а) Доброкачественные опухоли костей. К наиболее распространенным доброкачественным опухолям позвонков относятся гемангиома, остеоид-остеома, остеобластома, ГКО, остеохондрома и аневризматическая костная киста.
Гемангиомы в телах позвонков настолько распространены, что обсуждаются отдельно. В противном случае несколько простых правил, таких как локализация поражений в позвонках, помогут сузить дифференциальный диагноз на МРТ.
Остеоид-остеомы, остеобластомы и аневризматические костные кисты чаще всего возникают в задних отделах позвоночника. Кроме того, аневризматические костные кисты имеют тенденцию к увеличению и обычно имеют жидкостно-жидкостные уровни внутри, тогда как остеоид-остеомы обычно небольших размеров и имеют таргетный признак в виде кальцинированного центрального очага и больших областей отека в костном мозге и мягких тканях, прилегающих к очагу поражения (рис. 1).
Рисунок 1. Доброкачественные опухоли костей: остеоид-остеома. Быстрое Т2-ВИ ТЮ в аксиальной проекции. Таргетное поражение (указатели стрелок показывают внутреннюю часть поражения) в правой пластине представляет собой остеоид-остеому, которая окружена отеком с высоким сигналом в заднем отделе тела позвонка, ножке, поперечном отростке и мягких тканях (стрелки). Из-за поражения наблюдается небольшое сужение центрального канала. Низкий сигнал спинномозговой жидкости, окружающей спинной мозг, — артефакт потока из-за нормального движения жидкости
ГКО позвоночника редки и неспецифичны по внешнему виду, но когда они возникают в позвоночнике, чаще всего затрагивают крестец.
- Внутрикостные гемангиомы. Гемангиомы позвоночника чрезвычайно распространены и часто множественные. Тела позвонков поражаются чаще, чем задние отделы.
Большинство гемангиом имеет классический вид и протекает бессимптомно (рис. 2). На Т1-ВИ они представляют собой круглые поражения, отображающие по крайней мере некоторые области с высокой интенсивностью сигнала, вызванного жиром, обычно обнаруживаемым в этих поражениях; на Т2-ВИ они также демонстрируют высокую интенсивность сигнала (выше, чем у жира) из-за медленного кровотока внутри них.
Рисунок 2. Доброкачественные опухоли костей: гемангиома. Т1-ВИ поясничного отдела позвоночника в сагиттальной проекции. В теле L2 позвонка имеется большое круглое жировое поражение с высоким сигналом и толстыми вертикальными перегородками со слабым сигналом в центре, типичными для гемангиомы
Внутри поражений можно увидеть толстые, организованные вертикальные трабекулярные поражения с низкой интенсивностью сигнала. Высокая интенсивность сигнала гемангиом на насыщенных жиром Т2-взвешенных последовательностях отличает их от очагов конверсии костного вещества, которые почти полностью состоят из жира и имеют более низкую интенсивность сигнала, чем гемангиомы на этих изображениях.
Быстрые Т2-взвешенные последовательности без насыщения жиром отображают жир в виде сигнала высокой интенсивности, что может затруднить дифференциацию гемангиомы от очагов конверсии костного мозга.
Небольшой процент гемангиом имеет совершенно другой вид, чем описанные ранее жировые образования; их называют агрессивными, или атипичными, гемангиомами. Они имеют диффузный сигнал от средней до низкой интенсивности на Т1-ВИ, усиливаются с помощью контрастного вещества и дают высокий сигнал на Т2-ВИ. Агрессивные гемангиомы преимущественно состоят из сосудов, а не из жира. Эти поражения могут быть симптоматическими из-за сочетания перелома и коллапса тела позвонка.
Иногда гемангиома может распространяться на эпидуральное пространство с масс-эффектом, что может привести к неврологическим симптомам и боли. По признакам они похожи на метастатические заболевания или другие агрессивные поражения костей.
б) Злокачественные опухоли костей. Злокачественные костные поражения позвоночника обычно возникают после 30 лет, и наиболее распространенными являются метастазы, множественная миелома, лимфома, хордома и саркомы (саркома Юинга, остеосаркома и хондросаркома в порядке убывания частоты). Саркома Юинга и остеосаркома возникают в более молодом возрасте, чем другие злокачественные образования, обычно в возрасте 20—30 лет.
1. Метастазы и множественная миелома. Часто встречаются метастазы и множественная миелома, которые подробно обсуждаются в отдельной статье на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше.
