МРТ-картина суставной губы тазобедренного сустава в норме и при патологии
а) Круглая связка в норме. Круглая связка и пульвинар (экстрасиновиальная фиброжировая ткань) находятся в вертлужной ямке — несуставной медиальной части вертлужной впадины. Круглая связка состоит из двух пучков (один идет с седалищной стороны, а другой — с лобковой стороны вертлужной впадины) и проходит от вертлужной впадины до центральной ямки головки бедренной кости.
Недавние исследования показали, что круглая связка является важным стабилизатором тазобедренного сустава в положении на корточках (сгибание и вращение кнаружи тазобедренного сустава), особенно у пациентов с нестабильностью костей.
Симптомы патологии круглой связки (разрыв или растяжение связок) неспецифичны и могут имитировать широкий спектр заболеваний тазобедренного сустава, включая импинджмент-синдром и нестабильность. МРТ может продемонстрировать утолщение связки с повышенной интенсивностью сигнала, но эти результаты могут быть очень малозаметными, и их легко пропустить.
Окончательный диагноз ставится при помощи артроскопии. У детей в круглой связке проходит артерия, которая кровоснабжает головку бедренной кости. У взрослых кровоснабжение, связанное с круглой связкой, имеет тенденцию к инволюции.
б) Суставная губа. Суставная губа вертлужной впадины представляет собой ободок из фиброзно-хрящевой ткани вокруг края вертлужной впадины, который углубляет вертлужную ямку и обеспечивает дополнительное покрытие головки бедренной кости.
Суставная губа иннервируется нервами, которые играют роль в проприоцепции (сенсорная система, которая имеет свои рецепторы в мышцах, связках и суставах, задача которых — сообщать нам, где находятся части тела и чем они заняты, без визуального контроля) и появлении боли.
В норме суставная губа представляет собой треугольную структуру на изображениях в аксиальной, сагиттальной и корональной проекциях, которая прикрепляется к краю вертлужной впадины. Также в норме суставная губа проявляется слабым сигналом на всех последовательностях изображений (рис. 1).
Рисунок 1. Суставная губа в норме. А — Т1-ВИ в аксиальной проекции с подавлением сигнала от жира и внутрисуставным введением контрастного вещества демонстрирует треугольную структуру со слабым сигналом, представляющую собой суставную губу в норме (маленькая стрелка). Структура с низким сигналом, прилегающая к суставной губе, представляет собой сухожилие подвздошно-поясничной мышцы (изогнутая стрелка). Следует четко понимать нормальные соотношения между суставной губой и сухожилием подвздошно-поясничной мышцы, чтобы ошибочно не диагностировать разрыв суставной губы. B — Т1-ВИ в корональной проекции демонстрирует треугольную структуру со слабым сигналом, представляющую собой суставную губу в норме
Суставная губа:
1. В норме:
- Лучшее изображение с поверхностной катушкой и внутрисуставным контрастным материалом.
- Треугольный, слабый сигнал на всех последовательностях.
2. Патологические изменения:
- Пациенты жалуются на щелчки, боль ± уменьшение диапазона движений.
- МРТ-картина:
• высокий сигнал в области суставной губы или проходящий через нее (диффузный или линейный высокий сигнал);
• деформированный контур;
• отделяется от вертлужной впадины;
• импинджмент-синдром тазобедренного сустава
в) Разрывы суставной губы. Симптомы разрывов суставной губы включают постоянную боль, щелчки или уменьшение диапазона движений. Разрывы суставной губы могут быть результатом острой травмы, хронического стресса (импинджмент-синдром тазобедренного сустава) или дисплазия тазобедренного сустава (ДТС). Для эффективной оценки суставной губы в протокол исследования необходимо внести корректировки.
Если патологические изменения суставной губы являются клиническим вопросом, рекомендуется адаптировать протокол к небольшому полю обзора, толщине среза и меньшему зазору между срезами с применением поверхностной катушки, а не использовать изображения всего таза. Внутрисуставное контрастирование или выпот в суставе на границе суставной губы может повысить точность диагностики патологических изменений суставной губы.
Из-за косой ориентации суставной губы было высказано предположение, что радиальная визуализация может быть полезной при дальнейшей оценке патологических изменений. Последующие исследования показали, что радиальная визуализация не выявляет тех разрывов суставной губы, которые не визуализируются в стандартных плоскостях.
Полезным дополнением к протоколу оценки суставной губы и соответствующего импинджмент-синдрома тазобедренного сустава является визуализация в аксиальной косой проекции, ориентированной вдоль плоскости, параллельной шейке бедренной кости. Такая ориентация особенно полезна для выявления передневерхних разрывов суставной губы (наиболее частое место) и распознавания деформации контура кулачкового типа, что можно увидеть при импинджмент-синдроме тазобедренного сустава.
На МРТ патологические процессы в суставной губе проявляются в виде линейного или диффузного высокого сигнала в суставной губе, деформации ее контура (потеря нормальной треугольной структуры) (рис. 2) или отделения от вертлужной впадины (см. рис. ниже, 3 и 4). Аморфный, круглый, высокоинтенсивный сигнал в пределах суставной губы является результатом дегенерации суставной губы и не считается клинически значимым.
Фибролипоматозная гамартома седалищного нерва. На T1-ВИ в корональной проекции отображены множественные пучки волокон седалищного нерва, окруженные жиром (стрелки) у пациента с симптомами седалищного нерва
Рисунок 2. Линейный разрыв суставной губы. T1-ВИ в корональной проекции с подавлением сигнала от жира и внутрисуставным введением контрастного вещества. Линейный высокий сигнал определяется по нижней поверхности суставной губы (стрелка). Оставшаяся часть суставной губы больше не имеет треугольной формы
Рисунок 3. Передне-верхний разрыв суставной губы. А и B — изображения, взвешенные по протонной плотности, с подавлением сигнала от жира в сагиттальной проекции демонстрируют разрыв передней верхней суставной губы (стрелки). C — изображение, взвешенные по протонной плотности, в аксиальной косой проекции подтверждает разрыв (стрелка). Обратите внимание на прилегающее сухожилие подвздошно-поясничной мышцы (указатель стрелки)
Рисунок 4. Верхний разрыв суставной губы в вертлужной впадине. Т1-ВИ с подавлением сигнала от жира в корональной проекции и внутрисуставным введением контрастного вещества демонстрирует жидкость на границе лабрально-хрящевой ткани (стрелка)
В качестве информативного способа характеристики степени патологии суставной губы было предложено использование описания в форме циферблата для локализации разрывов наряду с описанием сигнала суставной губы. Полезно использовать квадранты для описания разрывов суставной губы. Если мы решаем использовать метод циферблата и ставим переднюю суставную губу влево, то 3 ч будут указывать на середину передней суставной губы, а 9 ч — на середину задней суставной губы. (Уточнение: при этом верхняя губа находится на 12 ч, а нижняя — на 6 ч.)
Как и в плечевом суставе, паралабральная киста может образоваться в результате разрыва суставной губы (рис. 5), а выявление паралабральной кисты является признаком, указывающим на разрыв суставной губы.
Рисунок 5. Разрыв суставной губы с паралабральной кистой. FSE-T2-ВИ с подавлением сигнала от жира в корональной проекции демонстрирует скопление жидкости (стрелка) рядом с разорванной и дегенерированной суставной губой (указатель стрелки), характерное для паралабральной кисты. Обратите внимание на выраженную потерю хряща и остеофиты у пациента с запущенным остеоартритом
Одной из ошибок при визуализации является расширение вертлужного хряща под медиальной частью суставной губы, что не следует путать с разрывом или отслойкой суставной губы. Другой ошибкой может быть сухожилие подвздошно-поясничной мышцы, где оно пересекает переднюю суставную губу. Важно понимать эту взаимосвязь, так как высокий сигнал между данными двумя структурами с низким сигналом может имитировать разрыв суставной губы (см. рис. 1).
У пациентов в Соединенных Штатах Америки большинство разрывов суставной губы обычно располагаются спереди и выше, тогда как у пациентов в азиатских странах дефект чаще обнаруживается сзади. Возможное объяснение этого несоответствия — положение на корточках, которое многие азиаты принимают для расслабления. Для исправления патологических изменений суставной губы может быть показана операция. Однако изолированные разрывы суставной губы при артроскопии встречаются не так часто, как разрывы суставной губы с дополнительной внутрисуставной, хрящевой и костной патологией.
