- Катушки и положение пациента. Решение об использовании катушки принимают исключительно на основании анатомии визуализируемой области. Как правило, при использовании поверхностных катушек качество изображения выше, и при возможности, нужно использовать именно такие катушки. Для исследования больших областей, например бедер или таза, поверхностные катушки не подходят.
- Ориентация изображения. Сухожилия, как правило, лучше визуализируются при поперечной ориентации (перпендикулярной их длинной оси). В некоторых случаях, когда нужно получить изображение сухожилия по всей длине, используют другие проекции. Сухожилия трехглавой мышцы голени, четырехглавой мышцы голени и ахиллово сухожилие хорошо видны на аксиальных и сагиттальных срезах.
Сухожилия задней группы мышц бедра (Хамстринга) и сухожилие надлопаточной мышцы хорошо просматриваются на корональных и аксиальных срезах. Если для визуализации сухожилия есть возможность использовать только одну проекцию, то, как правило, наиболее информативной будет аксиальная.
- Пульсовые последовательности и области интереса. Для полной оценки сухожилий необходимы Т1-ВИ и Т2-ВИ. На Т2-ВИ четко отображаются патологические скопления жидкости вокруг сухожилий (теносиновит), а также разрывы сухожилий и большинство других видов патологических изменений.
При исследовании сухожилий мы предпочитаем Т2-ВИ в комбинации с быстрым спиновым эхом в режиме подавления сигнала от жировой ткани или с последовательностью STIR. Толщина срезов и площадь полей обзора определяются исключительно размерами визуализируемой части тела. Практика показывает, что для визуализации сухожилия достаточно того же поля обзора и той же толщины среза, что использовались для визуализации ближайшего сустава.
- Контрастирование. При оценке сухожилий нет никакой необходимости в исследованиях с контрастированием, за исключением случаев, когда предполагают наличие активного патологического процесса в сухожилиях на фоне воспалительных состояний (например, ревматоидного артрита).
б) Анатомия. Сухожилия представляют собой бессосудистые структуры, прикрепляющие мышцы к костям. Они состоят из плотных пучков коллагеновых волокон. Пучки коллагена состоят из еще более мелких единиц, называемых микрофибриллами. Микрофибриллы переплетаются друг с другом в определенной последовательности, формируя чрезвычайно тесные связи. Этим и объясняется прочность сухожилий.
Микрофибриллы состоят из белка тропоколлагена, а он, в свою очередь, — из трех полипептидных цепей, расположенных в форме тройной спирали. Благодаря спиральной конфигурации белок образует настолько прочные связи с молекулами воды, что ионы водорода в них становятся неподвижными. По этой причине интенсивность сигнала от сухожилий низкая.
Многие сухожилия полностью или частично покрыты сухожильными влагалищами. Сухожильные влагалища располагаются там, где сухожилия проходят через фасциальные петли, под связками или через костно-фиброзные каналы. Сухожильные влагалища уменьшают силу трения в местах, где тесно прилегающие друг к другу структуры двигаются относительно друг друга. На микроскопическом уровне строение сухожильного влагалища сходно со строением синовиальной оболочки, покрывающей суставы.
В период внутриутробного развития сухожилие погружается в сухожильное влагалище. Таким образом, формируются внутренняя (висцеральная) и внешняя (париетальная) пластинки, тесно прилегающие друг к другу. В том месте, где сухожилие погружается в сухожильное влагалище, формируется брыжейка сухожилия. Брыжейка сухожилия содержит кровеносные сосуды и располагается на стороне сухожилия, которая не подвергается трению.
Между висцеральным и париетальным листками сухожильного влагалища имеется тонкий слой синовиальной жидкости, что обеспечивает гладкое скольжение сухожилия.
Некоторые сухожилия располагаются в основном вне мышцы, например дистальное сухожилие двуглавой мышцы плеча в области локтевого сустава. Другие сухожилия состоят из длинных сегментов, со всех сторон окруженных мышцами, и коротких сегментов, располагающихся вне мышц, например сухожилие плечевой мышцы в области локтевого сустава.
в) МРТ сухожилий в норме. В норме в сухожилиях настолько мало подвижных протонов, что они во всех последовательностях, как правило, гипоинтенсивные. Важными исключениями из этого правила являются сухожилие четырехглавой мышцы бедра в области коленного сустава, дистальное сухожилие трехглавой мышцы плеча в области локтевого сустава и ахиллово сухожилие.
Указанные сухожилия имеют исчерченный вид из-за чередования линий с низкой и промежуточной интенсивностью сигнала (как в дистальном отделе передней крестообразной связки коленного сустава) (рис. 1). Такая исчерченность обусловлена продольным расположением крупных пучков, а также тем, что эти сухожилия образовались в результате срастания нескольких сухожилий. Продольную исчерченность сухожилий трехглавой мышцы плеча, четырехглавой мышцы бедра и ахиллова сухожилия не следует принимать за патологические изменения.
Рисунок 1. Сухожилия в норме. Т1-ВИ локтевого сустава. Располагающееся спереди сухожилие двуглавой мышцы плеча (незакрашенные стрелки) гипоинтенсивно. Имеется длинный сегмент, не окруженный мышцами. Сухожилие плечевой мышцы (наконечники стрел) также характеризуется типичной низкой интенсивностью сигнала, однако окружено мышцами. Лишь небольшой участок располагается вне мышц. У сухожилия трехглавой мышцы плеча (закрашенная стрелка), в отличие от большинства других сухожилий, в норме имеются вертикальные полосы низкой и промежуточной интенсивности сигнала
Аналогичным образом в срединных структурах неизмененных ахилловых сухожилий нередко наблюдают единичные вертикальные линии высокой интенсивности сигнала. Вероятно, они возникают в тех участках, где сухожилия камбаловидной и икроножной мышц (формирующих ахиллово сухожилие) накладываются друг на друга, или в местах прохождения сосудистых каналов.
Имеются и другие исключения из правила низкой интенсивности сигнала от сухожилий во всех пульсовых последовательностях. Интенсивность сигнала от многих сухожилий может незначительно возрастать рядом с местом прикрепления к кости (например, у сухожилия задней большеберцовой мышцы). Такое повышение интенсивности сигнала связано с тем, что сухожилия в месте прикрепления к кости разветвляются и между их волокнами встраивается жировая ткань (рис. 2).
Рисунок 2. Сигнал промежуточной интенсивности от неизмененного сухожилия. Т1-ВИ локтевого сустава в аксиальной проекции. В местах прикрепления некоторых сухожилий к кости (стрелки) определяются участки промежуточной интенсивности сигнала. Это является нормой и связано скорее с расхождением пучков коллагена, чем с частичными разрывами сухожилия
Высокая интенсивность сигнала от сухожилий:
1. Причины, не связанные с патологией:
• Крупные пучки или объединение нескольких слоев сухожилий.
- Сухожилие четырехглавой мышцы бедра и дистальное сухожилие трехглавой мышцы плеча.
• Места прикрепления к костям.
- Места расширения сухожилия и смены ориентации волокон.
• Феномен магического угла.
- Ориентация сухожилия по отношению к тоннелю магнита под углом 55°.
2. Патологические изменения:
- Миксоидная дегенерация.
- Частичные или полные разрывы.
- Ксантома, опухоль, отложения кристаллов мочевой кислоты при подагре.
Вторая значимая причина — феномен магического угла, который объясняется анизотропной структурой сухожилий. Если сухожилия ориентированы по отношению к тоннелю магнита под углом, близким к 55°, то в последовательностях с коротким ТЕ (например, Т1-ВИ, PD и в последовательностях градиентного эха) интенсивность сигнала от сухожилий будет высокой. Существует несколько способов, позволяющих определить, с чем связана высокая интенсивность сигнала в последовательностях с коротким ТЕ — с феноменом магического угла или патологическим процессом.
1. Использовать пульсовую последовательность с длинным ТЕ. В этом случае гиперинтенсивный сигнал исчезнет, и сухожилие будет выглядеть нормальным.
2. Убедиться в том, что калибр сухожилия не отклоняется от нормы.
3. Поменять положение исследуемой части тела так, чтобы изменился угол ориентации сухожилия по отношению к тоннелю магнита.
На поперечных срезах большинство сухожилий круглые, овальные или плоские. Сухожильные влагалища в норме не видны на МР-изображениях несмотря на наличие жидкости. В некоторых сухожильных влагалищах, особенно в области голеностопных и лучезапястных суставов, может обнаруживаться небольшое количество жидкости. Мы всегда придерживаемся общего правила: если жидкость не окружает сухожилие полностью, то ее наличие не рассматривается как патологическое изменение.
