• Катушки и положение пациента: поверхностная катушка необходима для получения детальных изображений с высоким разрешением. При стандартном обследовании пациент лежит на спине с руками вдоль туловища в нейтральном положении или с небольшим поворотом наружу. Положение руки влияет на качество визуализации на MP-изображениях анатомических структур.
• Ориентация изображений: небольшое поле обзора (12 см) и срезы толщиной от 3 до 4 мм получаются в трех плоскостях визуализации: 1 — корональная косая, 2 — аксиальная и 3 — сагиттальная косая.
Изображения в корональной косой проекции получают с помощью срезов, выполненных параллельно сухожилию надостной мышцы, которое визуализируется на аксиальном срезе через верхнюю часть плечевого сустава; в качестве альтернативы они могут быть получены в плоскости, перпендикулярной суставной поверхности гленоида, как и на изображениях в аксиальной проекции. Изображения в аксиальной проекции получают от верхушки акромиона до нижней части плечевого сустава с использованием в качестве локализатора голограммы в корональной проекции.
Изображения в сагиттальной косой проекции получают с помощью срезов, параллельных суставной поверхности гленоида, как и на изображениях в аксиальной проекции, от шейки лопатки через латеральный край плечевой кости.
• Пульсовые последовательности и зоны интереса: несколько различных импульсных последовательностей используются для оценки внутреннего повреждения плечевого сустава. Они зависят от того, исследуется ли плечевой сустав с внутрисуставным контрастированием или без него.
Последовательности импульсов, которые мы используем для стандартной МРТ плечевого сустава, включают: 1 — Т1-ВИ в сагиттальной косой проекции и FSE Т2 с подавлением сигнала от жира (FS), 2 — корональную косую FSE Т2 с FS и 3 — аксиальную FSE Т2 с FS и FSE с FS по протонной плотности. Т1-взвешенная сагиттальная косая проекция используется для оценки размера мышц манжеты и выявления жировой инфильтрации мышц, что является важным фактором для предоперационного планирования.
• Последовательность FSE Т2 с FS в сагиттальной косой проекции используется для поиска жидкости/отека, обычно связанного с патологическими процессами, и жидкости в различных синовиальных сумках вокруг плечевого сустава. Крепление вращательной манжеты также хорошо отображается, а полные или частичные разрывы манжеты могут быть легко идентифицированы путем оценки сигнала жидкости в сухожилии или при его замене.
Внутрисуставная часть сухожилия двуглавой мышцы также хорошо отображается в сагиттальной косой плоскости.
• Последовательность FSE Т2 с FS в корональной косой проекции также эффективна для оценки патологических изменений манжеты сухожилий надостной или подостной мышцы, причем верхняя суставная губа лучше всего оценивается в данной плоскости. Изображения в аксиальной проекции отображают переднюю и заднюю части суставной губы, длинную головку сухожилия двуглавой мышцы в двуглавой борозде, а также сухожилие подлопаточной мышцы и саму мышцу.
Последовательность FSE Т2 с FS, по-видимому, лучше отображает суставную губу в случае выпота в суставе, тогда как последовательность FSE по протонной плотности FS (или градиентное эхо) отображает суставную губу лучше в случае отсутствия выпота в суставе.
• Контрастнное вещество: MP-артрография плечевого сустава чаще всего выполняется для оценки пациентов с нестабильностью; тем не менее, по нашему опыту, она также чрезвычайно эффективна для выявления тонких, а иногда и не очень тонких частичных и полных разрывов вращательной манжеты.
МР-артрография плечевого сустава выполняется после внутрисуставной инъекции гадопентетата димеглумина (гадолиния), что не соответствует инструкции по применению Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США. Раствор, используемый для артрограммы, состоит из 0,1 мл гадолиния, смешанного с 20 мл физиологического раствора и 3 мл йодированного контрастного препарата. Перед МРТ около 10—12 мл смеси вводят в плечевой сустав под рентгеновским контролем с использованием той же методики, что и при обычной артрограмме плечевого сустава.