Позвоночник является местом сосредоточения большинства костных метастазов и миеломы из-за высокого содержания красного костного мозга, особенно в грудопоясничном отделе позвоночника. МРТ чрезвычайно полезна не только для того, чтобы показать наличие и расположение поражений позвоночника, но и для изображения любого эпидурального распространения и поражения спинного мозга или нервов.
Гадолиний часто используется, чтобы лучше показать эпидуральное распространение опухоли.
Проявления метастазов варьируют. Они могут проявляться как одиночное образование, поражать несколько позвонков или приводить к диффузной инфильтрации костного мозга. Литические метастазы обычно дают низкую интенсивность сигнала на Т1-ВИ и становятся яркими на Т2-ВИ, особенно если их не лечить.
Большинство склеротических метастазов демонстрируют низкую интенсивность сигнала на Т1- и Т2-взвешенных последовательностях.
Миелома на МРТ может проявляться любым из следующих признаков по мере увеличения тяжести заболевания: нормальный внешний вид костного мозга (меньшая опухолевая нагрузка); локальные поражения, которые могут быть неотличимы от метастазов, если только не отмечается вид «минимозга» (из-за сопутствующего утолщения трабекул), и пестрый внешний вид; диффузное поражение костного мозга.
Необходимо знать об ошибке в грудном отделе позвоночника, которая может имитировать метастазы или миелому.
Т1-ВИ в сагиттальной проекции через реберно-позвоночный сустав могут создавать видимость очагового поражения со слабым сигналом в задневерхней части тела позвонка, переходящего на ножку (рис. 3).
Рисунок 3. Злокачественные опухоли костей: возможная ошибка. А — Tl-ВИ грудного отдела позвоночника в сагиттальной проекции. Очаговое округлое поражение с низким сигналом в задневерхних отделах тела позвонка и ножке (незакрашенная стрелка) напоминает метастатическое поражение. B — Tl-ВИ грудного отдела позвоночника в аксиальной проекции. Сагиттальный срез, полученный через реберно-позвоночный сустав (двусторонняя стрелка)
Этот признак можно увидеть на нескольких уровнях, когда имитируются множественные поражения. Расположение вдоль задневерхней поверхности тела позвонка является характерным, и его истинная природа может быть подтверждена на изображениях в аксиальной проекции.
Острый остеопоротический компрессионный перелом позвоночника может иметь признаки, схожие с патологическим переломом, связанным с метастатическим поражением. Определение различий между ними является распространенной задачей при анализе МРТ позвоночника у людей старшего возраста.
Это обсуждается в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше), но также кратко рассматривается в данной статье. К полезным диагностическим критериям, которые свидетельствуют об опухолевом переломе, а не об остеопоротическом компрессионном переломе, относятся следующие:
1) Все тело позвонка имеет патологическую интенсивность сигнала без каких-либо участков желтого костного мозга. Сохранение небольшого количества желтого костного мозга с большой вероятностью указывает на остеопоротический коллапс.
2) Задний отдел тела позвонка имеет скорее выпуклую, чем вогнутую форму.
3) Линия линейного перелома отсутствует.
4) Множественные поражения других костей, особенно круглые, очаговые.
5) Имеется взаимосвязь с образованием в мягких тканях.
6) Ножки и задние элементы имеют патологическую интенсивность сигнала.
В случае неубедительных результатов МРТ обычно необходима повторная МРТ (через 6—8 нед) или биопсия, чтобы окончательно отличить острые остеопоротические переломы и патологические переломы при метастазах.
2. Хордомы. Хордомы и другие первичные опухоли костей, которые могут возникнуть в позвоночнике, встречаются редко. Хордомы возникают из остатков хорды, и большинство хордом позвоночника расположено в крестце или копчике (дифференциальный диагноз включает метастазы, плазмоцитому или ГКО). Хордомы редко присутствуют в телах позвонков других отделов позвоночника. Эта опухоль обычно может поражать более одного прилегающего позвоночного сегмента.
Признаки на МРТ неспецифичны, отображая неоднородное образование с низкой интенсивностью сигнала на Т1-ВИ и с гиперинтенсивностью — на Т2-ВИ, которое может охватывать более одного смежного уровня (рис. 4).
Рисунок 4. Злокачественные опухоли костей: хордома. Т1-ВИ крестца в сагиттальной проекции. Происходит разрушение тел S3 и S4 позвонков с распространением опухоли в позвоночный канал и пресакральное пространство. Сакральное расположение и поражение прилегающих сегментов типичны для хордомы
3. Первичные опухоли костей. Саркомы костей, возникающие в позвоночнике, по внешнему виду идентичны саркомам любой другой кости.
Опухоли костей позвоночника - по частоте в порядке убывания:
