МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Лучевая диагностика:
Лучевая диагностика
Пироговские срезы
Головной мозг
Шея и голова
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Пренатальная диагностика
Суставы, мышцы, связки - анатомия
Суставы, мышцы, связки - травмы
Суставы, мышцы, связки - болезни
Рентгенология
Видео по лучевой диагностике
УЗИ и ЭхоКГ:
УЗИ шеи и головы
УЗИ органов брюшной полости и малого таза
УЗИ органов мочеполовой системы
УЗИ при беременности (плода и беременной)
УЗИ в дерматологии
УЗИ суставов и костно-мышечной системы
Все разделы УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео уроки по УЗИ и ЭхоКГ
Форум
 

Лучевая диагностика аденомы печени

а) Терминология:
1. Синонимы:
• Аденома печени или гепатоцеллюлярная аденома
2. Определение:
• Доброкачественная опухоль, образующаяся из гепатоцитов, расположенных в виде шнуров, которые могут продуцировать желчь

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Ключевые диагностические признаки:
о Неоднородное, гиперваскулярное образование с геморрагиями у молодых женщин, часто на фоне приема пероральных контрацептивов
• Локализация:
о Чаще всего располагается субкапсулярно в правой доле печени (75%)
о В толще паренхимы или на ножке (10%)
• Размеры:
о Варьируют от 1 до 30 см, в среднем 5-10 см
• Основные положения:
о Редкое доброкачественное новообразование
о Вторая по частоте опухоль печени у молодых женщин после очаговой узловой гиперплазии
о Ассоциирована с приемом пероральных контрацептивов
о Обычно одиночная в 70-80% случаев (аденома); редко множественные (аденоматоз)

2. УЗИ при аденоме печени:
• Серошкальное ультразвуковое исследование:
о Четкие границы
о Круглый или слегка бугристый контур
о 20-40% гипоэхогенная; 30% гиперэхогенная; 30% изоэхогенная
о Многокомпонентное гипер- и гипоэхогенное неоднородное образование с анэхогенными/гипоэхогенными участками:
- Неоднородность может быть вызвана жировыми включениями, кровоизлияниями, некрозом или кальцификацией
о Гипоэхогенный ободок, представляющий собой сдавленную ткань печени
о Внутриопухолевые или внутрибрюшные кровотечения
• Цветовая допплерография:
о Гиперваскулярная опухоль, кровоснабжающаяся от печеночной артерии
о Крупные периферические артерии и вены
о Присутствие вен внутри опухоли:
- Отсутствуют при очаговой узловой гиперплазии
- Признак, полезный для распознавания печеночноклеточной аденомы

УЗИ, МРТ печени при аденоме
(Левый) Поперечный трансабдоминальный УЗ срез; визуализируется изоэхогенная аденома на ножке в левой доле печени.
(Правый) МРТ с контрастированием этого же пациента, отсроченная фаза, аксиальная проекция. Отмечается характерный вид псевдокапсулы, гиперинтенсивной по отношению к ткани печени и аденоме.

3. КТ при аденоме печени:
• КТ без контрастирования:
о От изоденсивной до гиподенсивной (из-за липидов)
о Кровоизлияния: внутриопухолевые, паренхиматозные или суб капсулярные
• КТ с контрастированием:
о Артериальная фаза:
- Неоднородная, выраженное контрастирование
о Портально-венозная фаза:
- Менее неоднородная
- Гипер-/изо-/гиподенсивна по сравнению с тканью печени
о Отсроченная фаза (5-10 минут):
- Контрастирование не сохраняется (из-за артериовенозного шунтирования)
- Псевдокапсула: повышенной плотности по сравнению с тканью печени и аденомой

4. МРТ при аденоме печени:
• Т2-ВИ:
о Образование: неравномерная интенсивность сигнала
- Повышенная интенсивность сигнала (давнее кровоизлия-ние/некроз)
- Сниженная интенсивность сигнала (жир, свежие кровоизлияния)
о Фиброзная псевдокапсула: гипоинтенсивная
• Т1-ВИ С+:
о Гадолиний, артериальная фаза
- Образование: неоднородное, раннее артериальное контрастирование
о Отсроченная фаза:
- Образование: становится изоинтенсивным с печенью
- Псевдокапсула: гиперинтенсивна относительно печени и аденомы
о Контрастирование с использованием гадоксетата (гепатоспецифичный контрастный препарат):
- Образование: гипоинтенсивно при Т1 в гепатобилиарную фазу
• Фазовый/противофазовый GRE:
о Потеря сигнала при противофазовой визуализации из-за липидов внутри образования

5. Ангиография:
• Стандартная ангиография:
о Гиперваскулярное образование с центростремительным кровотоком
о Контрастирование печеночной артерии и периферических, питающих опухоль артерий (50%)
о Гиповаскулярные/бессосудистые зоны, образовавшиеся в результате кровоизлияния, некроза

6. Радионуклидная диагностика аденомы печени:
• Коллоидная сера с технецием:
о Обычно «холодный» (фосфоресцирующий) очаг: 80%
о Реже «горячий» очаг: 20%
- Из-за поглощения разреженными клетками Купфера

7. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод для визуализации:
о Ультрасонография полезна для обнаружения образования, проведения биопсии и наблюдения за размерами
• Т2-ВИ; Т1-ВИ с динамическим мультифазным контрастированием; получение изображения при фазовом/противофазовом GRE
• Гепатоспецифичные контрастные препараты для МРТ позволяют с высокой точностью дифференцировать печеночноклеточную аденому от других образований в печени

УЗИ, КТ печени при аденоме
(Левый) Поперечный интраоперационный УЗ срез неоднородной аденомы у пациента, которому требуется хирургическое лечение по поводу разрыва аденомы печени.
(Правый) КТ с контрастированием, артериальная фаза, аксиальная проекция. Визуализируется крупная изоденсивная аденома , осложнившаяся острым разрывом. Активное артериальное кровотечение окрашивается из-за содержания контрастного вещества в крови, наблюдается внутриопухолевое кровоизлияние, а также гемоперитонеум/ Острый разрыв распространенное осложнение аденом печени.

в) Дифференциальная диагностика аденомы печени:

1. Гемангиома:
• Гиперэхогенное образование ± заднее акустическое усиление
• Крупные образования могут быть неоднородными

2. Очаговая узловая гиперплазия:
• Нет риска злокачественной трансформации или кровоизлияния
• Может отмечаться рубец в центре
• Очень маленькая очаговая узловая гиперплазия без рубца может быть неотличима от аденомы

3. Печеночноклеточный рак:
• Может быть затруднительно отличить от аденомы как при визуализации, так и при гистологическом исследовании
• Обычно развивается на фоне цирроза
• Прорастание в желчные, сосудистые и лимфатические структуры, а также метастазирование указывают на злокачественные характер поражения

4. Фиброламеллярный рак:
• Неоднородное, крупное, бугристое образование с рубцом и перегородками
• Может отмечаться прорастание в сосудистые, желчные или лимфатические структуры

5. Метастазы:
• Обычно множественные, первичная опухоль в анамнезе/необходим диагностический поиск первичной опухоли

УЗИ, МРТ печени при аденоме
(Левый) Поперечный УЗ срез с цветовой допплерографией; визуализируется умеренно гиперэхогенная аденома в хвостатой доле печени.
(Правый) МРТ с контрастированием гадоксетатом у того же пациента, гепатобилиарна я фаза. Отмечается аденома в хвостатой доле печени, не накапливающая гадоксетат. Прилежащий вплотную к аденоме очаг узловой гиперплазии? являющийся случайной находкой, напротив, накапливает гадоксетат. Применение гепатоспецифичных контрастных препаратов может оказаться очень полезным, чтобы дифференцировать аденому от очаговой узловой гиперплазии.

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о ↑ риск при применении пероральных контрацептивов и анаболических стероидов
о Беременность
- Ускоряется рост опухоли и повышается вероятность разрыва
о Типы I и III болезни накопления гликогена (гликогеноз)
- Множественные аденомы: 60%
о Сахарный диабет
о Синдром Клайнфельтера
о Ожирение:
• Высокий риск развития
о Кровоизлияний, некроза и жировых изменений

2. Стадирование, оценка и классификация аденомы печени:
• Четыре молекулярных/патологических подтипа: помогают определить прогноз и лечение
о Печеночноклеточная аденома (ПКА) с мутацией β-катенина (10—15%): высокий риск злокачественной трансформации:
- Чаще встречается у мужчин
- Стеатоз сопутствует редко, воспаление отсутствует
- Тяжело дифференцировать от высоко дифференцированного печеночноклеточного рака при гистологическом исследовании
о Воспалительная ПКА (50%): 10% риск злокачественной трансформации:
- Может отмечаться очаговый стеатоз
- Ранее классифицировалась как телеангиэктатическая очаговая узловая гиперплазия
о ПКА с инактивированным ядерным фактором гепатоцитов 1α (30-35%)
- Характерно наличие стеатоза
- Отсутствие воспалительной инфильтрации
о Неклассифицированные (<10%)

3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Четко отграниченное образование на внешней поверхности печени
• Мягкая, бледного или желто-бежевого цвета
• Обширные области кровоизлияний или инфарктов
• «Псевдокапсула» и иногда «псевдоножки»

д) Клинические особенности:

1. Проявления аденомы печени:
• Наиболее распространенные признаки/симптомы:
о Боль в правом верхнем квадранте живота (40%): вызвана кровоизлияниями
о Не вызывает симптомов (20%)
• Клинический профиль:
о Как правило, функциональные пробы печени в пределах нормы

2. Демография:
• Возраст:
о Молодые женщины детородного возраста
• Пол:
о 98% случаев наблюдается у женщин (М:Ж = 1:10)
о Мужчины с гликогенозами или использующие анаболические стероиды
• Эпидемиология:
о Расчетная заболеваемость у женщин, принимающих пероральные контрацептивы:
- 4 случая на 100000 женщин
о Множественные аденомы при гликогенозах

4. Течение и прогноз:
• Осложнения:
о Кровотечение: внутрипеченочное или в брюшную полость (40%)
о Разрыв: риск повышается во время беременности
о Злокачественная трансформация:
- Риск 4,3% при размерах аденомы более 5 см
- Высокий риск при р-катениновом подтипе
• Прогноз:
о Как правило, благоприятный:
- После прекращения приема пероральных контрацептивов
- После хирургической резекции в случае крупной аденомы/наличия симптомов
о Неблагоприятный:
- Внутрибрюшное кровотечение
- Разрыв во время беременности
- Аденоматоз (> 10 аденом)
- Злокачественная трансформация

5. Лечение аденомы печени:
• Аденомы <6 см:
о Наблюдение и отмена пероральных контрацептивов
• Аденомы >6 см или поверхностно расположенные:
о Хирургическое удаление
• Подтип с мутацией β-катенина:
о Резекция из-за повышенного риска злокачественной трансформации
• Избегать беременностей из-за повышенного риска разрыва

е) Диагностическая памятка. Следует учесть:
• Исключите другие доброкачественные и злокачественные опухоли печени, имеющие сходные параметры при визуализации, в частности печеночноклеточный рак и очаговую узловую гиперплазию
• Чрескожная биопсия связана с повышенным риском кровотечения
• Изучите анамнез на предмет приема пероральных контрацептивов и гликогенозов (при множественных аденомах)

ж) Список использованной литературы:
1. Khanna М et al: Current updates on the molecular genetics and magnetic resonance imaging of focal nodular hyperplasia and hepatocellular adenoma. Insights Imaging. ePub, 2015
2. Dhingra S et al: Update on the new classification of hepatic adenomas: clinical, molecular, and pathologic characteristics. Arch Pathol Lab Med. 138(8): 1090-7,2014
3. Frulio N et al: Evaluation of liver tumors using acoustic radiation force impulse elastography and correlation with histologic data. J Ultrasound Med. 32(0:121-30, 2013
4. Bieze M et al: Diagnostic accuracy of MRI in differentiating hepatocellular adenoma from focal nodular hyperplasia: prospective study of the additional value of gadoxetate disodium. AJR Am J Roentgenol. 199(1):26-34, 2012
5. Purysko AS et al: Characteristics and distinguishing features of hepatocellular adenoma and focal nodular hyperplasia on gadoxetate disodium-enhanced MRI. AJR Am J Roentgenol. 198(1):1 15-23, 2012
6. Kamaya A et al: Hypervascular liver lesions. Semin Ultrasound CT MR. 30(5):387-407, 2009

- Также рекомендуем "УЗИ печени при печеночноклеточном раке"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 2.11.2019

Медунивер Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.