1. Общая характеристика:
• Ключевые диагностические признаки:
о Солидное, внутрипеченочное образование > 1 см у пациента с факторами риска, такими как хронический гепатит или цирроз
о Прорастание воротной вены или печеночной вены с большой долей вероятности предполагает печеночноклеточный рак
• Размер:
о От небольших до крупных: <3 см и до > 5 см
о Диффузный или инфильтративный: от менее одного сантиметра и до > 5 см
• Основные положения:
о Наиболее распространенная первичная злокачественная опухоль внутренних органов:
- Составляет 80-90% всех первичных злокачественных опухолей у взрослых
- Обычно развивается на фоне цирроза печени, вызванного хроническим вирусным гепатитом (HBV, HCV) или алкоголизмом
о Вторая по частоте злокачественная опухоль печени после гепатобластомы у детей
о Различный рост печеночноклеточного рака: три основных типа:
- Одиночное, часто крупное образование
- Многоузловой или многоочаговый
- Диффузный или инфильтративный
о Метастазирует в легкие, кости, надпочечники, лимфатические узлы
2. УЗИ при печеночноклеточном раке:
• Серошкальное исследование:
о Гипоэхогенный: наиболее распространенный ультрасонографический вид:
- Солидная опухоль
- Может быть окружена тонким, гипоэхогенным ободком (капсула)
о Гиперэхогенный:
- Отражение жирового перерождения/гиперваскуляризации
- Имитирует гемангиомы/очаговый стеатоз:
Если присутствуют факторы риска и обнаружен гиперэхогенный очаг > 1 см, не следует предполагать гемангиому
о Смешанная эхогенность: чаще при крупном печеночноклеточном раке:
- Из-за некроза/фиброза опухоли
- Очаговые скопления жировой ткани в некоторых случаях
о Фоновый цирроз (за исключением фиброламеллярного печеночноклеточного рака и гепатита В)
о При отсутствии лечения кальцификация встречается редко
о Прорастание воротной вены и (реже) печеночной вены с большой долей вероятности указывает на печеночноклеточный рак
о Гемоперитонеум при разрыве субкапсулярного или экзофитного образования
о Ассоциирован с симптомами портальной гипертензии: асцитом, спленомегалией, портокавальными анастомозами
о Фиброламеллярный рак:
- Встречается редко, <1% всех случаев первичного рака печени
- Четкое отграниченное, частично/полностью инкапсулированное образование
- Выраженный центральный фиброзный рубец, часто с кальцификацией
- Внутриочаговый некроз/кровоизлияние
- Региональная лимфаденопатия и метастазы в легких и по брюшине
- Обычно протекает без сопутствующего хронического заболевания печени
- Альфа-фетопротеин обычно отрицательный или слегка повышен
• Импульсная допплерография:
о Питающие артерии опухоли характеризуются волной низкой резистентности
о Опухолевый тромбоз с артериальной неоваскуляризацией
• Цветовая допплерография:
о Неравномерная гиперваскуляризация внутри новообразования
о Опухолевый тромбоз, чаще всего в воротной вене, с неоваскуляризацией
(Левый) На поперечном серошкальном ультразвуковом срезе и цветовой допплерографии печени визуализируется солидный гипоэхогенный узел печеночноклеточного рака с внутренней васкуляризацией.
(Правый) На продольном и поперечном ультразвуковом срезе левой доли печени визуализируется относительно гиперэхогенный солидный узел печеночноклеточного рака с гипоэхогенным ободком. Окружающая паренхима печени неоднородная, что указывает на цирроз.
(Левый) На поперечном серошкальном ультразвуковом срезе и цветовой допплерографии воротной вены визуализируется солидный внутрипротоковый опухолевый тромб с выраженной внутренней васкуляризацией. Наличие опухолевого тромба почти всегда свидетельствует о наличии инфильтративного или распространенного печеночноклеточного рака.
(Правый) Спектрограмма сосудов в области опухолевого тромба. Отмечается артериальная форма волны, направленная от печени, отражающая артериальную неоваскуляризацию опухолевого тромба.
(Левый) КТ с контрастированием в позднюю артериальную фазу (слева) и отсроченную фазу (справа). Визуализируется узел инфильтративного печеночноклеточного рака в правой доле печени, отмечается опухолевый тромбоз воротной вены. Окружающая паренхима печени цирротична, также отмечается расширение вен желудка и умеренный асцит.
(Правый) Поперечный серошкальный УЗ срез печени. Визуализируется узел печеночноклеточного рака смешанной эхогенности. Окружающая паренхима печени умеренно цирротична, отмечается асцит .
3. КТ при печеночноклеточном раке:
• КТ без контрастирования:
о Изо- или гиподенсивное образование печени, иногда обнаруживается содержание жира
- Без контрастирования определить характер очага не возможно
• КТ с контрастированием:
о Выявление и диагностика печеночноклеточного рака может опираться на трехфазную КТ: поздняя артериальная, портально-венозная и отсроченная/равновесная фазы:
- Поздняя артериальная фаза: гиперконтрастирование по сравнению с тканью печени
- Портально-венозная фаза: вариабельное контрастирование, может быть изо-, гипо- или гиперденсивным по сравнению с тканью печени
- Отсроченная или равновесная фаза (3-5 минут после введения контрастного препарата): «вымывание» характерно для печеночноклеточного рака; очаг гиподенсивный по сравнению с тканью печени:
Может наблюдаться отсроченное контрастирование псевдокапсулы
4. МРТ при печеночноклеточном раке:
• Т1-ВИ:
о Как правило, гипоинтенсивное образование на фоне ткани печени, но может быть изо- или гиперинтенсивным из-за содержания жира или некроза
• Т2-ВИ:
о Иногда незначительно гиперинтенсивное образование, интенсивность аналогична интенсивности паренхимы селезенки
• Т1-ВИ С+:
о Поздняя артериальная фаза: гиперконтрастирование на фоне ткани печени
о Портально-венозная фаза: вариабельно, но, как правило, гипоинтенсивный очаг
о Отсроченная или равновесная фаза: «вымывание» характерно для печеночноклеточного рака, очаг гипоинтенсивный на фоне печени:
- Гиперинтенсивная псевдокапсула обычно лучше всего визуализируется в отсроченную или портально-венозную фазы контрастирования
о Гепатобилиарные контрастные препараты (гадоксетат, эовист, примовист): усваиваются гепатоцитами посредством ОАТР8-рецепторов, контрастирование снижено в большинстве случаев печеночноклеточного рака, повышено при очаговой узловой гиперплазии:
- Задержка: до 10% печеночноклеточного рака могут быть изо- или гиперинтенсивным и в гепатобилиарную фазу
5. Ангиография:
• Гиперваскулярная опухоль:
о Выраженная неоваскуляризация и артериовенозные шунты
о Заметная прорастание в печеночную артерию или другие сосуды
о Симптом «нитей и полос» при опухолевом тромбозе воротной вены
6. Радионуклидная диагностика:
• Гепатобилиарное сканирование: поглощение до 50%
• Сканирование с галлием: поглощает галлий в 90% случаев
• ПЭТ/КТ с ФДГ: поглощение в 55% случаев
7. Рекомендации по визуализации:
• УЗИ: скрининг и наблюдение у пациентов с высоким риском (хронический гепатит или цирроз):
о Текущей рекомендацией Американской ассоциации по изучению заболеваний печени (AASLD) является ультразвуковой скрининг/наблюдение каждые шесть месяцев:
- При узелках <1 см для определения динамики назначается повторное УЗИ через 3 месяца
- При узелках > 1 см выполняют КТ или МРТ с контрастированием для получения дополнительных данных
• КТ или МРТ с контрастированием: определение характера очага:
о Используйте критерии для изображений системы баз данных LI-RADS или сети OPTN
• УЗИ с контрастированием: при необходимости может использоваться для определения характера очага
(Левый) На поперечном и продольном серошкальных ультразвуковых срезах печени визуализируется солидный неоднородный узел печеночноклеточного рака, слегка выступающий за контур печени.
(Правый) Поперечный серошкальный УЗ срез правой доли печени. Визуализируется крупный изоэхогенный солидный узел печеночноклеточного рака.
(Левый) Две ультрасонограммы исследования печени в артериальную фазу (слева - с контрастированием, справа — серошкальное). Визуализируется ги пер васкуляризированный узел печеночноклеточного рака, ярко контрастируемый на фоне окружающей паренхимы.
(Правый) УЗИ с контрастированием у этого же пациента, отсроченная фаза. В образовании отмечается повышенное вымывание контрастного вещества по сравнению с окружающей паренхимой печени, что характерно для печеночноклеточного рака.
(Левый) УЗИ с цветовой допплерографией и КТ с контрастированием. Визуализируется крупный инфильтративный очаг печеночноклеточного рака. В некоторых случаях инфильтративную опухоль при УЗИ сложно обнаружить, но выраженное смещение печеночных сосудов кзади -полезный признак наличия новообразования. Опухолевый тромбоз часто наблюдается при крупных узлах инфильтративного печеночноклеточного рака.
(Правый) Поперечный серошкальный УЗ срез печени. Визуализируется крупное, преимущественно гиперэхогенное образование с толстым гипоэхогенным центральным рубцом. Установлено, что образование являлось фиброламеллярным раком.
1. Узелки регенерации или дисплазии:
• Если <1 см, часто не визуализируется при УЗИ
• Узелки регенерации или дисплазии могут быть гиперваскулярными в артериальную фазу, но не вымываться в венозную и отсроченную фазы
2. Очаговая узловая гиперплазия:
• Однородные гипо-/изо-/гиперэхогенные образования с центральным рубцом и васкуляризацией по типу спицевого колеса
• Гиперваскулярные в артериальную фазу, но часто изоденсивные или изоинтенсивные паренхиме печени в венозную и отсроченную фазы КТ или МРТ с контрастированием
3. Метастазы:
• Имитируют узловой или многоочаговый печеночноклеточный рак
• Редко встречаются при циррозе печени
4. Холангиокарцинома:
• Периферические холангиокарциномы часто вызывают обструкцию желчных протоков, приводящую к их дилатации
• Втяжение капсулы; уменьшение объема
5. Гемангиома печени:
• Редко при циррозе печени
• Четко определяемый гиперэхогенный узелок
• При допплерографии внутренняя васкуляризация не определяется
(Левый) Поперечный серошкальный УЗ срез печени. Отмечается выраженная неоднородность печени с множественными рефракционными тенями, образованными узлами диффузно-инфильтративного печеночноклеточного рака. Очаговое гиперэхогенное образование является жиросодержащим участком печеночноклеточного рака.
(Правый) КТ с контрастированием у того же пациента в артериальную фазу (слева) и в отсроченную фазу (справа), аксиллярная проекция. Визуализируются множественные очаги гиперваскуляризированного печеночноклеточного рака, вымывание очевидной. Жиросодержащий очаг печеночноклеточного рака визуализируется в правой доле печени. В левой ветви воротной вены отмечается опухолевый тромб.
(Левый) Типичный вид узла печеночноклеточного рака при трехфазной КТ. Гиперваскуляризированный в артериальную фазу, узел печеночноклеточного рака подвержен вымыванию в портальную и отсроченную фазы контрастирования.
(Правый) КТ печени, аксиллярная проекция. Визуализируется типичный узел печеночноклеточного рака, гиперваскуляризированный в артериальную фазу и подверженный вымыванию в портальную и отсроченную фазы контрастирования. На периферии очага отмечается отсроченное контрастирование псевдокапсулы.
(Левый) Артериальная фаза МРТ с контрастированием, Т1 с FS; визуализируется гиперваскуляризированный узел печеночноклеточного рака, подверженный вымыванию в портальную фазу и имеющий контрастируемую псевдокапсулу.
