В 1972 г. хирург-ортопед Нир предложил концепцию, согласно которой разрывы сухожилия надостной мышцы связаны с поражением сухожилия структурами, образующими клювовидно-акромиальную дугу. Любое состояние, ограничивающее пространство внутри клювовидно-акромиальной дуги, может привести к импинджменту в подакромиальной сумке, сухожилии надостной мышцы и длинной головке сухожилия двуглавой мышцы.
Нир предложил лечение данного импинджмент-синдрома хирургической декомпрессией, состоящей из передненижней акромиопластики и резекции клювовидно-акромиальной связки, декомпрессии и создания большего пространства для сухожилия надостной мышцы и других пораженных структур. Патологические изменения от импинджмента, которые влияют на сухожилие надостной мышцы и окружающие структуры, варьируют от отека до полных разрывов сухожилия.
Данные патологические изменения связаны с симптомами боли и в совокупности называются импинджмент-синдромом. Клинически синдром характеризуется острой или хронической болью в плечевом суставе, вызванной отведением и вращением кнаружи или подъемом и вращением кнутри плечевого сустава.
Такое может произойти у молодых спортсменов вследствие повторяющихся движений подъема и отведения плечевого сустава или у пожилых людей из-за дегенеративных изменений акромиально-ключичного сустава и образования субакромиальных шпор. Как правило, импинджмент чаще встречается у у пожилых пациентов.
Импинджмент-синдром плечевого сустава:
1. Симптомы. Боль:
- отведение и вращение кнаружи;
- подъем и вращение кнутри.
2. Причины (что-либо, уменьшающее размер клювовидно-акромиальной дуги):
а) Причины. Из нескольких источников сообщается, что сухожилие надостной мышцы предрасположено к развитию импинджмента, который можно идентифицировать с помощью МРТ:
Некоторые из данных предполагаемых причин были пересмотрены и не считаются предрасполагающими факторами для патологических изменений манжеты. Они обсуждаются индивидуально.
б) Акромиальная конфигурация. Исторически сложилось так, что Биглиани и его коллеги описали три преобладающие формы акромиона на основе рентгенограмм плеча в Y-проекции лопатки и полагали, что данная форма является важным фактором, способствующим развитию импинджмента.
Акромион I типа имеет плоскую нижнюю поверхность. Акромион II типа имеет вогнутую нижнюю поверхность с нижним акромиальным корковым слоем, расположенным параллельно корковому слою нижней поверхности головки плечевой кости. Акромион III типа имеет выступающий вниз передний крючок, сужающий пространство между акромионом и плечевой костью.
Считалось, что в случае акромионов II и III типов отмечается повышенная частота развития патологических изменений манжеты, но это не подтвердилось на практике, и тип акромиона больше не считается важным фактором, связанным с развитием патологических изменений манжеты.
в) Наклон акромиона. Наклон акромиона может быть оценен на изображениях в сагиттальной и корональной косой проекциях. Обычно латеральная часть акромиона ориентирована почти горизонтально или наклонена кзади на изображениях в сагиттальной косой проекции. Нисходящий кпереди акромион возникает вследствие более каудального расположения нижнего коркового слоя переднего края акромиона по отношению к нижнему корковому слою задней части акромиона.
Другой патологический наклон акромиона состоит из нижнелатерального наклона, который можно обнаружить на изображениях в корональной косой проекции. Нижнелатеральный наклон возникает в случае наклона самой латеральной части акромиона вниз по отношению к ключице. Наклон акромиона в любом направлении увеличивает риск развития импинджмента в результате механической травмы с нижележащим дистальным сухожилием надостной мышцы (рис. 1).
Рисунок 1. Положение акромиона. FSE-T2-ВИ в корональной косой проекции, отображающие соотношение акромиона и дистального отдела ключицы плечевых суставах трех разных пациентов: А — горизонтальное; положение в норме. B — низкорасположенное; акромион находится ниже дистального отдела ключицы. C — нижнелатеральное; акромион наклонен латерально по отношению к ключице. Считается, что низкорасположенное и нижнелатеральное положения связаны с импинджментом
г) Положение акромиона. В норме нижний корковый слой акромиона находится на одной линии с нижним корковым слоем ключицы в корональных косых проекциях. Низкорасположенный акромион существует в случае расположения коркового слоя его нижней поверхности ниже коркового слоя нижнего края ключицы (см. рис. ниже). Такое положение вызывает сужение акромиоплечевого пространства, что может предрасполагать к развитию импинджмента.
Субакромиальный/поддельтовидный жир в суставной сумке: низколежащий акромион. А — Т1-ВИ плечевого сустава в корональной косой проекции. Тонкий слой жира с высоким сигналом (указатели стрелок) в форме бумеранга связан с субакромиальной/поддельтовидной сумкой. На Т1-ВИ жир в сумке может присутствовать в норме даже при наличии бурсита. Акромион (А) расположен ниже по отношению к ключице (С), что предрасполагает к развитию импинджмент-синдрома. B — быстрое Т2-ВИ плечевого сустава с подавлением сигнала от жира в корональной косой проекции. В субакромиальной/поддельтовидной сумке (указатель стрелки) имеется небольшое количество жидкости вследствие бурсита
д) Акромиальная кость. Акромиальная кость является дополнительным центром окостенения акромиона, который обычно срастается с основной костью к 25 годам. Несросшуюся акромиальную кость после данного возраста можно увидеть у 15% населения; ее присутствие связано с увеличением частоты ударов и разрывов вращательной манжеты предположительно из-за того, что акромиальная кость подвижна и уменьшает пространство в клювовидно-акромиальной дуге при движении плечевого сустава.