При артрографии гадолинием мы получаем три плоскости Т1-ВИ с подавлением жира, корональную косую и аксиальную FSE Т2 с FS. Включение по крайней мере одной Т2-взвешенной последовательности с FS важно для помощи в идентификации не сообщающихся с полостью сустава скоплений жидкости (таких как паралабральные кисты), так как они не будут заполняться гадолинием. Мы также выполняем Т1-взвешенную последовательность в сагиттальной косой проекции без подавления сигнала от жира на наших МР-артрограммах, чтобы оценить атрофию мышц, которую легко упустить на изображениях с подавлением жира.
• В/в введение гадолиния используется при подозрении на инфекцию или воспалительный артрит, чтобы лучше оценить наличие синовита или скоплений околосуставной жидкости.
Структуры плечевого сустава для оценки в разных плоскостях:
1. Корональная косая:
- Подостная мышца и сухожилие: продольно
- Надостная мышца и сухожилие: продольно
- Акромиально-ключичный сустав
- Акромион
- Плечевой сустав
- Субакромиальная/поддельтовидная сумка
- Суставная губа (верхняя и нижняя части)
2. Сагиттальная косая:
- Надостная мышца и сухожилие: в поперечном сечении
- Подостная мышца и сухожилие: в поперечном сечении
- Малая круглая мышца и сухожилие: в поперечном сечении
- Сухожилие длинной головки двуглавой мышцы (проксимальная часть): в поперечном сечении
- Подлопаточная мышца и сухожилие: в поперечном сечении
- Ротаторный интервал
- Акромион
- Клювовидно-акромиальная связка
- Клювовидно-акромиальная дуга
- Плечевые связки
а) Сухожилия. Вращательная манжета состоит из четырех сухожилий:
1) надостной мышцы;
2) подостной мышцы;
3) малой круглой мышцы;
4) подлопаточной мышцы.
Вращательная манжета представляет собой многослойную структуру, образованную суставной капсулой и связками, в дополнение к четырем перечисленным сухожилиям. Четыре сухожилия вращательной манжеты имеют цилиндрические и плоские части, которые расходятся веером и пересекаются друг с другом, образуя сплошной сухожильный капюшон в местах их крепления к бугристости плечевой кости. Отсутствуют оболочки синовиального сухожилия или окружающего паратенона (более плотной прозрачной оболочки, покрывающей сухожилия вне синовиальных влагалищ), охватывающего сухожилия вращательной манжеты.
Клювовидно-плечевая связка расположена над суставной капсулой, надостной и подостной связками. Она простирается от клювовидного отростка, между малым и большим бугорками и промежуточной поперечной плечевой связкой, которая охватывает двуглавую борозду вдоль передней поверхности проксимального отдела плечевой кости. Данные структуры составляют несколько слоев вращательной манжеты.
Сухожилие надостной мышцы проходит между нижней поверхностью акромиона и верхней частью головки плечевой кости. Оно прикрепляется к фиброзному хрящу (не к гиалиновому) поверх большого бугорка плечевой кости. Кзади на большем бугорке, от верхнего к нижнему, расположены сухожилия подостной и малой круглой мышц. Сухожилие подлопаточной мышцы прикрепляется к малой бугристости и проходит кпереди от плечевого сустава. Надостная мышца вместе с дельтовидной участвуют в отведении руки. Подостная и малая круглая мышцы вращают плечевую кость кнаружи, а сокращение подлопаточной мышцы приводит к вращению плечевой кости кнутри.
Два сухожилия вращательной манжеты на всем протяжении, надостная и подостная мышцы хорошо визуализируются в корональной косой плоскости. На большем количестве передних срезов горизонтально ориентированные надостная мышца и ее сухожилие всегда визуализируются на тех же срезах, которые лучше всего отображают акромиально-ключичный сустав. Мышечно-сухожильное соединение надостной мышцы обычно располагается латеральнее акромиально-ключичного сустава (рис. 1).