(Справа) MPT, Т1-взвешенное изображение без контрастирования (левое изображение) у того же пациента. Отмечается типичный низкий внутренний Т1 сигнал и умеренно гиперинтенсивный Т2 сигнал (правое изображение).
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Цирроз (60-90%): вызванный хроническими вирусными гепатитами (HBV, HCV), алкогольный, первичный билиарный:
- Пациенты с HCV как правило страдают от цирроза; у пациентов с HBV цирроз наблюдается редко
о Неалкогольный стеатогепатит (НАСГ) все чаще является причиной развития печеночноклеточного рака в Северной Америке
о Канцерогены: афлатоксины, сидероз, торотраст, андрогены
о Дефицит α-1-антитрипсина, гемохроматоз, болезнь Вильсона-Коновалова, наследственная тирозинемия
• Генетика:
о ДНК вируса гепатита В интегрируется в геном клетки-хозяина — геномная нестабильность
2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Мягкая опухоль, образованная гепатоцитами; может содержать участки некроза, кальцификации, кровоизлияния, жировые включения, сосудистую инвазию
3. Микроскопия:
• Синусоидальные сосуды окружают клетки опухоли
• Виды архитектоники: трабекулярная (чаще всего), солидная, трубчатая (ацинарная, протоковидная, псевдожелезистая)
• Варианты печеночноклеточного рака: клеточный (может содержать жир или гликоген), фиброзный, саркомоподобный, склерозный, смешанный печеночноклеточный-холангиокарцинома
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Пациент пожилого возраста с циррозом, асцитом, потерей веса, болями в правом верхнем квадранте живота и ↑ уровня α-фетопротеина (AFP) в анамнезе
• Лабораторные данные: ↑ уровня сывороточного AFP и функциональных тестов печени:
о Если при визуализации наблюдается характерная картина, диагноз может быть поставлен на основании КТ с контрастированием или МРТ; биопсию выполняют в сомнительных случаях
2. Демография:
• Возраст:
о Районы с низким уровнем заболеваемости: 6-7 декады
о Районы с высоким уровнем заболеваемости: 30-45 лет
• Пол:
о Районы с низким уровнем заболеваемости: (М:Ж = 2,5:1)
о Районы с высоким уровнем заболеваемости: (М:Ж = 8:1)
• Эпидемиология:
о Высокий уровень заболеваемости: Африка и Азия
о Печеночноклеточный рак при циррозе, вызванном вирусом гепатита С
о Печеночноклеточный рак может развиваться у 30% пациентов с HBV без цирротических изменений
3. Течение и прогноз:
• Осложнения: спонтанный разрыв и гемоперитонеум
• 30% пятилетняя выживаемость
4. Лечение печеночноклеточного рака:
• Хирургическая резекция у пациентов с адекватным резервом печеночной ткани
• Радиочастотная/алкогольная/микроволновая абляция в случае мелких, изолированных опухолей
• Трансплантация печени при наличии миланских критериев: одиночная опухоль 2-5 см или три опухоли каждая <3 см, нет прорастания в сосуды или внепеченочного распространения
• Внутриартериальная химиоэмболизация или радиоэмболизация (иттрий-90) при мультифокальной неоперабельной опухоли
• Сорафениб или дистанционная лучевая терапия у пациентов с неоперабельной опухолью и которых другие виды лечения оказались неэффективны
е) Список использованной литературы:
1. Davarpanah АН et al: The role of imaging in hepatocellular carcinoma: the present and future. J Clin Gastroenterol. 47 Suppl:S7-10, 2013
2. Liu Yl et al: Quantitatively defining washout in hepatocellular carcinoma. AJR Am J Roentgenol. 200(1 ):84-9, 2013
3. Maturen KE et al: Posterior acoustic enhancement in hepatocellular carcinoma. J Ultrasound Med. 30(4):495-9, 201 1
4. Management of Hepatocellular Carcinoma: An Update (AASLD)
5. Proposal for Improved Imaging Criteria for HCC Exceptions (OPTN)
6. Liver Imaging and Reporting Data System (LIRADS)
