Стеноз межпозвоночных отверстий возникает в результате дегенеративных остеофитов фасеточных суставов или унковертебральных суставов шейного отдела позвоночника, прогиба желтой связки (которая образует заднюю поверхность отверстия), протрузии фораминального диска или секвестрированного фрагмента — диффузное выпячивание диска или послеоперационный фиброз. Сужение межпозвонковых отверстий можно оценить на сагиттальных и аксиальных изображениях.
На сагиттальных изображениях нормальное межпозвоночное отверстие имеет вид овала, заполненного жиром. Если содержимое диска выходит в отверстие, овал сужается снизу, создавая форму замочной скважины (рис. 1). Изображения в аксиальной проекции могут быть более точными для диагностики, поскольку они показывают большую часть каждого отверстия (рис. 2 и 3).
Рисунок 1. Фораминальный стеноз. Нормальные межпозвонковые отверстия на сагиттальных изображениях должны иметь вертикальный овал (незакрашенные стрелки). Стеноз из-за патологических изменений диска приводит к сужению нижней части отверстия, так что оно имеет вид замочной скважины (закрашенные стрелки). Ганглий заднего корешка виден в верхней части поясничного отверстия
Рисунок 2. Фораминальный стеноз: поясничный. А — быстрое Т2-ВИ поясничного отдела позвоночника в аксиальной проекции. Имеется большой внутрифораминальный экструзионный диск L3-L4, который фактически облитерирует левое межпозвоночное отверстие. B — Т1-ВИ поясничного отдела позвоночника в сагиттальной проекции. Экструзия диска, наблюдаемая на аксиальных изображениях, не была очевидна ни на одном из сагиттальных изображений. Важно использовать изображения в аксиальной и сагиттальной проекциях для оценки межпозвонковых отверстий и экстрафораминальных областей, поскольку они иногда дополняют друг друга
Рисунок 3. Фораминальный стеноз: шейный. Т2*-ВИ шейного отдела позвоночника в аксиальной проекции. Имеется умеренное сужение межпозвоночного отверстия справа по сравнению с нормальным отверстием слева (стрелки). Стеноз правого отверстия вызван остеофитами унковертебрального сустава
Распространенное заблуждение состоит в том, что нервный корешок лежит только в верхней части отверстия. Действительно, в поперечном сечении в верхней части межпозвонкового отверстия находятся большой дорсальный межпозвонковый узел и вентральный корешок.
По мере того как нерв продвигается латерально и ниже в межпозвонковом отверстии, он делится примерно на 15 пучков, которые составляют короткий сегмент спинномозгового нерва. Пучки, которые трудно увидеть на МРТ, перегруппировываются, образуя дорсальные и вентральные ветви.
Корешки дорсального и вентрального нервов, спинномозговой нерв, а также дорсальные и вентральные ветви проходят по косой через межпозвоночное отверстие в направлении от верхнего к нижнему и от медиального к латеральному; это можно увидеть на корональных МР-изображениях через межпозвонковое отверстие (рис. 4).
Рисунок 4. Анатомия межпозвоночного отверстия: как в действительности выходит нерв? А — Т1-ВИ поясничного отдела позвоночника в сагиттальной проекции. В верхних отделах отверстий видны овальные дорсальные корешковые ганглии в поперечном сечении (drg; указатель стрелки). B — Т1-ВИ поясничного отдела позвоночника в сагиттальной проекции. Это на один срез латеральнее, чем на рис. А. Изображена латеральная сторона межпозвонкового отверстия, а поперечнополосатые пучки спинномозгового нерва (sn; стрелка) видны в нижней части отверстия на уровне диска. Если ганглий заднего корешка окружен жиром, но диск выступает в нижнее отверстие, нерв не «показался» — ганглий заднего корешка вышел, а спинномозговой нерв или дорсальные и вентральные ветви — нет. Нерв пересекает нижнее отверстие на уровне диска. C — Т1-ВИ поясничного отдела позвоночника в корональной проекции. Межпозвонковое отверстие показано между ножками (р). Нерв проходит через него по косой от надмедиального к нижнебоковому направлению. Дорсальный корешковый ганглий (drg; указатель стрелки) расположен в надмедиальном отверстии, тогда как спинномозговой нерв (sn; стрелка) расположен в нижней и боковой частях отверстия. Видно, что нерв L3 (незакрашенная стрелка) идет сверху, и очевидно, почему боковое смещение диска в месте, отмеченном звездочкой (*), может повлиять на нерв L3 или L4
Диск или другое содержимое, сужающее среднюю или нижнюю часть межпозвоночного отверстия, может сдавливать или раздражать спинномозговой нерв или дорсальные и вентральные ветви, тогда как ганглий дорсального корешка выглядит нетронутым и неповрежденным и окружен жиром в верхней части отверстия. Кроме того, любое образование, которое выступает латеральнее отверстия, может задеть нерв, который вышел через отверстие на один уровень выше, и вызвать невральные симптомы.
Дело в том, что все, что сужает любую часть межпозвоночного отверстия, может повлиять на нерв, так как нерв проходит через все уровни отверстия и сразу за ним. Нерв, по-видимому, легче всего определить в верхней и медиальной частях отверстия из-за большого дорсального межпозвонкового узла.