Акромиальная кость лучше всего определяется на изображениях в аксиальной проекции, хотя ее можно увидеть на изображениях во всех плоскостях (рис. 2).
Рисунок 2. Акромиальная кость. А — TI-ВИ в аксиальной проекции (МР-артрограмма). На срезе на уровне акромиально-ключичного сустава у 52-летнего пациента с разрывом вращательной манжеты визуализируется неподвергшаяся сращению отдельная акромиальная кость (ОА). Высокая интенсивность сигнала в щели (указатель стрелки) — гадолиний, поступающий в нее из субакромиальной/поддельтовидной сумки. B — TI-ВИ в сагиттальной косой проекции. Акромиальная кость визуализируется чуть выше сухожилия надостной мышцы (стрелка)
е) Дегенеративные изменения акромиально-ключичного сустава. Дегенеративное заболевание акромиально-ключичного сустава может проявляться в виде выступающих вниз остеофитов, чрезмерного фиброзного разрастания капсулы или и того и другого (рис. 3). На рентгенограммах остеофиты недооцениваются, а фиброзные разрастания вообще не отображаются; МРТ напрямую отображает наличие, серьезность и протяженность данных структур, которые могут способствовать развитию импинджмента.
Рисунок 3. Дегенеративные изменения акромиально-ключичного сустава. T1-ВИ плечевого сустава в корональной косой проекции. Визуализируется дегенеративное заболевание акромиально-ключичного сустава с остеофитами и капсульной гипертрофией, выступающими снизу, деформирующими надостную мышцу и сухожилие (стрелка)
Облитерация жировой клетчатки между надостной мышцей или сухожилием и вышележащим акромиально-ключичным суставом и вдавление надостных сухожилия или мышцы вследствие патологических изменений акромиально-ключичного сустава являются показателями того, что дегенеративные изменения значимы и могут способствовать развитию импинджмента.
ж) Клювовидно-акромиальная связка. Локальное утолщение клювовидно-акромиальной связки может наблюдаться на МРТ в сагиттальной косой проекции, но никогда не было доказано, что оно связано с импинджментом. Оценка клювовидно-акромиальной связки не является обязательной частью интерпретации МРТ плечевого сустава.
з) Посттравматическая деформация. В результате образования гипертрофированной костной мозоли или неправильного совмещения фрагментов перелома, костей, прилегающих к клювовидно-акромиальной дуге, может наблюдаться сужение клювовидно-акромиальной дуги с последующим импинджментом, хотя такое случается редко.
и) Нестабильность. Дегенеративные изменения плечевого сустава могут быть вызваны нестабильностью, а нестабильность может быть фактором, способствующим развитию импинджмента. Нестабильность и импинджмент — два состояния, которые часто сосуществуют.
к) Чрезмерное развитие мышц. Увеличение надостной мышцы, наблюдаемое у тяжелоатлетов, пловцов и других спортсменов, может индуцировать развитие импинджмен-та, даже если клювовидно-акромиальная дуга и акромиоплечевые интервалы в норме, поскольку увеличенная мышца уменьшает пространство, доступное сухожилию для скольжения между структурами клювовидно-акромиальной дуги. Деформация (вдавливание) верхней поверхности надостной мышцы, вызванная акромиально-ключичным суставом, может быть единственным патологическим изменением, наблюдаемым на МРТ.
л) Проявления импинджмент-синдрома:
1. Сухожилия. Сухожилие надостной мышцы поражается гораздо чаще, чем другие сухожилия плечевого сустава. Воздействие на надостное сухожилие из любого источника может вызвать дегенерацию сухожилия и разрывы частичной или полной толщины. И наоборот, одни и те же патологические изменения сухожилий могут существовать без доказательств структурных или механических причин импинджмента.
Большинство частичных разрывов сухожилия надостной мышцы происходят на нижней (суставной) поверхности сухожилия, а не на верхней (бурсальной) поверхности, где логично было бы их ожидать, в связи с тем, что патологические изменения клювовидноакромиальной дуги вызовут ранние частичные разрывы. Проксимальная длинная головка сухожилия двуглавой мышцы плечевого сустава может быть повреждена в результате импинджмента так же, как и сухожилие надостной мышцы, вследствие расположения и прохождения точно под сухожилием надостной мышцы плечевого сустава.
2. Дегенеративные костные кисты. Хотя сухожилие надостной мышцы является структурой, наиболее часто подвергающейся импинджменту, некоторые взаимосвязанные костные отклонения все же распространены. Часто в большой бугристости присутствуют гипертрофия коркового слоя, склероз и небольшие дегенеративные кисты, которые могут предшествовать MP-признакам патологических изменений в сухожилиях. Гистологически установлено, что костные дегенеративные изменения связаны с микротрещинами прилегающего сухожилия.
3. Субакромиальный/поддельтовидный бурсит. Раздражение субакромиальной/поддельтовидной сумки может возникнуть в результате импинджмента. Когда это происходит, сумка растягивается за счет жидкости и становится болезненной (см. рис. выше). Обычно жидкость в сумке отсутствует или имеются только следы жидкости. Жидкость в сумке часто встречается при разрывах вращательной манжеты плечевого сустава.
Жидкость в сумке невозможно увидеть без Т2-взвешенной последовательности (чувствительной к жидкости), поэтому данная последовательность необходима даже при выполнении МР-артрограммы.
