Методика забора венозной крови почек и надпочечников под лучевым контролем
а) Терминология:
1. Синонимы:
• Забор образца крови из почечной вены (RVS), уровень ренина в образце венозной крови (RVRS)
2. Определение:
• Первичный альдостеронизм (также: первичный гиперальдостеронизм): гиперсекреция альдостерона надпочечниками:
о Аденома надпочечника (синдром Конна): причина в 2/3 случаев
о Двустороння идиопатическая гиперплазия надпочечников: причина в оставшейся 1/3 случаев
• Синдром Кушинга: клинический симптомокомплекс, обусловленный длительным нерациональным воздействием глюкокортикоидов:
о Наиболее часто вызвано назначением экзогенных глюкокортикоидов или АКТГ
о Эндогенные причины, включающие АКТГ-продуцирующую опухоль гипофиза, новообразования надпочечника (доброкачественные или злокачественные), или эктопическая секреция АКТГ опухолью.
3. Анатомия надпочечниковой вены:
• У большинства каждый надпочечник имеет одну главную вену:
о Иногда оказывается множество надпочечниковых вен
о Надпочечниковые вены соединяются с забрюшинными венами и венами почечной капсулы
• Правая надпочечниковая вена впадает в правый заднелатеральный участок нижней полой вены:
о Обычно располагается на 2-4 см выше правой почечной вены
о Маленькая добавочная печеночная вена редко может впадать в правую надпочечниковую вену или наоборот (в 10% случаев)
• Левая надпочечниковая вена впадает в верхний участок левой почечной вены:
о Обычно расположена на 3-5 см от выхода левой почечной вены
о Очень редко может впадать сразу в нижнюю полую вену
4. Анатомия почечной вены:
• Обычно каждая почка имеет единственную почечную вену:
о Почечные вены иногда имеют клапаны
о Соединяются с другими забрюшинными венами (например, поясничной, непарной, гонадной венами)
• Левая почечная вена проходит спереди аорты и кзади от левой брыжеечной артерии впадает в нижнюю полую вену:
о Левая почечная вена впадает немного кпереди в нижнюю полую вену
• Правая почечная вена, впадает в нижнюю полую вену примерно на уровне L2 позвонка
• Часто встречаются вариации в анатомии почечной вены
б) Подготовка к процедуре. Показания:
• Взятие образца крови из надпочечниковой вены (ССВЗК):
о Определение этиологии первичного альдостеронизма:
- ССВЗК из вен надпочечников золотой стандарт в разграничении аденом от двусторонней гиперплазии надпочечников: Альдостерон-продуцирующая аденома приводит к латерализации гиперпродукции альдостерона
- Влияние на клиническую тактику: двусторонняя гиперплазия надпочечников лечится медикаментозно; альдостерон-продуцирующая опухоль лечится хирургическим путем (адреналэктомия)
о У пациентов с синдромом Кушинга используется для подтверждения того, что источник избыточного кортизола находится в надпочечнике (при наличии объемных масс при визуализации):
- ССВЗК из вен надпочечников полезен при определении локализации независимо функционирующего объемного образования надпочечников
- Необходима резекция объемного образования надпочечника с одной стороны
о ССВЗК из вен надпочечников при феохромоцитомах и параганглиомах:
- С внедрением МРТ и КТ, ССВЗК из вен надпочечников требуется редко
- Используется в определении скрытой феохромоцитомы в случаях, когда визуализация сомнительна или отсутствует
- Выявляет билатеральные опухоли в случае наследственных синдромов, таких как синдром он Гиппеля-Линдау, когда визуализация отражает только одностороннее поражение
• Забор крови из почечной вены (RVS):
о Убедительно в случае, когда причиной гипертензии является стеноз почечной артерии (реноваскулярная гипертензия):
- Определение уровня ренина в образце венозной крови для оценки/лечения реноваскулярной гипертензии в настоящее время используется редко
• Почечная венография для диагностики и/или лечения:
о Синдром сдавливания левой почечной вены в аорто-мезентериальном пинцете (синдром «Щелкунчика»):
- Левая почечная вена сдавливается между верхней брыжеечной артерией и аортой:
Это приводит к гипертензии в левой почечной вене; может стать причиной хронической боли, гематурии и протеинурии
Может приводить к варикоцеле или конгестивному синдрому у женщин
- Градиент давления >2 мм рт. ст. между почечной веной и нижней полой веной подтверждает диагноз
