МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Рекомендуем:
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Суставы, мышцы, связки
Рентгенология
Рентгенография глаза, глазницы
УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео по лучевой диагностике
Форум
 

Лучевая диагностика аденомы печени

а) Терминология:
1. Синонимы:
• Аденома печени или гепатоцеллюлярная аденома
2. Определение:
• Доброкачественная опухоль, образующаяся из гепатоцитов, расположенных в виде шнуров, которые могут продуцировать желчь

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Ключевые диагностические признаки:
о Неоднородное, гиперваскулярное образование с геморрагиями у молодых женщин, часто на фоне приема пероральных контрацептивов
• Локализация:
о Чаще всего располагается субкапсулярно в правой доле печени (75%)
о В толще паренхимы или на ножке (10%)
• Размеры:
о Варьируют от 1 до 30 см, в среднем 5-10 см
• Основные положения:
о Редкое доброкачественное новообразование
о Вторая по частоте опухоль печени у молодых женщин после очаговой узловой гиперплазии
о Ассоциирована с приемом пероральных контрацептивов
о Обычно одиночная в 70-80% случаев (аденома); редко множественные (аденоматоз)

2. УЗИ при аденоме печени:
• Серошкальное ультразвуковое исследование:
о Четкие границы
о Круглый или слегка бугристый контур
о 20-40% гипоэхогенная; 30% гиперэхогенная; 30% изоэхогенная
о Многокомпонентное гипер- и гипоэхогенное неоднородное образование с анэхогенными/гипоэхогенными участками:
- Неоднородность может быть вызвана жировыми включениями, кровоизлияниями, некрозом или кальцификацией
о Гипоэхогенный ободок, представляющий собой сдавленную ткань печени
о Внутриопухолевые или внутрибрюшные кровотечения
• Цветовая допплерография:
о Гиперваскулярная опухоль, кровоснабжающаяся от печеночной артерии
о Крупные периферические артерии и вены
о Присутствие вен внутри опухоли:
- Отсутствуют при очаговой узловой гиперплазии
- Признак, полезный для распознавания печеночноклеточной аденомы

УЗИ, МРТ печени при аденоме
(Левый) Поперечный трансабдоминальный УЗ срез; визуализируется изоэхогенная аденома на ножке в левой доле печени.
(Правый) МРТ с контрастированием этого же пациента, отсроченная фаза, аксиальная проекция. Отмечается характерный вид псевдокапсулы, гиперинтенсивной по отношению к ткани печени и аденоме.

3. КТ при аденоме печени:
• КТ без контрастирования:
о От изоденсивной до гиподенсивной (из-за липидов)
о Кровоизлияния: внутриопухолевые, паренхиматозные или суб капсулярные
• КТ с контрастированием:
о Артериальная фаза:
- Неоднородная, выраженное контрастирование
о Портально-венозная фаза:
- Менее неоднородная
- Гипер-/изо-/гиподенсивна по сравнению с тканью печени
о Отсроченная фаза (5-10 минут):
- Контрастирование не сохраняется (из-за артериовенозного шунтирования)
- Псевдокапсула: повышенной плотности по сравнению с тканью печени и аденомой

4. МРТ при аденоме печени:
• Т2-ВИ:
о Образование: неравномерная интенсивность сигнала
- Повышенная интенсивность сигнала (давнее кровоизлия-ние/некроз)
- Сниженная интенсивность сигнала (жир, свежие кровоизлияния)
о Фиброзная псевдокапсула: гипоинтенсивная
• Т1-ВИ С+:
о Гадолиний, артериальная фаза
- Образование: неоднородное, раннее артериальное контрастирование
о Отсроченная фаза:
- Образование: становится изоинтенсивным с печенью
- Псевдокапсула: гиперинтенсивна относительно печени и аденомы
о Контрастирование с использованием гадоксетата (гепатоспецифичный контрастный препарат):
- Образование: гипоинтенсивно при Т1 в гепатобилиарную фазу
• Фазовый/противофазовый GRE:
о Потеря сигнала при противофазовой визуализации из-за липидов внутри образования

