МРТ-картина патологических изменений мышц области тазобедренного сустава
а) Нормальные капсула и связки. Капсула сустава прикрепляется к краю ободка вертлужной впадины и расширяется дистально, чтобы покрыть шейку бедренной кости, входящую спереди по межвертельной линии и сзади наполовину книзу от шейки. Большой и малый вертелы являются экстракапсулярными структурами.
Капсула выстлана синовиальной оболочкой, которая в нормальном состоянии не видна на МРТ. Капсула усилена снаружи тремя связками: подвздошно-бедренной (самой сильной), лобково-бедренной и седалищно-бедренной. Подвздошно-бедренная связка вплетается в межвертельную линию, и этим объясняется, почему почти вся шейка бедренной кости является внутрикапсулярной.
Примерно у 15% пациентов имеется диастаз между подвздошно-бедренными и лобково-бедренными связками; это позволяет соединить тазобедренный сустав и прилегающую пояснично-подвздошную синовиальную сумку. Капсулу легче идентифицировать, когда сустав растянут (либо суставной жидкостью, либо внутрисуставным контрастным материалом) и изображается как тонкая структура с низким уровнем сигнала.
Иногда утолщение капсулы может происходить на фоне рецидивирующих выпотов в суставе, что может приводить к спайкам и фиброзному утолщению капсулы.
б) Мышцы в норме. Можно выделить четыре группы мышц, которые влияют на движение тазобедренного сустава. Передние мышцы, включая портняжную и прямую мышцу бедра, сгибают, отводят и вращают его наружу. Подвздошно-поясничная мышца (состоящая из подвздошной, большой и малой поясничных мышц) также располагается спереди и является самым сильным сгибателем тазобедренного сустава.
Медиальная группа, включая тонкую, гребенчатую, длинную, короткую и большую приводящие мышцы, действует как аддуктор, но также вращает внутрь и сгибает тазобедренный сустав. Латеральные мышцы: напрягатель широкой фасции и большая, средняя и малая ягодичные мышцы — разгибают и отводят тазобедренный сустав; грушевидная мышца, внутренняя и внешняя запирательные мышцы, верхние и нижние близнецовые мышцы и квадратная мышца бедра производят внешнее вращение.
Задние мышцы (мышцы задней поверхности бедра) включают двуглавую мышцу бедра, полуперепончатую и полусухожильную мышцы, которые объединяют разгибание тазобедренного и сгибание коленного суставов.
Нормальные структуры мягких тканей тазобедренного сустава и таза - мышцы:
- Задние — разгибание тазобедренного, сгибание коленного суставов (мышцы задней поверхности бедра):
• двуглавая мышца бедра;
• полуперепончатая;
• полусухожильная.
- Подвздошно-поясничная мышца сгибает тазобедренный сустав и вращает кнаружи
в) Растяжения мышц. Травмы мышц бедра и мест их прикрепления к костям таза часто встречаются как у тренированных, так и у нетренированных спортсменов. Картина травм подробно обсуждается в отдельной статье на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше. Пациенты могут пройти МРТ для оценки травмы после падения в случае отсутствия перелома при рентгенографии.
МРТ может выявить патологические изменения мышц, которые могут быть причиной симптомов, когда исключается перелом. Чаще всего травмируются мышцы задней поверхности бедра, но также встречаются травмы четырехглавой и приводящей мышц (рис. 1).
Рисунок 1. Разрывы мышц задней поверхности бедра. А — STIR-изображение в корональной проекции демонстрирует жидкостной линейный сигнал в проксимальных отделах мышц задней поверхности бедра, соответствующий частичному разрыву (стрелка). B — Т2-ВИ с подавлением сигнала от жира в аксиальной проекции подтверждает частичный разрыв (стрелка). Сравните с левым сухожилием мышц задней поверхности бедра (указатель стрелки). C — STIR-изображение в корональной проекции у другого пациента демонстрирует полный отрыв левого сухожилия мышц задней поверхности бедра (стрелка) от седалищного бугра (звездочка), а также большую гематому, связанную с разрывом
Патологические изменения мышц:
- Растяжения мышц:
• растяжение мышц задней поверхности бедра, отрыв;
• разрывы связок средней и малой ягодичных мышц (болевой синдром большого вертела).
- Результаты МРТ:
• изоинтенсивность мышц на Т1-ВИ;
• высокий сигнал от сухожилия на Т2-ВИ;
• растяжение и разрыв волокон сухожилий (может наблюдаться отек в прилегающих костях и мышцах)
г) Разрывы средней и малой ягодичных мышц. Разрывы сухожилий средней и малой ягодичных мышц также называют болевым синдромом большого вертела и разрывами ротаторной манжеты тазобедренного сустава. Пациенты жалуются на хроническую тупую, ноющую боль в области тазобедренного сустава или паха, которая усиливается из-за нагрузки на тело и сопротивления отведению сустава.
Симптомы часто напоминают внутрисуставную патологию тазобедренного сустава. Боль связана с тендинопатией или разрывом сухожилий средней или малой ягодичной мышцы и самих мышц. Это заболевание поражает женщин среднего и пожилого возраста примерно в четыре раза чаще, чем мужчин, и считается прогрессирующим дегенеративным процессом.
Сухожилие средней ягодичной мышцы прикрепляется к задневерхней части большого вертела, тогда как малая мышца прикрепляется к передневерхнему краю вертела. МРТ может продемонстрировать утолщение и промежуточный сигнал в сухожилиях (тендиноз), а также частичный или даже полный разрыв сухожилий (рис. 2 и 3).
Рисунок 2. Разрыв сухожилий средней и малой ягодичных мышц при вертельном бурсите. А — STIR-изображение в аксиальной проекции. Сухожилие малой ягодичной мышцы частично разорвано (стрелка), в вертельной синовиальной сумке присутствует небольшое количество жидкости (указатель стрелки). B — STIR-изображение в корональной проекции у того же пациента демонстрирует частичный разрыв сухожилия средней ягодичной мышцы (стрелка) вместе с небольшим количеством жидкости в синовиальной сумке (указатели стрелок)
Рисунок 3. Разрыв сухожилия средней ягодичной мышцы. STIR-изображение в корональной проекции у 34-летней женщины с болью в левом тазобедренном суставе демонстрирует сильный разрыв средней ягодичной мышцы и сухожилия, а также выраженный отек костного мозга в большом вертеле
Патологический высокий сигнал может распространяться на среднюю или малую ягодичную мышцу и лучше всего будет идентифицирован на Т2-ВИ. Изображения в корональной и аксиальной проекциях наиболее полезны при постановке диагноза.
д) Спортивная пубалгия (боль в паху). Боль в паху у активных спортсменов встречается часто, в основном у тех, кто занимается видами спорта, включающими скручивающие и поворачивающие движения, такими как американский футбол, хоккей, футбол и лякросс. Из четырех приводящих мышц длинная приводящая мышца в основном связана с болями в паху у спортсменов.
Причиной обычно служит микротрещина в месте крепления длинной приводящей мышцы к лобковой кости (рис. 4). Выявление вторичного признака в виде углубления-расщелины (высокая интенсивность сигнала между местом отхождения аддуктора и симфизом) или отека костного вещества в симфизе должно повысить подозрения, что боль в паху связана с данным заболеванием. Такие находки легче идентифицировать при минимальном поле обзора и с помощью поверхностной катушки.
Рисунок 4. Спортивная пубалгия.Т2-ВИ с подавлением сигнала от жира в аксиальной косой проекции демонстрирует сигнал жидкостной интенсивности в лобковом симфизе и вдоль прикрепления приводящих сухожилий слева (стрелка) у бейсболиста из колледжа. Обратите внимание на парасимфизеальный отек костного мозга — слева больше, чем справа, что указывает на связанное с ним стрессовое повреждение костей
е) Травмы мышц задней поверхности бедра (Хамстринга). Боль в ягодицах является частой жалобой пациентов всех возрастных групп. Часто это происходит по вине супруга, однако недооценивается такая причина, как травма мышц задней поверхности бедра. Сухожилия мышц задней поверхности бедра включают двуглавую мышцу бедра, полусухожильную и полуперепончатую мышцы.
Эти сухожилия могут демонстрировать целый спектр патологических изменений — от тендиноза до частичных или полных разрывов до явного отрыва, приводящего к боли в ягодицах (рис. 5).
Рисунок 5. Отрыв мышц задней поверхности бедра. Т2-ВИ с подавлением сигнала от жира в корональной проекции демонстрирует патологический сигнал в месте отхождения мышц задней поверхности бедра и в кости
Предполагается, что у пациентов часто наблюдаются симптомы седалищного нерва и может быть назначено исследование поясничного отдела позвоночника; в таком случае патологические изменения мышц задней поверхности бедра будут пропущены. Место отложения мышц задней поверхности бедра следует оценивать при каждом MPT-исследовании таза и тазобедренных суставов.
ж) Синдром грушевидной мышцы. Седалищный нерв выходит из таза через большую седалищную вырезку и тесно связан с грушевидной мышцей. Нерв обычно располагается непосредственно под грушевидной мышцей, хотя отношения между данными структурами могут различаться. Седалищный нерв состоит из двух компонентов: большеберцового и общего малоберцового.
Малоберцовый нерв может проходить через грушевидную мышцу, тогда как большеберцовый нерв проходит под ней; оба могут проходить через мышцу, или малоберцовый нерв может проходить по верхней поверхности грушевидной мышцы. Из-за такого различия в расположении седалищного нерва сжатие, гипертрофия или повреждение грушевидной мышцы могут вызвать раздражение седалищного нерва, имитируя корешковые симптомы болезни диска.
МРТ может отображать асимметричное изменение размеров одной грушевидной мышцы в сравнении с контралатеральной стороной. Обычно в случае отсутствия прямой травмы у пациентов с синдромом грушевидной мышцы нет патологического сигнала или увеличения размера грушевидной мышцы. В случае травмы грушевидной мышцы на Т2-ВИ может быть обнаружен высокий сигнал, вызванный отеком и (или) гематомой.
з) Другие мышцы и сухожилия. Также могут возникать травмы других групп мышц тазобедренного сустава. Результаты МРТ одинаковы для поврежденных мышц и сухожилий, расположенных где угодно; Т2-ВИ и с подавлением сигнала от жира или STIR-изображения отлично отображают патологическую жидкость/отек и рекомендуются для их оценки.
Сухожилия могут быть истонченными или утолщенными, иметь патологический промежуточный сигнал на Т2 (тендинопатия) или жидкостной сигнал (частичный разрыв) внутри них либо быть прерывистыми или оторванными от их костных прикреплений (полный разрыв). При наличии боли в тазобедренном суставе и поиска скрытого перелома растяжение мышц или гематома могут быть причиной боли в случае отсутствия признаков перелома.