Рисунок 1. Сухожилие надостной мышцы в норме. Изображение плечевого сустава, взвешенное по протонной плотности в корональной косой проекции. Сигарообразная надостная мышца проходит горизонтально, между акромионом и плечевой костью. Сухожилие визуализируется дистально (стрелки) и прикрепляется к своему «следу» (зоне врастания) вдоль большой бугристости и дает слабый сигнал. Обратите внимание на широкий след места крепления сухожилия к большому бугорку (указатель стрелки)
Кзади от головки плечевой кости можно увидеть сухожилие подостной мышцы, косо идущее в краниокаудальном направлении под углом примерно 45°, чтобы прикрепиться к задней части большого бугорка (рис. 2). Надостная мышца проходит параллельно горизонтальной поверхности на изображении в корональной косой проекции.
Рисунок 2. Сухожилие подостной мышцы в норме. Изображение плечевого сустава, взвешенное по протонной плотности в корональной косой проекции. Сухожилие подостной мышцы с низким сигналом проходит наклонно (стрелки), чтобы прикрепиться к задней и верхней частям большой бугристости плечевой кости
Другие сухожилия, которые также могут быть хорошо оценены на корональных косых изображениях, — дельтовидные сухожилия, которые прикрепляются к верхнему и нижнему краям акромиона и частям длинной головки сухожилия двуглавой мышцы. Клювовидно-акромиальная связка является еще одной структурой с низкой интенсивностью сигнала, она прикрепляется к латеральной и нижней частям акромиона и выглядит так же, как прикрепление сухожилия дельтовидной мышцы. Длинную головку сухожилия двуглавой мышцы можно увидеть на дальних передних срезах плечевого сустава, начиная с верхней суставной губы (место крепления длинной головки двуглавой мышцы к суставной губе) (рис. 3) и снизу в двуглавой борозде.
Рисунок 3. Сухожилие двуглавой мышцы в норме. Л-ВИ с подавлением сигнала от жира в корональной косой проекции (МР-артрограмма). Длинная головка сухожилия двуглавой мышцы (указатели стрелок) проходит вертикально в двуглавой борозде и прикрепляется к верхней суставной губе в области места крепления длинной головки двуглавой мышцы к суставной губе (стрелка). Видно, что передний край сухожилия надостной мышцы (S) прикрепляется к большему бугорку латеральнее двуглавой борозды
Мы считаем, что в положении внутреннего поворота плечевой кости, которое многие пациенты совершают в магните, двуглавая борозда является хорошим анатомическим ориентиром для идентификации переднего края надостной мышцы, поскольку передние волокна сухожилия надостной мышцы крепятся к большой бугристости, прилегающей к двуглавой борозде. Разрывы обычно начинаются или локализуются в данном месте, и их часто упускают.
Подлопаточная мышца проходит кпереди от плечевого сустава, а ее многоволокнистое сухожилие прикрепляется к малому бугорку. Длина подлопаточной мышцы и ее сухожилия лучше всего отображается в аксиальной проекции (рис. 4). Прикрепление сухожилия сливается с поперечной плечевой связкой, которая соединяет большие и малые бугорки, а также удерживает длинную головку сухожилия двуглавой мышцы в двуглавой борозде.
Рисунок 4. Сухожилие подлопаточной мышцы в норме. Т1-ВИ в аксиальной проекции (МР-артрограмма). Сухожилие подлопаточной мышцы (указатели стрелок) проходит кпереди от плечевого сустава под дельтовидной мышцей и сливается с поперечной плечевой связкой (большая стрелка), которая охватывает двуглавую борозду и удерживает сухожилие двуглавой мышцы (маленькая стрелка) на месте
Часть длинной головки сухожилия двуглавой мышцы, расположенного внутри двуглавой борозды, срезается в поперечном сечении на изображениях в аксиальной проекции и имеет округлую или овальную структуру с низким сигналом. В некоторых случаях она сливается со слабым сигналом коркового слоя плечевой кости, ее может быть трудно идентифицировать. Небольшое количество жидкости обычно наблюдается на стороне длинной головки влагалища сухожилия двуглавой мышцы плечевого сустава; в случае выпота в плечевом суставе или на артрограмме жидкость может окружать сухожилие двуглавой мышцы, так как влагалище сухожилия находится в прямом сообщении с плечевым суставом (рис. 5).
