МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Рекомендуем:
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Суставы, мышцы, связки
Рентгенология
Рентгенография глаза, глазницы
УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео по лучевой диагностике
Форум
 

Лучевая оценка трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунта (TIPS, ТВПШ)

а) Терминология:

1. Аббревиатура:
• Трансъюгулярный внутрипеченочный портосистемный шунт (ТВПШ)

2. Определения:
• Шунт между воротной веной (ВВ) и печеночной веной (ПВ), создаваемый обычно при помощи трансплантации покрытого политетрафторэтиленом (ПТФЭ) баллонно-дилятируемого стента
• Нарушение работы шунта:
о Уменьшение просвета шунта > 50%
о Портосистемный градиент > 12-15 мм рт. ст.
о Полная окклюзия шунта

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Локализация:
о Наиболее распространенный путь: Правая ветвь воротной вены — правая печеночная вена
• Размер:
о 10-12 мм в диаметре
• Морфология:
о Обычно проходит через паренхиму печени по криволинейной траектории
о Портальный край располагается в правой ветви воротной вены, недалеко от места бифуркации воротной вены
о Печеночный край расположен вблизи от места впадения печеночной вены в нижнюю полую вену

2. УЗИ трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунта (TIPS, ТВПШ):
• Серошкальное ультразвуковое исследование:
о Гиперэхогенный стент хорошо визуализируется
о Стент обычно изогнут, но не должен быть перекручен
о Печеночный и портальные края располагаются внутри вен «прямо» (хорошо видно при серошкальном исследовании)
• Импульсная допплерография:
о Воротная вена, нарушение работы шунта:
- Пиковая скорость <35 см/с
- Изменение направления кровотока в левой ветви воротной вены (т.е. смена гепатофугального кровотока на гепатопе-тальный)
о Нарушения внутри самого шунта:
- Скорость кровотока в шунте <90 см/с или >200 см/с в любой точке
- Временное изменение скорости > 50 см/с по сравнению с исследованиями, проводившимися ранее
- Очаговая выраженная турбулентность или повышенная скорость кровотока может указывать на стеноз
- Отсутствие кровотока: окклюзия:
Всегда выполняйте ангиографию для подтверждения
- Отсутствие пульсации или влияния дыхательных движений (менее специфичная находка)
• Цветовая допплерография:
о Нарушения внутри самого шунта:
- Видимый стеноз, очаговый или диффузный
- Очаговое наложение спектров указывает на высокую скорость и подразумевает стеноз
- Отсутствие кровотока: окклюзия:
Выполните спектрографию (более чувствительный метод); ангиографию для подтверждения
• Цель УЗИ: выявление стеноза до полного окклюдирования стента или нарастания симптомов

УЗИ, ангиография при трансъюгулярном внутрипеченочном портосистемном шунте (TIPS, ТВПШ)
(Левый) На серошкальном УЗ срезе печени визуализируется ТВПШ, отходящий от воротной вены и идущий к правой печеночной вене возле места ее впадения в НПВ. Проксимальный конец шунта у этого пациента располагается центральнее, чем обычно, что связано с предшествующей ревизией шунта.
(Правый) Цветовая допплерография ТВПШ. Отмечается соответствующее направление кровотока — к НПВ.

3. Ангиография:
• Венография шунта (золотой стандарт):
о Прямая катетеризация шунта с помощью доступа через периферическую вену
о Обнаружение и количественно определение проходимости шунта или степени стеноза
о Одновременное измерение портосистемного градиента
о Вмешательство в случае необходимости
о Помехи: инвазивная природа
• КТ-, МРТ-ангиография:
о Представление об анатомическом расположении стеноза, окклюзии и коллатеральной сети
о Контрастное усиление необходимо для КТ-ангиографии и, как правило, требуется для МРТ-ангиографии
о Получение общего представления

4. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о УЗ-инструмент первичного наблюдения за ТВПШ
о КТ-/МРТ-ангиография выполняется, если УЗИ технически невозможно или недостоверно
• Рекомендации по ведению:
о Оценка установленного ТВПШ (серошкальное ультразвуковое исследование, цветовая допплерография, спектральная допплерография):
- Конфигурация/положение стента
- Проходимость и направление кровотока в воротной вене и ее ветвях:
Скорость кровотока измеряется в середине воротной вены (не вблизи шунта)
- Оцените шунт с помощью цветовой допплерографии:
Оцените характер пульсовой волны/пиковые скорости: в проксимальной, средней и дистальных частях шунта
Сравните полученные результаты с предыдущими данными (в идеале скорость не должна отличаться более чем на 50 см/с от результатов предыдущего измерения)
- Наличие стеноза:
При стенозе, задокументируйте пиковую скорость кровотока в области стеноза, обычно в точке максимальной турбулентности
- Проходимость, направление тока крови, формы волны в печеночной вене
- Всегда проверяйте нет ли сопутствующих образований в печени, особенно у пациентов с циррозом
- Оцените наличие/объем асцита и плеврального выпота

УЗИ, ангиография при трансъюгулярном внутрипеченочном портосистемном шунте (TIPS, ТВПШ)
(Левый) При оценке ТВПШ с помощью цветовой допплерографии изгиб стента по отношению к датчику может приводить к виду, когда до изгиба кровоток движется к датчику (красный), а после, дистальнее, - от датчика (синий) . Однако кровоток в ТВПШ равномерный и направлен к НПВ.
(Правый) Продольный УЗ срез с цветовой допплерографией у пациента с ТВПШ. Отмечается допустимая скорость, равная 115 см/с, и сглаженная форма волны.

в) Диференциальная диагностика окклюзии трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунта (TIPS, ТВПШ):

1. Окклюзия воротной вены:
• Предрасполагающие факторы:
о Гиперкоагуляционные состояния, панкреатит, инвазия опухоли, обезвоживание, травма, цирроз
• Острая:
о КТ с контрастированием. Может отмечаться преходящее различие усиления печени (ПРУСП) в пораженной доле или сегменте в артериальную фазу
о Если имеется острый тромбоз воротной вены, отмечается снижение усиления центральной околопеченочной области в артериальную фазу:
• Хроническая:
о Кавернозная трансформация
о Большое количество перипортальных коллатералей вдоль печеночно-двенадцатиперстной связки
о «Кавернома» - переплетение коллатеральных вен в воротах печени, напоминающее объемное образование

2. Окклюзия печеночной вены:
• Предрасполагающие факторы:
о Гиперкоагуляционные состояния, синдром Бадда-Киари, миелопролиферативные состояния, прием противозачаточных препаратов, инвазия опухоли (особенно печеночноклеточного рака)
• КТ с контрастированием:
о Артериальная фаза: нормальное контрастирование хвостатой доли, неравномерное или сетчатое контрастирование периферических отделов печени:
- Из-за повышенной нагрузки и центродолевого некроза
о Венозная фаза: «флип-флоп» снижение усиления хвостатой доли и повышение плотности на периферии печени
о Визуализируются тромбы в печеночной вене и перидиафрагмальные коллатеральные вены

3. Окклюзия нижней полой вены:
• Этиология:
о Инфильтративный рост опухоли, чаще всего печеночноклеточный рак; реже метастазы о Врожденная перемычка или перепонка
о Ангиосаркома НПВ

УЗИ, ангиография при трансъюгулярном внутрипеченочном портосистемном шунте (TIPS, ТВПШ)
(Левый) Серошкальный УЗ срез печени. Визуализируется проксимальная часть ТВПШ, отходящего от дистального сегмента воротной вены. Обратите внимание на большое количество асцитической жидкости, что предполагает нарушение работы шунта.
(Правый) Продольный УЗ срез со спектральной допплерографией у этого же пациента. Отмечается повышенная скорость кровотока в 188 см/с (верхняя граница допустимых значений) и потеря пульсации в средней части шунта, что предполагает развитие стеноза ТВПШ.

