Послеоперационный лучевой контроль после абляции почки и эмболизации почечных сосудов
а) Ожидаемые результаты:
• Абляция:
о Полный некроз образований размером <4 см: в > 90% случаев
о Сообщаемая вероятность остаточной/рецидивирующей опухоли:
- Одиночная радиочастотная абляция: в 13,4% случаев
- Одиночная криоабляция: в 3,9% случаев
- После повторной абляции (оба метода): в 4,2% случаев
о Общая двухлетняя выживаемость: 82,5%
• Эмболизация:
о Вероятность успеха при эмболизации АМЛ: 90-100%
о Опухоль не исчезает; она уменьшается на 40-66%:
- Снижение ангиомиогенных компонентов >жировых
- Жировая ткань относительно нечувствительна к эмболизации
о Минимальная потеря окружающей нормальной паренхимы
б) Необходимо избегать:
• Теплового повреждения соседних структур (абляция):
о Собирательная система почки/мочеточник
о Кишечник/солидные органы (например, поджелудочная железа, селезенка, печень)
• Нецелевой эмболизации (чрескатетерная эмболизация)
(Слева) Реконструкция изображения КТ с контрастированием, выполненной перед запланированной РЧА, корональный срез: солидное образование почки в средней части левой почки. Также визуализируются две кисты почки. Были выполнены несколько перекрещивающихся процедур РЧА, используя кластерный электрод.
(Справа) КТ с контрастированием, выполненная спустя три месяца после РЧА, аксиальный срез: определяется область абляции, не накапливающая контраст, которая полностью окружает образование и распространяется за него с заметным краевым контуром.
(Слева) На аксиальном срезе виден удовлетворительный результат, однако на корональном срезе с контрастированием определяется неровное контрастирование ЕЕ/ вдоль верхнего края области абляции. Просмотр мульпланарных реконструкций помогает в оценке краев области абляции и позволяет избегать артефакты усредненного объема.
(Справа) Была выполнена повторная РЧА остаточной опухоли. КТ с контрастированием, выполненная спустя месяц: отсутствие контрастирования области абляции. Этот признак характерен для некроза опухоли.
в) Визуализация после процедуры (абляция):
• Необходимость контроля с помощью серийных изображений для оценки успешности процедуры
• Временной интервал визуализации зависит от состояния:
о Один алгоритм: в 1, 3, 6, 9, 12 месяцев; затем ежегодно
• Нормальный протокол и данные визуализации после абляции:
о КТ без контрастирования/с контрастированием (нефрогенные/экскреторные фазы):
- Субтракционные изображения позволяют оценить контрастирование; мультипланарные реконструкции позволяет оценить контуры
- Гиподенсивная область абляции; может быть клиновидной
- Гиперденсивные области, вследствие коагуляции белков
- Область абляции больше чем размер опухоли:
Может отмечаться увеличение области сроком до шести месяцев
Дальнейшее увеличение позволяет заподозрить прогрессирование опухоли
о МРТ:
- Образование различной интенсивности сигнала на Т1-ВИ
- Гипоинтенсивное образование на Т2-ВИ
• Области с отсутствием контрастирования на КТ/МРТ соответствуют областям некроза
• Остаточная опухоль или местное распространение проявляется в виде:
о Узловой тип: контрастируемые периферийные узлы
о Периферийное контрастирование в виде полумесяца
о Морфологические изменения/рост на сериях изображений
• Дополнительные признаки доброкачественного процесса
о Тонкий ободок (<5 мм) контрастируемой периабляционной области:
- На МРТ может определяться гиперинтенсивный ободок на Т2
- Наиболее заметный в первый месяц; может определяться шесть месяцев
о Околопочечное или параренальное уплотнение жира:
- Спустя несколько серий изображений может спиваться в один главный венец, ориентированный параллельно поверхности почки
- Может смещать ось почки:
Может затруднять сравнение при исследовании
о Жировое перерождение области абляции
о Контрастное вещество вне чашечек на отсроченных изображениях; не является значимым в случае отсутствия обструкции дистальных отделов собирательной системы
о Колликвационный некроз:
- Термальная абляция обычно вызывает коагуляционный некроз; в редких случаях может вызывать колликвационный некроз:
Гиперинтенсивный на Т2-ВИ
Жидкостно-жировые уровни/внутренний детрит
- Дифференцировка от рецидивирующей опухоли по отсутствию контрастирования
- В сомнительных случаях рекомендуется биопсия
(Слева) КТ с контрастированием, полученная перед выполнением запланированной процедуры РЧА, аксиальный срез: небольшое контрастируемое образование задней поверхности левой почки. Пациенту в дальнейшем была проведена РЧА.