Рисунок 5. Сухожилие двуглавой мышцы и апоневроз надостной мышцы. Т1-ВИ в аксиальной проекции (МР-артрограмма). Сухожилие двуглавой мышцы (стрелка) получено поперечно двуглавой борозде. По обе стороны от сухожилия в его влагалище визуализируется небольшое количество жидкости. Овоидная структура с низким сигналом кпереди от сухожилия (указатель стрелки) является апоневротическим расширением надостной мышцы и не является продольным разрывом сухожилия
Прилегающая плоская или овальная структура, лежащая впереди сухожилия, часто представляет собой апоневротическое расширение надостной мышцы, которая в дистальной части параллельна двуглавой мышце, где она сливается с сухожилием большой грудной мышцы (см. рис. 5).
На изображениях в сагиттальной косой проекции — сухожилия надостной, подостной и малой круглой мышц; множественные смещения сухожилий подлопаточной мышцы, окруженные связанными с ними мышцами; проксимальная часть длинной головки двуглавой мышцы изображена в поперечном сечении (рис. 6). Данная плоскость визуализации важна для подтверждения состояния сухожилий, когда патологические изменения отображаются или предполагаются в других плоскостях, где сухожилия просматриваются в продольном направлении. Пространство между сухожилиями надостной и подлопаточной мышц, которое также хорошо визуализируется на изображениях в сагиттальной косой проекции, известно как ротаторный интервал.
Рисунок 6. Плечевой сустав в норме: сагиттальная плоскость. А — Т1-ВИ плечевого сустава в сагиттальной косой проекции. Мышцы вращающей манжеты видны в срезе на уровне суставной впадины. IS — подостная мышца; SS — надостная мышца; SS— подлопаточная мышца; ТМ — круглая мышца. B — Т1-ВИ в сагиттальной косой проекции (МР-артрограмма). Сухожилие надостной мышцы (белая стрелка) и сухожилие подостной мышцы (белый указатель стрелки) сливаются под акромионом, образуя манжету. Сзади снизу находятся малая круглая мышца и ее сухожилие (маленькая стрелка), а подлопаточная мышца лежит впереди (маленький указатель стрелки). Сухожилие двуглавой мышцы (черный указатель стрелки) расположено ниже сухожилия надостной мышцы. Спереди визуализируются множественные смещения подлопаточной мышцы. Пространство между надостной и подлопаточной мышцами является ротаторным интервалом (незакрашенная черная стрелка). Акромион слегка изогнут (акромион II типа)
Сухожилия обычно имеют низкую интенсивность сигнала на всех последовательностях импульсов, однако повышенная интенсивность сигнала в нормальных сухожилиях может быть вызвана феноменом магического угла. Феномен магического угла возникает в случае ориентации коллагеновых волокон под углом примерно 55° к полю постоянной магнитной индукции. Такая ориентация приводит к промежуточной интенсивности сигнала внутри сухожилия с низкой интенсивностью сигнала на коротких ТЕ-последовательностях, таких как Т1-ВИ, изображения по протонной плотности и с градиентным эхом (Т2*).
В плечевом суставе это явление обычно происходит примерно на 1 см проксимальнее прикрепления сухожилия надостной мышцы на большой бугристости, которая является гиповаскулярной областью сухожилия, также известной как критическая зона.
Интенсивность промежуточного сигнала от феномена магического угла исчезает с длинными ТЕ-последовательностями, такими как Т2-ВИ, что позволяет отличить магический угол от патологически измененного сухожилия. Хорошее правило для определения отличий явления магического угла от разрыва на Т2-ВИ состоит в том, что интенсивность сигнала внутри сухожилия никогда не бывает выше, чем интенсивность сигнала в соседней мышце, если это происходит от феномена магического угла, тогда как при разрыве сухожилия интенсивность сигнала выше, чем у мышцы.
Другие потенциальные причины повышенной интенсивности сигнала в нормальном сухожилии надостной мышцы, помимо феномена магического угла, включают наличие соединительной ткани между пучками сухожилий, эффект частичного усреднения объема и перекрытие сухожилий надостной и подостной мышц по данным визуализации при ротации руки кнутри.
Повышенный сигнал в дистальном сухожилии надостной мышцы:
