МРТ-картина треугольного фиброзного хряща лучезапястного сустава в норме и при патологии
Треугольный фиброзно-хрящевой комплекс (ТФХК) является основным стабилизатором дистального лучелоктевого сустава и состоит из нескольких структур мягких тканей на локтевой стороне лучезапястного сустава: ТФХ, ладонной и тыльной лучелоктевых связок, гомолога мениска, локтевой коллатеральной связки и влагалища сухожилия локтевого разгибателя запястья (рис. 1).
Рисунок 1. Треугольный фиброзно-хрящевой комплекс. Схема анатомических компонентов треугольного фиброзно-хрящевого комплекса с тыльной проекции. L — полулунная кость; S — ладьевидная кость; Т — трехгранная кость; UCL — локтевая коллатеральная связка
Функции структур, составляющих ТФХК, включают амортизационные силы, действующие на локтевую сторону лучезапястного сустава во время аксиальной нагрузки, и стабилизацию локтевой стороны лучезапястного сустава и дистального лучелоктевого сустава.
При нейтральной локтевой дисперсии около 80% сил аксиальной нагрузки проходит через лучевую сторону лучезапястного сустава, в то время как локтевая кость поглощает около 20% силы через ТФХК.
2. Функции:
• Поглощает аксиальные нагрузки (20% проходят через локтевую сторону лучезапястного сустава).
• Стабилизирует локтевую сторону лучезапястного сустава и дистальный лучелоктевой сустав.
3. Патологические изменения:
- Треугольный фиброзный хрящ.
• Частичные или полные разрывы, отслоение, дегенерация.
• Высокий сигнал (сходный с сигналом от жидкости) через поверхность в режиме Т2 = разрыв.
- Лучелоктевые связки.
• Высокий сигнал через эти структуры указывает на разрыв.
• Разрыв приводит к нестабильности дистального лучелоктевого сустава.
- Влагалище локтевого разгибателя запястья.
• В этом сухожилии часто развивается тендовагинит.
• Высокий сигнал вокруг сухожилия на Т2-ВИ в аксиальной проекции.
• Разрыв влагалища приводит к медиальному подвывиху локтевого разгибателя запястья из бороздки локтевой кости
а) Нормальный треугольный фиброзный хрящ. ТФХ представляет собой фиброзно-хрящевой двояковогнутый диск асимметричной формы в виде «галстука-бабочки», похожий на диск височно-нижнечелюстного сустава (рис. 2).
Рисунок 2. Треугольный фиброзный хрящ в норме. А — изображение лучезапястного сустава с градиентным эхом в корональной проекции. Треугольный фиброзный хрящ (маленький указатель стрелки; TFC) представляет собой двояковогнутую структуру, прикрепляющуюся к хрящу лучевой кости, который имеет промежуточную характеристику сигнала (белая стрелка). На этом изображении также хорошо видна локтевая коллатеральная связка (большой указатель стрелки). B — изображение лучезапястного сустава с градиентным эхом в корональной проекции. Локтевое прикрепление треугольного фиброзного хряща состоит из двух тонких тяжей ткани (указатели стрелок)
ТФХ располагается в запястно-локтевом пространстве с креплением на медиальной стороне к шиловидному отростку локтевой кости двумя тонкими тяжами ткани ТФХ. Между ТФХ и лучевой частью в лучевом прикреплении находится гиалиновый хрящ, который не следует путать с отделенным или разорванным ТФХ.
ТФХ прикрепляется непосредственно к хрящу вдоль локтевой части лучевой кости, которая прилегает к суставному хрящу дистального отдела лучелоктевого сустава. Толщина ТФХ обратно пропорциональна степени локтевой дисперсии.
Другими словами, ТФХ тоньше у пациентов с положительной локтевой вариацией (локтевая суставная поверхность находится дистальнее суставной поверхности лучевой кости), что может предрасполагать его к разрыву, и толще у пациентов с отрицательной локтевой вариацией.
ТФХ лучше всего демонстрируется на корональных МР-изображениях. Это может быть диффузно-низкая интенсивность сигнала (независимо от последовательности импульсов) или промежуточная интенсивность сигнала в волокнах из-за бессимптомной миксоидной дегенерации.
б) Патологические изменения треугольного фиброзного хряща. ТФХ является основным компонентом ТФХК, в котором чаще всего появляются патологические изменения. При патологии ТФХ пациенты обычно жалуются на боль в локте и болезненность лучезапястного сустава. Слышимый щелчок с болью может быть вызван вращением предплечья.
На МРТ ТФХ можно оценить аналогично мениску в коленном суставе. Повышенная интенсивность сигнала в волокнах ТФХ не имеет клинического значения, тогда как высокая интенсивность сигнала, проходящего через проксимальную или дистальную поверхность ТФХ, указывает на разрыв (рис. 3).
Рисунок 3. Разрывы треугольного фиброзного хряща. А — Т1-ВИ лучезапястного сустава с подавлением сигнала от жира в корональной проекции (МР-артрограмма — введение контрастного препарата в лучезапястный сустав). Имеется большой дефект в центральной части треугольного фиброзного хряща (указатели стрелок). Также обратите внимание на патологическое распространение контрастного вещества на дистальный лучелоктевой сустав. B — изображение лучезапястного сустава с градиентным эхом в корональной проекции (пациент не тот, что на рис. А). Разрыв меньшего объема виден у другого пациента рядом с креплением ТФХ к лучевой кости (стрелка)
Разрывы ТФХ могут быть частичные или полные, т.е. частично или полностью проходить через толщу ТФХ. Частичные разрывы чаще отмечаются на проксимальной суставной поверхности, обращенной к дистальному лучелоктевому суставу. Ранее считалось, что жидкость в дистальном лучелоктевом суставе является вторичным признаком разрыва ТФХ, но у большинства людей в норме в этом суставе может присутствовать небольшое количество жидкости.
Расположение разрыва имеет терапевтическое значение из-за сосудистого снабжения ТФХ. Периферические 20% ТФХ на краю локтевой кости хорошо васкуляризованы, и разрывы могут зажить без оперативного лечения, если иммобилизованы должным образом, или при первичной пластике. Остальная часть ТФХ в основном бессосудистая, а перфорации или разрывы в центральной и лучевой частях ТФХ обычно удаляются при наличии симптомов.
У многих лиц без симптомов имеется высокая интенсивность сигнала в волокне ТФХ и (или) небольшие перфорации. Сигнал внутри волокон, вероятно, исходит от миксоидной дегенерации, а бессимптомные перфорации, вероятно, имеют дегенеративную природу, поскольку большинство травматических разрывов являются симптоматическими. Как и при любой визуализации, корреляция МРТ и клинических данных обязательна для надлежащего ведения пациентов.
ТФХ может быть травматически отделен от локтевого прикрепления и может оказаться между лучевой и локтевой костями, препятствуя правильному сокращению дистального лучелоктевого сустава (рис. 4). Травматические разрывы ТФХ часто связаны с повреждениями прилегающих структур, таких как влагалище сухожилия локтевого разгибателя запястья и полулунно-трехгранная связка.
Рисунок 4. Периферический разрыв треугольного фиброзного хряща. Изображение лучезапястного сустава с градиентным эхом в корональной проекции. Имеется разрыв периферических волокон треугольного фиброзного хряща в месте его прикрепления к локтевой кости (стрелка)
МРТ — надежный метод для диагностики разрывов ТФХ с точностью 95% по сравнению с артрографией и хирургическим вмешательством. Лучше всего видны разрывы в центральной и лучевой частях.
Исторически разрывы около локтевого прикрепления диагностировались менее точно, поскольку синовит или синовиальная пролиферация в предшиловидном углублении могли имитировать или скрывать разрыв; однако точность МРТ для диагностики разрывов в этой области повысилась благодаря улучшенным методам визуализации.
