а) Терминология:
1. Синонимы:
• Синдром «замороженного плеча», плечелопаточный периартрит
2. Определение:
• ↓ объема движения вследствие жесткой, фиброзной капсулы
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Фиброз ротаторного интервала
о Толстая капсула/синовиальная оболочка в ротаторном интервале и подмышечном завороте
о Уменьшение суставного объема при артрографии
• Локализация:
о Предрасположенность в ротаторном интервале, нижней капсуле, месте прикрепления двуглавой мышцы
2. Рентгенография:
• Артрография:
о Объем сустава <8-10 мл до вытекания контраста (спорный признак):
- Ложноотрицательный в случае полного разрыва ротаторной манжеты по толщине
(Слева) На косой сагиттальной МРТ Т1ВИ у пациента с ад -гезивным капсулитом определяется легкое утолщение и ↑ сигнала в клювовидно-плечевой связке. Толщина клювовидно-плечевой связки >4 мм соответствует 60% чувствительности и 95% специфичности для адгезивного капсулита.
(Справа) На косой сагиттальной МРТ Т2ВИ у этого же пациента определяется легкий отек вокруг клювовидно-плечевой связки и капсулы ротаторного интервала. Отек ротаторного интервала встречается часто на ранних стадиях адгезивного капсулита.
(Слева) На косой сагиттальной МРТ Т1ВИ у пациента с адгезивным капсулитом определяется умеренное утолщение клюво-видно-плечевой связки. Утолщение клювовидно-плечевой связки часто начинается дорсально у суставной капсулы и переходит на клювовидный отросток.
(Справа) На косой сагиттальной МРТ Т1ВИ виден пациент с адгезивным капсулитом и тяжелым поражением ротаторного интервала с фиброзом вокруг клювовидно-плечевой связки и подклювовидной жировой клетчатки.
(Слева) На косой сагиттальной МРТ Т1ВИ пациента с тяжелым адгезивным капсулитом и симптомом подклювовидного треугольника можно видеть полное исчезновение подклювовидной жировой клетчатки. Это часто наблюдается на поздней стадии заболевания, когда отмечается тугоподвижность плечевого сустава.
(Справа) На фронтальной косой МР-артрограмме Т2ВИ FS у пациента с адгезивным капсулитом определяется утолщение капсулы и уменьшение объема подмышечного заворота. Кроме того, отмечается вытекание контраста из плечевого сустава.
• Т1ВИ:
о Фиброз с низким сигналом в ротаторном интервале:
- Симптом подклювовидного треугольника: уменьшение жировой ткани в треугольнике между клювовидно-плечевой связкой, клювовидным отростком и суставной капсулой
о Толстая клювовидно-плечевая связка
о Толстая капсула в ротаторном интервале и подмышечном завороте
• Т2ВИ FS:
о Ранние стадии: ↑ сигнала в ротаторном интервале и суставной капсуле, перикапсулярный отек
• Т1ВИ С + FS:
о Увеличенная, утолщенная капсула в ротаторном интервале
• МР-артрография:
о Толстая клювовидно-плечевая связка >4 мм
о Толстая суставная капсула ротаторного интервала >7 мм
о Суставная капсула/синовиальная оболочка подмышечного заворота >3-4 мм
о Суставной объем <8-10 мл о ↓ объема подмышечного заворота <0,7 мл
4. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о МР-артрография
• Рекомендация по протоколу:
о Включают косое сагиттальное изображение не FS
(Слева) На косой сагиттальной МРТ Т1ВИ пациента с адгезивным капсулитом определяется фиброз вокруг клювовидно-плечевой связки, также в подклювовидной жировой клетчатке ротаторного интервала.
(Справа) На косой сагиттальной МРТ Т2ВИ FS у этого же пациента виден легкий отек ротаторного интервала Кроме того, имеется перикапсулярный отек в подмышечном завороте. Это типичные локализации адгезивного капсулита, а перикапсулярный отек часто наблюдается в первые 9 месяцев заболевания.
(Слева) На фронтальной косой МРТ Т2ВИ FS у этого же пациента определяется утолщение капсулы и отек, а также перикапсулярный отек в подмышечном завороте. Капсула подмышечного заворота в норме может оказаться утолщенной при стандартной МРТ в положении приведения, но с низким сигналом на всех частотах.
(Справа) На осевой МРТ PDBИ FS у этого же пациента определяется усиление сигнала в передненижней капсуле с пери капсулярным отеком. Обратите внимание на относительную сохранность задней капсулы.
(Слева) На передне-задней артрограмме у этого же пациента виден контраст, введенный в плечевой сустав, что подтверждает внутрисуставную локализацию.
(Справа) На передне-задней артрограмме у этого же пациента после инъекции обезболивающего и кортикостероида можно видеть разведение контраста и натянутый подмышечный заворот. Внутрисуставная инъекция кортикостероида может купировать боль и сократить течение адгезивного капсулита, кроме того, инъекция менее инвазивна, чем артроскопическая капсулотомия.
3. Импиджмент ротаторной манжеты:
• Боль при исследованиях на импиджмент
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Идиопатический: часто
о Кроме того: сахарный диабет, гипотиреоз, тяжелая травма
• Ассоциированная патология:
о Тендинопатия и разрыв ротаторной манжеты:
- Объем движений плечевого сустав в норме в случае полного разрыва ротаторной манжеты по толщине
2. Стадирование, градации и классификация адгезивного капсулита плечевого сустава:
• I стадия: симптомы 0-3 месяца, ограниченный объем движений, боль
• II стадия: симптомы 3-9 месяцев, стадия «замораживания», сильное ограничение объема движений, боль:
о Наиболее частая клиническая стадия
• III стадия: симптомы 9-15 месяцев, стадия «замораживания», сильная скованность, легкая боль
• IV стадия: симптомы 15-24 месяца, стадия «размораживания», увеличение объема движений, легкая боль
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Боль в плечевом суставе
о Уменьшение активного и пассивного объема движений, особенно, сгибания вперед и наружной ротации
2. Демография:
• Возраст:
о 40-60 лет
• Пол:
о Ж>>М
3. Течение и прогноз:
• Заболевание, самостоятельно проходящее без лечения, выздоровление при котором может наступить через два года
4. Лечение:
• Физиотерапия
• Суставная инъекция обезболивающего и кортикостероида
• Артрография с растяжением капсулы и манипуляция:
о Часто эта процедура слишком болезненная без седации
• Манипуляция под анестезией, капсулотомия
е) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображений
• Оценивают ротаторный интервал, подклювовидный жировой треугольник на сагиттальной Т1ВИ
ж) Список использованной литературы:
1. Wu СН et al: Elasticity of the coracohumeral ligament in patients with adhesive capsulitis of the shoulder. Radiology. 150888, 2015
2. Carbone S et al: MRI of adhesive capsulitis of the shoulder: distension of the bursa in the superior subscapularis recess is a suggestive sign of the pathology. Eur J Radiol. 83(2):345-8, 2014
