а) Определение:
• Распространение злокачественного новообразования в печеночную паренхиму
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Ключевой диагностический признак:
о Множественные образования рассредоточенные по всей печени случайным образом
• Локализация:
о Обе доли печени
• Размер:
о Варьирует от нескольких мм до >10 см
• Основные положения:
о Чаще всего являются злокачественной опухолью печени
о Печень занимает второе место по частоте метастатического поражения и уступает лишь региональным лимфатическим узлам
о Согласно данным, получаемым при аутопсии, до 55% онкологических больных имеют метастазы в печени
2. УЗИ метастазов в печени:
• Серошкальное ультразвуковое исследование:
о Округлое или овальное образование с гладкими или неровными краями
о При крупных размерах или большом числе нарушают архитектонику органа
о Гипоэхогенные метастазы:
- Обычно из гиповаскулярных опухолей
о Гиперэхогенные метастазы:
- Васкуляризированные метастазы; из нейроэндокринных опухолей (классических карциноидных), холангиокарциномы, почечноклеточного рака, меланомы
о Очаги по типу «бычьего глаза» или «мишени»:
- Чередующиеся слои гипер- и гипоэхогенных тканей
- Солидное образование с гипоэхогенным ободком или венчиком
- Обычно из агрессивных первичных опухолей
- Классический пример: бронхогенный рак
о Кистозные/некротические метастазы:
- Могут вызывать заднее акустические усиление
- Бугристая поверхность, толстые стенки, уровни жидкость-жидкость, внутренние перегородки/взвесь, отличающиеся их от простых кист
- Некротизировавшийся центр может быть окружен неровными стенками и содержать взвесь
- Кистозные первичные опухоли: цистаденокарцинома поджелудочной железы/яичника; толстой кишки
- Некротизировавшиеся/леченные метастазы: саркома; плоскоклеточный рак
о Кальцинированные метастазы:
- Выраженно гиперэхогенная поверхность с акустической тенью или маленькими диффузными гиперэхогенными очагами
- Железистая первичная опухоль: толстая кишка, яичник
- Кальцинированная/оссифицированная первичная опухоль: остеосаркома, хондросаркома, нейробластома, злокачественная тератома
- Леченные метастазы
о Инфильтративные/диффузные метастазы:
- Первичная локализация: легкие или молочная железа
- Края инфильтративной опухоли часто образуют рефракционные тени
- Могут имитировать цирроз
- Могут затрагивать или деформировать ветви воротной вены или печеночные вены
• Цветовая допплерография:
о Повторяет васкуляризацию первичной опухоли
о УЗИ с контрастированием повышает выявляемость метастазов в печени:
- Васкуляризации в ложе опухоли
- Дефект в фазу Купфера после выхода микропузырьков
(Левый) Поперечный трансабдоминальный серошкальный УЗ срез у пациента с диффузным метастатическим поражением печени. Отмечается выраженная неоднородность печени с множеством рефракционных теней, вызванных изоэхогенными метастазами. Обратите внимание на деформацию ветвей воротной вены в результате компрессии.
(Правый) Т1-ВИ С+ FS МРТ у этого же пациента; видно, что неоднородность эхоструктуры печени при УЗИ вызвана множеством образований, практически полностью заместивших паренхиму печени.
3. КТ метастазов в печени:
• КТ без контрастирования:
о Кальцинированные: железистая аденокарцинома (толстая кишка), леченные метастазы (молочная железа), злокачественная тератома
о Кистозные метастазы (менее чем 20HU):
- Уровни жидкости, взвесь, узловатые стенки
- Может наблюдаться утолщение стенок или перегородок
- Обычно цистаденокарцинома или саркома (первичная опухоль поджелудочной железы, ЖКТ или яичника)
• КТ с контрастированием:
о Гиповаскулярные метастазы:
- Низкое затухание в центре с ободком контрастирования по периферии (например, эпителиальные метастазы)
- Видны васкуляризированные жизнеспособные участки опухоли на периферии и гиповаскулярный или некротический центр
- Ободок повышенного контрастирования также может быть обусловлен сдавливанием нормальной паренхимы
о Гиперваскулярные метастазы:
- Гиперденсивные в позднюю артериальную фазу изображения
- Могут присутствовать очаги некроза без гиперденсивного контрастирования
- Гипо- или изоденсивны при КТ без контрастирования и в портально-венозную фазу; часто в результате вымывания становятся гиподенсивными в отсроченную фазу
- Например, нейроэндокринные опухоли, рак щитовидной железы, молочной железы, почечноклеточный рак и фе-охромоцитома
4. МРТ метастазов в печени:
• Т1-ВИ:
о Метастазы меланомы: гиперинтенсивные из-за меланина
• Т2-ВИ:
о От умеренного до интенсивного сигнала
о Симптом «лампочки»: наблюдается при метастазировании кистозных и нейроэндокринных опухолей:
- Имитируют кисты или гемангиомы, но обычно с толстыми стенками или уровнем жидкости
• Т1-ВИ С+
о Гиповаскулярные метастазы:
- Картина контрастирования сходна с таковой при КТ с контрастированием
- Низкий уровень сигнала в центре и контрастирование в виде ободка по периферии
- Перифокальное усиление может быть вызвано васкуляризацией опухоли или отеком печеночной паренхимы
о Гиперваскулярные метастазы:
- Гиперинтенсивное усиление в артериальную фазу
о Гепатобилиарное контрастное вещество (гадоксетовая кислота): гепатобилиарная фаза (20 минут):
- Метастазы хорошо определяются как гипоинтенсивные очаговые поражения, в то время как не измененная паренхима печени контрастирована
- Является чувствительным, но не специфичным методом для определения наличия метастазов и их числа (особенно при нейроэндокринных метастазах в печени)
5. Рекомендации по визуализации:
• Наиболее подходящий метод визуализации:
о КТ с контрастированием для стадирования опухоли
о Интраоперационное УЗИ при небольших образованиях
о ПЭТ/КТ информативно при скрининге всего тела
о МРТ с контрастированием гадоксетовой кислотой для обнаружения мельчайших метастазов
о Трансабдоминальное ультразвуковое исследование:
- Для скрининга или динамического наблюдения за метастазами
- Легкодоступно и не дает лучевой нагрузки, но обладает низкой чувствительностью
(Левый) Поперечный трансабдоминальный серошкальный УЗ срез у пациента с карциноидной опухолью. Визуализируется круглый, однородный, гиперэхогенный метастаз в правой доле печени.
(Правый) Продольный трансабдоминальный серошкальный УЗ срез у пациента с ра ком поджелудочной железы. Визуализируются множественные мелкие, гипоэхогенные метастазы на фоне стеатоза печени.
в) Дифференциальная диагностика метастазов в печени:
1. Кисты (дифференцировать от гипоэхогенных или кистозных метастазов):
• Могут содержать взвесь, возникшую в результате предшествующего кровоизлияния или инфицирования
• Не имеют ободка или центральной васкуляризации/не контрастируются
• Стенки не узловатые, не толстые, без внутренних перегородок
• Заднее акустическое усиление
2. Абсцессы (дифференцировать от гипоэхогенных метастазов):
• Могут быть солидными или кистозными (содержат взвесь/перегородки, толстые неровные стенки)
• Типичные системные проявления инфекции
• Симптом «кластера» на КТ при пиогенных абсцессах
3. Гемангиомы (дифференцировать от гиперэхогенных метастазов):
• Обычно равномерно гиперэхогенные при УЗИ
• Типично прерывающееся контрастирование периферических узлов при КТ или МРТ
• Выраженно гиперинтенсивные на Т2ВИ
4. Многоочаговый печеночноклеточный рак или холангиокарцинома (от очага по типу «мишени»):
• Печеночноклеточный рак: цирроз печени, вовлечение/тромбоз воротной вены:
о При циррозе печени метастазы из внепеченочных первичных опухолей редки из-за снижения портального кровотока:
- Таким образом, любое образование в цирротичной печени более подозрительно на печеночноклеточный рак, чем на метастазы
• Холангиокарцинома: втяжение капсулы, отсроченное контрастирование
5. Стеатоз (дифференцировать от гипо- или гиперэхогенных метастазов):
• Очаговое жировое вымывание: гипоэхогенная область на фоне гиперэхогенной паренхимы печени
• Очаговая жировая инфильтрация: гиперэхогенная область или области
• Четкие, «геометрические» границы, не искажают архитектонику и не сдавливают окружающие ткани
• При КТ без контрастирования имеют плотность жира
• Очаговое выпадение сигнала при противофазном GRET1 МРТ
6. Аденоматоз печени:
• Имитирует гиперваскулярные метастазы
• Жировое или геморрагическое содержимое; лучше всего визуализируются на МРТ
• Применение пероральных контрацептивов или анаболических стероидов в анамнезе
(Левый) Поперечный трансабдоминальный серошкальный УЗ срез у другого пациента с раком поджелудочной железы. Визуализируются множественные мелкие гипоэхогенные метастазы во всех сегментах печени. Обратите внимание, что эхогенность окружающей паренхимы печени повышена из-за жировой дистрофии, обычной находки после химиотерапии.