(Справа) КТ с контрастированием, выполненная спустя месяц после выполнения РЧА, аксиальный срез: удовлетворительное отсутствие контрастирования в области абляции.Несмотря на это, определяется мягкотканное уплотнение околопочечной клетчатки, ориентированное параллельно контуры почки. Это типичный признак доброкачественности, который возникает после абляции и не должен быть принят за признак обсемененности.
(Слева) КТ с контрастированием, полученная спустя 9 месяцев после РЧА, аксиальный срез: слияние уплотнений околопочечной клетчатки и формирование жирового венца. Область абляции и жировой венец могут уменьшаться на серийных изображениях.
(Справа) КТ с контрастированием, экскреторная фаза, аксиальный срез: участки накопления контраста вне чашечек, в области абляции. Этот феномен можно наблюдать на серийных изображениях КТ с контрастированием, но только в экскреторную фазу. При отсутствии обструкции нижних отделов собирательной системы почки, этот признак является дополнительным критерием доброкачественности процесса.
(Слева) КТ с контрастированием, полученная спустя месяц после РЧА: определяется контрасти -руемый ободок кзади от почки, вдоль канала зонда для РЧА. Эта аномалия исчезает на последующих сериях изображений КТ. В то время как истинное обсеменение опухоли встречается исключительно редко, увеличение и постоянство подозрительной мягкой ткани может потребовать биопсию.
(Справа) КТ без контрастирования, полученная немедленно после РЧА: визуализируется задняя околопочечная гематома. После абляции возникнуть небольшое кровоизлияние в околопочечное пространство. В редких случаях существенная кровопотеря может потребовать продления госпитализации.
г) Результаты абляции почки и эмболизации сосудов почки. Осложнения:
• Наиболее грозное осложнение(я):
о Стриктура мочеточника:
- Может потребоваться нефростомия, установка мочеточникового стента
- Наличие уриномы может потребовать отдельного дренирования
о Перфорация кишечника
• Немедленное/интраоперационное осложнение(я):
о Абляция:
- Кровоизлияние
- Выпотной плеврит/пневмоторакс
- Ожог кожи:
В месте проведения лечения, в месте расположения пластины
Бритье кожи/обеспечение хорошего контакта уменьшают риск
- Повреждение кожного нерва (парестезии)
о Эмболизация:
- Интраоперационный разрыв аневризмы АМЛ:
- Нецелевая эмболизация/потеря паренхимы почки:
В случае невозможности выполнения очень выборочной эмболизации
- Постэмболизационный синдром (эмболизации АМЛ):
Воспалительная реакция на некроз ткани
Возникает у 90% пациентов после эмболизации АМЛ
Симптомы: боль, тошнота, рвота, лихорадка
Лечение путем внутривенного введения жидкости, обезболивающих, антипиретиков, противорвотных препаратов и сниженными дозами преднизона
- Осложнения при артериальном доступе
• Отсроченное осложнение(я):
о Обсеменение канала (исключительно редко)
о Псевдообсеменение:
- Воспалительные узлы вдоль канала зонда; в случае отсутствия разрешения на серийных изображениях, рекомендуется биопсия
о Постабляционный синдром
д) Список использованной литературы:
1. Okhunov Z et аI: Comparison of outcomes in patients undergoing percutaneous renal cryoablation with sedation vs general anesthesia. Urology. 85(1): 130-4, 2015
2. Woldu SL et al: Comparison of Renal Parenchymal Volume Preservation Between Partial Nephrectomy, Cryoablation, and Radiofrequency Ablation. J Endourol. ePub, 2015
3. Floridi C et al: Microwave ablation of renal tumors: state of the art and development trends. Radiol Med. 119(7):533—40, 2014
4. Gunn AJ et al: Percutaneous ablation of the small renal mass-techniques and outcomes. Semin Intervent Radiol. 31(1):33—41, 2014
5. Hinshaw JL et al: Percutaneous tumor ablation tools: microwave, radiofrequency, or cryoablation-what should you use and why? Radiographics. 34(5): 1344-62,2014
6. Hocquelet A et al: Long-term results of preventive embolization of renal angi-omyolipomas: evaluation of predictive factors of volume decrease. Eur Radiol. 24(8):1785-93,2014
7. Jinzaki M et al: Renal angiomyolipoma: a radiological classification and update on recent developments in diagnosis and management. Abdom Imaging. 39(3):588-604, 2014
8. Wagstaff P et al: Thermal ablation in renal cell carcinoma management: a comprehensive review. Curr Opin Urol. 24(5):474-82, 2014
9. Atwell TD et al: Percutaneous ablation of renal masses measuring 3.0 cm and smaller: comparative local control and complications after radiofrequency ablation and cryoablation. AJR Am J Roentgenol. 200(2):461-6, 2013
10. El Dib R et al: Cryoablation vs radiofrequency ablation for the treatment of renal cell carcinoma: a meta-analysis of case series studies. BJU Int. 110(4):510—6, 2012
11. Chan CK et al: The efficacy, safety and durability of selective renal arterial embolization in treating symptomatic and asymptomatic renal angiomyolipoma. Urology. 77(3):642-8, 2011
12. Rosenberg MD et al: Percutaneous cryoablation of renal lesions with radiographic ice ball involvement of the renal sinus: analysis of hemorrhagic and collecting system complications. AJR Am J Roentgenol. 196(4):935—9, 201 1
13. Venkatesan AM et al: Percutaneous ablation in the kidney. Radiology. 261 (2):375—91, 2011
14. Breen DJ etal: Minimally invasive treatment of small renal tumors: trends in renal cancer diagnosis and management. Cardiovasc Intervent Radiol. 33(5):896-908, 2010
15. Thumar AB et al: Thermal ablation of renal cell carcinoma: triage, treatment, and follow-up. J Vase Interv Radiol. 21(8 Suppl): S233-41, 2010
16. Arellano RS et al: Percutaneous CT-guided radiofrequency ablation of renal cell carcinoma: efficacy of organ displacement by injection of 5% dextrose in water into the retroperitoneum. AJR Am J Roentgenol. 193(6): 1686-90, 2009
17. Gervais DA et al: Percutaneous image-guided therapy of intra-abdominal malignancy: imaging evaluation of treatment response. Abdom Imaging. 34(5):593—609, 2009
18. Uppot RN et al: Imaging-guided percutaneous ablation of renal cell carcinoma: a primer of how we do it. AJR Am J Roentgenol. 192(6): 1558-70, 2009
19. Cantwell CP et al: Protecting the ureter during radiofrequency ablation of renal cell cancer: a pilot study of retrograde pyeloperfusion with cooled dextrose 5% in water. J Vase Interv Radiol. 19(7): 1034-40, 2008
20. Lokken RP et al: Inflammatory nodules mimic applicator track seeding after percutaneous ablation of renal tumors. AJR Am J Roentgenol. 189(4):845—8, 2007
21. Warlick CA et al: Clinical sequelae of radiographic iceball involvement of collecting system during computed tomography-guided percutaneous renal tumor cryoablation. Urology. 67(5):918-22, 2006
22. Gervais DA et al: Radiofrequency ablation of renal cell carcinoma: part 1, Indications, results, and role in patient management over a 6-year period and ablation of 100 tumors. AJR Am J Roentgenol. 185(1):64—71,2005
23. Gervais DA etal: Radiofrequency ablation of renal cell carcinoma: part 2, Lessons learned with ablation of 100 tumors. AJR Am J Roentgenol. 185(1):72—80, 2005