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Стеноз обычно возникает вторично по отношению к фиброплазии интимы печеночной вены:
- Истечение желчи или загрязнение шунта могут вызывать гиперплазию интимы
• Сопутствующие состояния:
о Печеночная энцефалопатия, так как портальный венозный кровоток минует печень

2. Микроскопия:
• Гиперплазия интимы в областях стеноза ТВПШ

д) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Наиболее распространенные признаки/симптомы:
о Нарушения работы ТВПШ:
- Признаки усиления портальной гипертензии с нарастанием асцита
- Кровотечение из варикозно расширенных вен

2. Демография:
• Эпидемиология:
о Поддержание проходимости ТВПШ является важной задачей:
- Первичная проходимость (без вмешательства): 1 год = 38-84%
- Вторичная (восстановленная) проходимость: 1 год = 96-100%

3. Течение и прогноз:
• Причины нарушения работы ТВПШ:
о Технические проблемы: неправильное положение, перегибы, неполное развертывание, перфорация печени с гемоперитонеумом или истечением желчи
о Травматизация вен во время постановки стента: в печеночной вене обычно вызывает фиброз/стеноз, в воротной вене может приводить к развитию острой окклюзии
о Гиперплазия неоинтимы (менее выражена при установке покрытых стентов)
о Тромбоз: коагулопатии, интеркуррентные болезни, вызванные указанными выше проблемами
о Повреждение печеночной артерии и артериовенозная фистула
о Повреждение желчного пузыря
• Прогноз:
о Поддержание проходимости шунта
о Неизбежное прогрессирование заболевания печени
о Высокий риск развития ассоциированного с циррозом печеночноклеточного рака
о 7-45% 30-дневная смертность

4. Показания для установки ТВПШ:
• Кровотечение из варикозно расширенных вен, не купируемое скперозированием/бандажированием
• Стойкий асцит
• Гидроторакс печеночной этиологии
• Синдром Бадда-Киари
• Мост к трансплантации печени

5. Относительные противопоказания для установки ТВПШ:
• Злокачественное образование в печени или поджелудочной железе
• Тромбоз системы воротной вены
• Поликистоз печени
• Обструкция желчных путей
• Инфекционный холангит

е) Диагностическая памятка. Следует учесть:
• Нарушение работы ТВПШ при допплерографии:
о Если скорость кровотока в шунте <90 см/с или >200 см/с или скорость кровотока в воротной вене <35см/с
• Медленный кровоток трудно определить с помощью ультразвука:
о Ангиография для подтверждения окклюзии (КТ-, МРТ-ангиография, венография шунта)

ж) Список использованной литературы:
1. Engstrom Bl et al: Covered transjugular intrahepatic portosystemic shunts: accuracy of ultrasound in detecting shunt malfunction. AJR Am J Roentgenol. 200(4):904-8, 2013
2. Sajja KC et al: Long-term follow-up of TIPS created with expanded polytetrafluoroethylene covered stents. Dig Dis Sci. 58(7):2100-6, 2013
3. Wu Q et al: Transjugular intrahepatic portosystemic shunt using the FLUENCY expanded polytetrafluoroethylene-covered stent. ExpTher Med. 5(1):263-266,2013
4. Gazzera C et al: Fifteen years' experience with transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS) using bare stents: retrospective review of clinical and technical aspects. Radiol Med. 1 14(1 ):83-94, 2009
5. Kim MJ et al: Technical essentials of hepatic Doppler sonography. Curr Probl Diagn Radiol. 38(2):53-60, 2009
6. Bauer J et al: The role of TIPS for portal vein patency in liver transplant patients with portal vein thrombosis. Liver Transpl. 12( 10): 1 544-51, 2006
7. Harrod-Kim Petal: Predictors of early mortality after transjugular intrahepatic portosystemic shunt creation for the treatment of refractory ascites. J Vase Interv Radiol. 17(10): 1605-10, 2006
8. Benito A et al: Doppler ultrasound for TIPS: does it work? Abdom Imaging. 29(1):45-52, 2004
9. Middleton WD et al: Doppler evaluation of transjugular intrahepatic portosystemic shunts. Ultrasound Q. 19(2):56-70; quiz 108-10, 2003
10. Bodner G et al: Color and pulsed Doppler ultrasound findings in normally functioning transjugular intrahepatic portosystemic shunts. Eur J Ultrasound. 12(2):131-6, 2000
11. Zizka J et al: Value of Doppler sonography in revealing transjugular intrahepatic portosystemic shunt malfunction: a 5-year experience in 216 patients. AJR Am J Roentgenol. 175(1):141-8, 2000

- Также рекомендуем "УЗИ при тромбозе воротной вены"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 2.11.2019

Медунивер - поиск Чат в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Ваши вопросы и отзывы: