ВНЧС из-за ограниченного числа факторов, которые могут вызывать его патологические изменения, представляет собой сустав, который многие радиологи считают неинтересным, но его можно интерпретировать относительно быстро из-за небольшого числа заболеваний, связанных с ним. Диск может сместиться, вызвав дегенеративное заболевание сустава.
Травмы и воспалительные артриты также могут затрагивать ВНЧС. Некоторые клиницисты считают, что может возникать аваскулярный некроз мыщелка нижней челюсти. С таким ограниченным выбором клиницистам трудно поставить неправильный диагноз пациенту с симптомами в ВНЧС.
Тем не менее нас просят несколько раз в год визуализировать ВНЧС, чтобы искать внутрисуставные изменения у пациентов, которые не реагируют на терапию, как ожидалось, или у которых присутствуют необычные симптомы. Радиологам необходимо знать, как оценивать изображения ВНЧС.
Височно-нижнечелюстной сустав - все, что вам действительно нужно знать:
1. Нормальный диск:
- Двояковогнутая структура стойкой промежуточной зоной, сочленяющая мыщелок и возвышение в тех местах, где они наиболее близко расположены на изображениях в сагиттальной проекции.
2. Патологически измененный диск:
- Диск смещен кпереди от нормального положения с закрытым ртом. Промежуточная зона больше не находится между точкой ближайшего контакта мыщелка и возвышения.
- Диск может вернуться в нормальное положение при открывании рта (переднее смещение с редукцией).
- Диск может оставаться смещенным при открывании рта (переднее смещение без редукции).
- Дегенерация диска с потерей внутреннего промежуточного сигнала и двояковогнутой формы.
а) Внутрисуставные патологические изменения. Внутрисуставные патологические изменения встречаются у женщин чаще, чем у мужчин, и обычно ими страдают молодые люди. Симптомы могут включать головную боль, боль в ухе, боль и болезненность над суставом, шум в суставах («щелчок, треск, хлопок») и ограниченную способность открывать рот.
Внутрисуставные патологические изменения можно разделить на три категории, и часто изменения у пациента последовательно прогрессируют от одной категории к другой. Формы внутрисуставных патологических изменений перечислены в порядке возрастания степени тяжести:
1. Смещение диска кпереди с приведением в нормальное положение при открывании рта.
2. Смещение диска кпереди без приведения в нормальное положение при открывании рта.
3. Смещение диска кпереди с перфорацией.
Поврежденный диск всегда определяется в патологическом положении, когда рот закрыт, но может быть или не быть смещен в положении с открытым ртом (рис. 1). Хотя мы оцениваем возможность возвращения диска в нормальное положение при открывании рта, ситуация может меняться с каждым днем; обычно это простой клинический диагноз и, как правило, не влияет на тип выбранной терапии.
Рисунок 1. Смещение диска кпереди без редукции. А — с закрытым ртом (изображение в сагиттальной проекции, взвешенное по протонной плотности). Весь суставной диск расположен кпереди от мыщелка нижней челюсти. Промежуточная зона (указатель стрелки) не расположена между мыщелком и возвышением, где они находятся ближе всего друг к другу. B — изображение с открытым ртом (изображение в сагиттальной проекции, взвешенное по протонной плотности) отображает ограниченное перемещение вперед; при этом мыщелок (С) не достигает вершины суставного возвышения (Е). Диск остается смещенным кпереди и складчатым по форме в промежуточной зоне (стрелка)
Ограниченное открывание рта происходит при внутренних нарушениях в результате смещения диска, который при открывании не возвращается в нормальное положение; диск ведет себя как физический барьер для перемещения мыщелка кпереди (см. рис. 1). С меньшей вероятностью диск вернется в нормальное положение, когда биламинарная зона прогрессивно растягивается и становится дисфункциональной.
Наконец, может произойти перфорация диска или диск может стать утолщенным и фиброзным. Дегенеративное заболевание суставов обычно возникает на этой, наиболее поздней, стадии заболевания.
б) МРТ при внутрисуставных поражениях и дегенеративных изменениях. МР-изображения внутрисуставных изменений в сагиттальной проекции в положении с закрытым ртом отображают патологическое смещение диска по отношению к мыщелку.
Задняя часть не расположена непосредственно на вершине мыщелка, а промежуточная зона не расположена непосредственно между мыщелком и возвышением, где они находятся наиболее близко друг к другу. Перфорация диска не может быть обнаружена с помощью МРТ. Следует упомянуть утолщенный диск, который потерял двояковогнутую конфигурацию и промежуточную интенсивность сигнала, поскольку это может повлиять на лечение.
Изображения в сагиттальной проекции с открытым ртом могут отображать диск в нормальном положении (переднее смещение с редукцией), или диск может оставаться смещенным кпереди от мыщелка (переднее смещение без редукции). Ключом к диагностике является положение тонкой промежуточной зоны по отношению к прилегающим костным структурам. Смещенный диск может иметь смятый, складчатый или шаровидный вид (см. рис. 1).
Сустав имеет ограниченное перемещение кпереди, если вершина мыщелка не продвигается кпереди в той же степени, что и вершина суставного возвышения височной кости.
Эрозия мыщелка может быть самым ранним костным проявлением дегенеративных изменений ВНЧС (рис. 2). Она имеет вид субхондральной округлой зоны с низкой интенсивностью сигнала на Т1-ВИ в сагиттальной проекции, которые могут демонстрировать повышенный сигнал на Т2-ВИ с FSE, так же как при субхондральных кистах в других суставах.
Рисунок 2. Дегенеративная эрозия височно-нижнечелюстного сустава. С закрытым ртом (Т1-ВИ в сагиттальной проекции). Эрозия мыщелка (указатель стрелки) в результате дегенеративного заболевания суставов, вызванного хроническим смещением диска (стрелка)
Более выраженные дегенеративные изменения могут проявляться как области низкой интенсивности сигнала (склероз) в субхондральном мозговом отростке мыщелка; также могут присутствовать передние остеофиты, напоминающие деформацию «молоток и гвоздь» (рис. 3).
Рисунок 3. Дегенеративный склероз и остеофиты мыщелка. Открытый рот (изображение в сагиттальной проекции, взвешенное по протонной плотности). Тяжелое дегенеративное заболевание суставов с низкоинтенсивным сигналом от склерозированного мыщелка (указатель стрелки) и переднего остеофита (деформация «молоток и гвоздь») (стрелка) наряду с ограниченным смещением мыщелка кпереди из-за длительного внутрисуставного повреждения со смещением диска
Некоторые клиницисты считают, что определенные нарушения интенсивности сигнала в костном веществе мыщелка являются результатом аваскулярного некроза; другие считают, что это просто дегенеративные изменения.
Биопсийные или хирургические образцы субхондральной кости, полученные от пациентов с дегенеративным заболеванием суставов, гистологически имеют области остеонекроза, поэтому дифференциальная диагностика, вероятно, невозможна и, видимо, не имеет значения для лечения или исхода для пациента с заболеванием ВНЧС.
