абляции:
- Большой размер (>4 см)
- Близость к центральным сосудистым структурам:
Вызывает эффект теплового отвода
о Образование возле структур, подверженных риску тепловой травмы:
- Структуры ворот почки:
Например, сосуды, собирательная система почки
3. Эмболизация. Визуализация перед выполнением процедуры:
• КТ/МРТ:
о Определение локализации опухоли:
- Наименее проблемная локализация: задняя экзофитная
- Наиболее проблемная локализация: в центре ворот почки
о Выяснение размера и контуров образования
- Идеальные результаты достигаются при размере опухоли <3 см, хорошие - при размере <4 см
- Риск неполной абляции возрастает с размером опухоли
о Рекомендуется определение контура/объема опухоли в трехмерном режиме:
- В данном случае мультипланарные реконструкции довольно полезны
о Определение близости опухоли к собирательной системе:
- Пиелоперфузия охлажденного 5% раствора глюкозы через наружный мочеточниковый стент позволяет обеспечить защиту мочеточника
о Оценка близости опухоли к сосудистым структурам:
- Рекомендуется провести дополнительные меры защиты в области риска
о Рекомендуется спланировать место/путь введения зонда
• КТ-ангиография (КТА):
о Очень полезна перед выполнением чрескатетерной эмболизации:
- Позволяет определить главный источник кровоснабжения опухоли
- Позволяет визуализировать артериовенозные шунты:
Для безопасности эмболизации рекомендуется пережатие сосудов
• УЗИ:
о При выборе УЗИ в качестве контроля за проведением процедуры, необходима документально подтвержденная удовлетворительная картина визуализации образования на УЗИ
о Может использоваться комбинированный подход (УЗИ для помещения зонда, КТ для мониторинга абляции)
• Цифровая субтракционная ангиография (ЦСА):
о Оценка гемодинамики опухоли:
- Служит потенциальным критерием выбора вещества для эмболизации/профиля безопасности при выполнении чрескатетерной эмболизации
о Служит методом контроля во время выполнения чрескатетер-ной эмболизации
(Слева) КТ с контрастированием используется для наведения на папиллярный ПКР, подтвержденный биопсией, и который не визуализируется на КТ без контрастирования или УЗИ. В данном случае была выбрана криоабляция, поскольку образование располагается наиболее удобно, наблюдался его рост, а также было выполнено предшествующее оперативное вмешательство в забрюшинном пространстве.
(Справа) Были размещены три зонда для криоабляции. Гиподенсивный «ледяной шар» непосредственно соответствует области летальной абляции. Для успешной абляции необходимо помещение нескольких перекрещивающихся зондов. Обезболивание необходимо для криоабляции и обычно в меньшей степени, чем для РЧА.
4. Перед проведением самой процедуры:
• Что следует проверить:
о Показания к проведению процедуры
о Действующие лекарственные препараты:
- Любые антикоагулянты или антитромбоцитарные препараты
о Аллергии
о Водитель ритма/дефибриллятор:
- Электрофизиологическое исследование перед проведением РЧА
о Лабораторные параметры:
- Клинический анализ крови (СВС):
Тромбоциты >50 000/мкл
- Коагулограмма:
Международный коэффициент нормализации (INR) <1,5
Нормальное протромбиновое время (РТ), частичное тромбопластиновое время (РТТ)
- Рассчитанная скорость клубочковой фильтрации (рСКФ):
Снижение рСКФ может повлиять на режим профилактического введения антибиотиков/возможность введения внутривенного контраста
о Биопсия:
- Более чем 20% всех образований почек размером <3 см доброкачественные
• Лекарственные препараты:
о Обезболивание:
- Местная анестезия 1 % раствором лидокаина
- Адекватная седация во время процедуры:
Обычно используются фентанил, мидазолам, демерол
Требования к обезболиванию при криоабляции меньше, чем при РЧА
- В случае необходимости может потребоваться помощь анестезиолога
о Профилактическое введение антибиотиков:
- При необходимости применяется пиелоперфузия
- Режимы введения различаются:
Ампициллин (1 г), гентамицин (80 мг)
Левофлоксацин (500 мг)
• Список оборудования:
о Общие:
- КТ/МРТ/ЦСА для обеспечения контроля:
Большинство абляций почек выполняются под контролем КТ
Выполнение процедуры под контролем МРТ возможно, но ограничено
- УЗИ также используется для контроля; УЗИ помогает в первичной постановке зонда при последующем КТ контроле:
Датчик с частотой 3-5 МГц
Стерильное покрытие зонда для УЗИ/гель
о Гидродиссекция:
- В качестве агента для гидродиссекции используется 5% раствор декстрозы
- Игла Лонгдвела с кожухом (например, кольцом)
о Радиочастотная абляция:
- Радиочастотный зонд/генератор
- Заземляющие пластины (в случае монополярного зонда)
- При наличии зонда с внутренним охлаждением:
Емкость, содержащая ледяную воду
о Криоабляция:
- Специальные газы (например, аргон, гелий)
- Криозонды
о Микроволновая абляция:
- Микроволновый генератор
- Микроволновая антенна и кабель
о Эмболизация:
- Подходящие катетеры/оборудование для контроля/вещества для эмболизации