(Правый) КТ с контрастированием у этого же пациента с раком поджелудочной железы, портальная фаза, аксиальная проекция. Визуализируются множественные гиподенсивные метастатические узлы, разбросанные по всей печени.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Гиповаскулярные метастазы в печени
- Рак легких, ЖКТ, поджелудочной железы и большинство случаев рака молочной железы
- Лимфома, злокачественные новообразования желчного пузыря или мочевого пузыря
о Гиперваскулярные метастазы в печени:
- Нейроэндокринные опухоли, рак почки и щитовидной железы
- Некоторые типы рака молочной железы, саркомы и меланома
2. Стадирование, оценка и классификация метастазов в печени:
• Метастазы в печени указывают на IV стадию развития опухолевого процесса
д) Клинические особенности:
1. Проявления метастазов в печени:
• Наиболее распространенные признаки/симптомы:
о Бессимптомно, боли в правом верхнем квадранте живота, напряженная гепатомегалия
о Потеря веса, желтуха или асцит:
• Лабораторные данные: повышение уровней печеночных проб; в норме у 25-50% пациентов
2. Течение и прогноз:
• Зависит от расположения первичной опухоли
• 20-40% операбельных пациентов имеют хороший коэффициент пятилетней выживаемости
• У пациентов с метастазами рака толстой кишки:
о Коэффициент трехлетней выживаемости:
- 21 % у пациентов с единичными поражениями
- 6% у пациентов с множественными очагами в одной доли печени
- 4% у пациентов с распространенным поражением
3. Лечение метастазов в печени:
• Резекция или абляция при метастазировании рака толстой кишки
• Химио- или радиоэмболизация: гиперваскулярные (нейроэндокринные опухоли) метастазы
• Химиотерапия (пероральная или IV) во всех остальных случаях
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Исключите другие причины образования множественных образований в печени, такие как кисты, абсцессы, гемангиомы
• Сверьтесь с историей болезни, изучите информацию о первичной опухоли
2. Советы по интерпретации изображений:
• При отсутствии других, хорошо определяемых метастазов:
о Образования в печени, которые «слишком малы, чтобы их охарактеризовать» редко представляют собой метастазы
о Образования, плотность которых при КТ без контрастирования выше плотности крови, редко представляют собой метастазы
ж) Список использованной литературы:
1. Westwood М et al: Contrast-enhanced ultrasound using SonoVue® (sulphur hexafluoride microbubbles) compared with contrast-enhanced computed tomography and contrast-enhanced magnetic resonance imaging for the characterisation of focal liver lesions and detection of liver metastases: a systematic review and cost-effectiveness analysis. Health Technol Assess. 17(16):1-243, 2013
2. Lefort T et al: Correlation and agreement between contrast-enhanced ultrasonography and perfusion computed tomography for assessment of liver metastases from endocrine tumors: normalization enhances correlation. Ultrasound Med Biol. 38(6):953-61, 2012