- Лечение с помощью стентирования бывает в разной степени успешным
о Конгестивный тазовый синдром:
- Левая яичниковая вена впадает непосредственно в левую почечную вену
- Венография левой почечной вены отражает рефлюкс в расширенную яичниковую вену, говорящий о несостоятельности венозных клапанов
о Варикоцеле:
- Левая внутренняя яичковая (гонадная) вена впадает непосредственно в левую почечную вену
- Венограмма левой почечной вены отражает рефлюкс в гонадные вены, говорящий о недостаточности венозных клапанов
в) Перед началом процедуры:
• Что необходимо проверить:
о Определение уровня ренина в образце крови из почечной вены:
- Прекратить антигипертензивную терапию бета-блокаторами и ингибиторами АПФ за несколько дней до забора
• Препараты:
о ССВЗК из вен надпочечников: козинтропин (кортрозин) для стимуляции; синтетическая субъединица АКТГ
о Определение уровня ренина в образце крови из почечной вены: каптоприл (1 мг/кгвеса)за 60-90 минут до забора
• Ангиографические интродьюсеры и катетеры:
о Сосудистый интродьюсер (5-7 Fr) для доступа в бедренную вену
о Ангиографические катетеры:
- Выбранные катетеры должны быть с боковыми отверстиями около кончика
- Для правой надпочечниковой вены обычно выбираются катетеры Simmons, SOS, или Mikaelsson
- Для левой надпочечниковой вены и для почечных вен выбираются катетеры Cobra, Simmons
(Слева) Фронтальная проекция, венография правого надпочечника: селективное контрастирование главного ствола правой надпочечниковой вены с использованием катетера Simmons-1. Надпочечниковые вены окружают объемное образование, что показано на поперечном срезе у данного пациента с синдромом Кушинга. Анализ образцов крови показал, что это источник избыточного кортизола.
(Справа) Визуализация с помощью ЦСА лучше отображает надпочечниковые вены, «драпирующие» объемное образование надпочечника.
г) Процедура:
1. Расположение пациента/локализация:
• Для почечной и надпочечниковой венографии/забора образцов крови:
о Введение выбранных катетеров через венозный доступ (общую бедренную вену)
2. Этапы процедуры:
• Венография надпочечника или забор крови
о Обеспечить венозный доступ пункцией общей бедренной вены; провести сосудистый интродьюсер 6-7 Fr
о Установить катетер в нижнюю полую вену; последовательно ка-нюлировать/взять образец с правой, затем с левой надпочечниковой вены:
- Брать образцы крови одновременно из обеих вен нет необходимости:
Использовать S-образный катетер для селективной катетеризации правой надпочечниковой вены
Использовать катетер Cobra/Simmons для канюляции лево надпочечниковой вены; может потребоваться коаксиальный микрокатетер
о Закрепить расположение катетера; медленно ввести контраст:
- В процессе введения контраста в надпочечниковую вену (особенно в правую) пациент может почувствовать боль в спине
о Осуществить забор крови из каждой надпочечниковой вены и с периферии (например, из бедренной вены):
- Получить образец из надпочечниковой вены через 15 минут после введения козитропина (0,25 мг болюсно, затем капельно 0,15-0,20 мг/ч)
о Подписать все пробирки, обязательно отметив правый и левый образец
о Определить содержание альдостерона и кортизола в образцах:
- Должный уровень кортизола подтверждает правильность установки катетера в надпочечниковой вене
• Уровень ренина в образце почечной венозной крови:
о Стимуляция каптоприлом (1 мг/кг веса) за 60-90 минут до забора увеличивает точность анализа
о Обеспечить венозный доступ пункцией общей бедренной вены, ввести сосудистый интродьюсер 5 Fr
о Катетеризировать правую/левую главные почечные вены катетером 5 Fr Cobra или Simmons (с боковым отверстиями на кончике):
- Слева катетер должен проходить на расстоянии от гонадных вен
о Убедиться в отсутствии дополнительных/аберрантных вен, из которых тоже необходимо брать образцы крови
о Получить 5-10 мл крови из каждой почечной вены
- осуществлять забор крови быстро, т. к. уровень ренина очень вариативен во времени
о Взять образцы крови из нижней полой вены выше и ниже почечных вен
(Слева) Нормальная венограмма левой почки: множественные внутрипочечные ветви, впадающие в главную левую почечную вену. Левая надпочечниковая вена впадает непосредственно в левую почечную вену.
(Справа) Венограмма отражает нетипичное впадение левой почечной вены в нижнюю полую вену. Наиболее частный анатомический вариант - ретроаортальное расположение. Визуализируется небольшой участок правой почечной вены, впадающий в нижнюю полую вену в ожидаемом месте.
г) Результаты и заключение:
• Забор крови из надпочечниковой вены для выявления первичного альдостеронизма:
о Должный уровень кортизола подтверждает правильную установку в надпочечниковую вену:
- Уровень продукции кортизола должен быть одинаков в обеих надпочечниках
о Взятие образцов крови позволяет дифференцировать функционирующую аденому надпочечника и идиопатическую гиперплазию надпочечников:
- При аденоме надпочечника уровень соотношения альдосте-рон: кортизол высокдо и после АКТГ; происходит латерализация в пораженную сторону
- Латерализация обоснована, если разница между надпочечниками в соотношении альдостерон/кортизол более 4:1
- В случае двусторонней гиперплазии латерализации соотношения до и после АКТГ не наблюдается, но соотношение альдостерон/кортизол выше, чем в нижней поло вене
• ССВЗК из вен надпочечников для определения синдрома Кушинга:
о Получить образцы крови из обеих надпочечниковых вен, надпочечного и подпочечного сегментов нижней полой вены без стимуляции кортизола:
- Латерализация и высокий уровень кортизола в одной надпочечниковой вене при наличии объемного образования в надпочечнике по данным КТ/МРТ подтверждает синдром
• Уровень ренина в образце почечной венозной крови:
о Результат является положительным, если уровень ренина в одной почечной вене в 1,5 раза больше чем в другой
о Возрастание уровня ренина в надпочечном сегменте нижней полой вены по сравнению с подпочечным сегментом подтверждает реноваскулрную гипертензию
(Слева) 3D КТ ангиография/венография левой почечной вены, циркулярно окружающей аорту: наблюдается обычное направление верхней почечной вены перед аортой, в то время как нижняя почечная вена имеет ретроаортальный ход. Эта анатомическая особенность имеет значение при установке кава-фильтра.
(Справа) МР венография с MIP-обработкой, коронарный срез: расширенная левая гонадная вена и варикоз тазовых вен. Сдавливание левой почечной вены между аортой и верхней брыжеечной артерией приводит к почечной венозной гипертензии и рефлюксу в гонадные вены.
д) После процедуры:
1. Ожидаемые исходы:
• ССВЗК из надпочечниковых вен - наиболее точный способ в диагностике причины гиперальдостеронизма
2. Необходимые мероприятия:
• При осуществлении забора образцов крови, необходимо отметить время получения и подписать все пробирки, внимательно отметив правый и левый образец
• Поместить образцы в подходящий контейнер для последующего лабораторного анализа; следовать всем требованиям лаборатории для точного анализа образцов (например, охлаждаемые образцы)
3. Чего необходимо избегать:
• Надпочечниковые вены маленькие, со слабыми стенками и склонны к разрыву; избегать интенсивного введения контраста
• Обычно позиция катетера в надпочечниковой вене неустойчива; избегать чрезмерных движений катетера при заборе крови во избежание его смещения
е) Исходы:
1. Сложности:
• Наиболее распространенная трудность-канюляция правой надпочечниковой вены из-за разнообразия анатомии
• Селективная дренажная катетеризация венозной системы хвостатой доли печени часто ошибочно происходит в правую надпочечниковую вену
• Характеристика надпочечниковой вены:
о При ангиографии треугольная/дельтовидная форма, розоватого оттенка
о Меньшие вены впадают в центральную вену звездчато/спику-лообразно
о Коммуницирует с забрюшинными коллатералями
2. Осложнения:
• Наиболее угрожающее оспожнение(-я):
о Расспоение/повреждение надпочечниковой вены (0,5%), кровотечение или инфаркт надпочечника (0,5%)
• Другие осложнения:
о Контраст-индуцированная нефропатия
о Гематома со стороны осуществления доступа, венозный тромбоз, инфекция
ж) Список использованной литературы:
1. Rossi GP et al: An expert consensus statement on use of adrenal vein sampling for the subtyping of primary aldosteronism. Hypertension. 63(1):151-60,2014
2. Kahn SL et al: Adrenal vein sampling. Tech Vase Interv Radiol. 13(2): 110-25, 2010
3. Rossi GP: New concepts in adrenal vein sampling for aldosterone in the diagnosis of primary aldosteronism. Curr Hypertens Rep. 9(2):90—7, 2007