5. Ангиография:
• Стандартная ангиография:
о Гиперваскулярное образование с центростремительным кровотоком
о Контрастирование печеночной артерии и периферических, питающих опухоль артерий (50%)
о Гиповаскулярные/бессосудистые зоны, образовавшиеся в результате кровоизлияния, некроза

6. Радионуклидная диагностика аденомы печени:
• Коллоидная сера с технецием:
о Обычно «холодный» (фосфоресцирующий) очаг: 80%
о Реже «горячий» очаг: 20%
- Из-за поглощения разреженными клетками Купфера

7. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод для визуализации:
о Ультрасонография полезна для обнаружения образования, проведения биопсии и наблюдения за размерами
• Т2-ВИ; Т1-ВИ с динамическим мультифазным контрастированием; получение изображения при фазовом/противофазовом GRE
• Гепатоспецифичные контрастные препараты для МРТ позволяют с высокой точностью дифференцировать печеночноклеточную аденому от других образований в печени

УЗИ, КТ печени при аденоме
(Левый) Поперечный интраоперационный УЗ срез неоднородной аденомы у пациента, которому требуется хирургическое лечение по поводу разрыва аденомы печени.
(Правый) КТ с контрастированием, артериальная фаза, аксиальная проекция. Визуализируется крупная изоденсивная аденома , осложнившаяся острым разрывом. Активное артериальное кровотечение окрашивается из-за содержания контрастного вещества в крови, наблюдается внутриопухолевое кровоизлияние, а также гемоперитонеум/ Острый разрыв распространенное осложнение аденом печени.

в) Дифференциальная диагностика аденомы печени:

1. Гемангиома:
• Гиперэхогенное образование ± заднее акустическое усиление
• Крупные образования могут быть неоднородными

2. Очаговая узловая гиперплазия:
• Нет риска злокачественной трансформации или кровоизлияния
• Может отмечаться рубец в центре
• Очень маленькая очаговая узловая гиперплазия без рубца может быть неотличима от аденомы

3. Печеночноклеточный рак:
• Может быть затруднительно отличить от аденомы как при визуализации, так и при гистологическом исследовании
• Обычно развивается на фоне цирроза
• Прорастание в желчные, сосудистые и лимфатические структуры, а также метастазирование указывают на злокачественные характер поражения

4. Фиброламеллярный рак:
• Неоднородное, крупное, бугристое образование с рубцом и перегородками
• Может отмечаться прорастание в сосудистые, желчные или лимфатические структуры

5. Метастазы:
• Обычно множественные, первичная опухоль в анамнезе/необходим диагностический поиск первичной опухоли

УЗИ, МРТ печени при аденоме
(Левый) Поперечный УЗ срез с цветовой допплерографией; визуализируется умеренно гиперэхогенная аденома в хвостатой доле печени.
(Правый) МРТ с контрастированием гадоксетатом у того же пациента, гепатобилиарна я фаза. Отмечается аденома в хвостатой доле печени, не накапливающая гадоксетат. Прилежащий вплотную к аденоме очаг узловой гиперплазии? являющийся случайной находкой, напротив, накапливает гадоксетат. Применение гепатоспецифичных контрастных препаратов может оказаться очень полезным, чтобы дифференцировать аденому от очаговой узловой гиперплазии.

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о ↑ риск при применении пероральных контрацептивов и анаболических стероидов
о Беременность
- Ускоряется рост опухоли и повышается вероятность разрыва
о Типы I и III болезни накопления гликогена (гликогеноз)
- Множественные аденомы: 60%
о Сахарный диабет
о Синдром Клайнфельтера
о Ожирение:
• Высокий риск развития
о Кровоизлияний, некроза и жировых изменений

2. Стадирование, оценка и классификация аденомы печени:
• Четыре молекулярных/патологических подтипа: помогают определить прогноз и лечение
о Печеночноклеточная аденома (ПКА) с мутацией β-катенина (10—15%): высокий риск злокачественной трансформации:
- Чаще встречается у мужчин
- Стеатоз сопутствует редко, воспаление отсутствует
- Тяжело дифференцировать от высоко дифференцированного печеночноклеточного рака при гистологическом исследовании
о Воспалительная ПКА (50%): 10% риск злокачественной трансформации:
- Может отмечаться очаговый стеатоз
- Ранее классифицировалась как телеангиэктатическая очаговая узловая гиперплазия
о ПКА с инактивированным ядерным фактором гепатоцитов 1α (30-35%)
- Характерно наличие стеатоза
- Отсутствие воспалительной инфильтрации
о Неклассифицированные (<10%)

3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Четко отграниченное образование на внешней поверхности печени
• Мягкая, бледного или желто-бежевого цвета
• Обширные области кровоизлияний или инфарктов
• «Псевдокапсула» и иногда «псевдоножки»

д) Клинические особенности:

1. Проявления аденомы печени:
• Наиболее распространенные признаки/симптомы:
о Боль в правом верхнем квадранте живота (40%): вызвана кровоизлияниями
о Не вызывает симптомов (20%)
• Клинический профиль:
о Как правило, функциональные пробы печени в пределах нормы

2. Демография:
• Возраст:
о Молодые женщины детородного возраста
• Пол:
о 98% случаев наблюдается у женщин (М:Ж = 1:10)
о Мужчины с гликогенозами или использующие анаболические стероиды
• Эпидемиология:
о Расчетная заболеваемость у женщин, принимающих пероральные контрацептивы:
- 4 случая на 100000 женщин
о Множественные аденомы при гликогенозах

4. Течение и прогноз:
• Осложнения:
о Кровотечение: внутрипеченочное или в брюшную полость (40%)
о Разрыв: риск повышается во время беременности
о Злокачественная трансформация:
- Риск 4,3% при размерах аденомы более 5 см
- Высокий риск при р-катениновом подтипе
• Прогноз:
о Как правило, благоприятный:
- После прекращения приема пероральных контрацептивов
- После хирургической резекции в случае крупной аденомы/наличия симптомов
о Неблагоприятный:
- Внутрибрюшное кровотечение
- Разрыв во время беременности
- Аденоматоз (> 10 аденом)
- Злокачественная трансформация

5. Лечение аденомы печени:
• Аденомы <6 см:
о Наблюдение и отмена пероральных контрацептивов
• Аденомы >6 см или поверхностно расположенные:
о Хирургическое удаление
• Подтип с мутацией β-катенина:
о Резекция из-за повышенного риска злокачественной трансформации
• Избегать беременностей из-за повышенного риска разрыва

е) Диагностическая памятка. Следует учесть:
• Исключите другие доброкачественные и злокачественные опухоли печени, имеющие сходные параметры при визуализации, в частности печеночноклеточный рак и очаговую узловую гиперплазию
• Чрескожная биопсия связана с повышенным риском кровотечения
• Изучите анамнез на предмет приема пероральных контрацептивов и гликогенозов (при множественных аденомах)

ж) Список использованной литературы:
1. Khanna М et al: Current updates on the molecular genetics and magnetic resonance imaging of focal nodular hyperplasia and hepatocellular adenoma. Insights Imaging. ePub, 2015
2. Dhingra S et al: Update on the new classification of hepatic adenomas: clinical, molecular, and pathologic characteristics. Arch Pathol Lab Med. 138(8): 1090-7,2014
3. Frulio N et al: Evaluation of liver tumors using acoustic radiation force impulse elastography and correlation with histologic data. J Ultrasound Med. 32(0:121-30, 2013
4. Bieze M et al: Diagnostic accuracy of MRI in differentiating hepatocellular adenoma from focal nodular hyperplasia: prospective study of the additional value of gadoxetate disodium. AJR Am J Roentgenol. 199(1):26-34, 2012
5. Purysko AS et al: Characteristics and distinguishing features of hepatocellular adenoma and focal nodular hyperplasia on gadoxetate disodium-enhanced MRI. AJR Am J Roentgenol. 198(1):1 15-23, 2012
6. Kamaya A et al: Hypervascular liver lesions. Semin Ultrasound CT MR. 30(5):387-407, 2009

- Также рекомендуем "УЗИ печени при печеночноклеточном раке"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 2.11.2019

Медунивер - поиск Чат в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Ваши вопросы и отзывы: