МРТ-картина послеоперационных изменений позвоночника
а) МРТ при неосложненном течении послеоперационного периода. Многие изменения происходят в костных и мягких тканях позвоночника после операции. Важно знать их признаки на МРТ, чтобы нормальные послеоперационные изменения не были ошибочно приняты за патологические изменения, требующие лечения.
Костные патологии включают удаленные части позвоночника (пластинки, фасетки) или добавление костного трансплантата или металлоконструкций в позвоночник. Твердая мозговая оболочка и СМЖ иногда могут выступать через ламинарный дефект и приводить к послеоперационному менингоцеле (рис. 1). Отличить менингоцеле от псевдоменингоцеле (дефекта твердой мозговой оболочки с вытеканием спинномозговой жидкости) на МРТ обычно невозможно.
Рисунок 1. Послеоперационные изменения: менингоцеле. Быстрое Т2-ВИ L5 в аксиальной проекции. При правой ламинэктомии наблюдаются послеоперационные изменения, при которых образование с высоким сигналом выступает в задние мягкие ткани
Костное вещество в телах позвонков, прилегающих к оперированному диску, обычно остается неизменным после операции (либо нормальным, либо с обнаружением связанных с диском патологических изменений костного мозга по типу Модик) и не усиливается при контрастировании (хотя изменения по 1-му типу Модик могут усиливаться).
Эпидуральное рубцевание после костной декомпрессии или операции на диске чрезвычайно распространено и развивается в разной степени у разных людей. Лучше всего фиброз проявляется после в/в введения гадолиния. Степень контрастного усиления максимальна в течение первого года после операции, но может сохраняться в течение многих лет.
Фиброз или рубцевание в переднем эпидуральном пространстве, где была проведена операция, часто представляет собой эпидуральное образование неправильной формы, которое имитирует постоянный или рецидивирующий диск (рис. 2). Масс-эффект от рубцевания на уровне оперированного диска может исчезнуть через несколько месяцев или никогда не исчезнуть полностью.
Рисунок 2. Послеоперационные изменения: рубцевание/фиброз (по сравнению с диском). А — Т1-ВИ L5 в аксиальной проекции. В правой парацентральной области у данного пациента, перенесшего правую ламинэктомию, определяется промежуточной интенсивности образование (стрелка). Нисходящий правый нерв L5 не виден. Это может быть фрагмент диска или рубец. B — Т1-ВИ с контрастным усилением в аксиальной проекции (тот же уровень, что на рис. А). Наблюдается диффузное контрастирование правого парацентрального образования, что указывает на то, что причиной этого является рубцевание/фиброз, а не фрагмент диска
Контрастирование интрадуральных нервных корешков после введения контрастного вещества является обычным явлением в течение первых 6 мес после операции, но не должно сохраняться после этого (рис. 3).
Рисунок 3. Послеоперационные изменения: накопление контрастного вещества нервным корешком. Т1-ВИ L5 с контрастным усилением в аксиальной проекции. Правая дужка хирургически удалена. Правый нисходящий нерв L5 увеличен и дает более высокий уровень сигнала по сравнению с нормальным левым нервом. Такие показатели ожидаются в течение первых 6 мес после операции
Послеоперационные изменения дисков часто наблюдаются после в/в введения гадолиния и могут сохраняться годами (рис. 4). У большинства пациентов наблюдается накопление в области заднего фиброзного кольца в месте операции в результате выскабливания, тогда как лишь у немногих наблюдается накопление в центре диска.
Рисунок 4. Послеоперационные изменения: накопление контрастного вещества диском. Т1-ВИ поясничного отдела позвоночника с контрастным усилением в сагиттальной проекции. Заднее кольцо диска L4-L5 показывает очаговое накопление (незакрашенная стрелка) от предыдущей операции с кюретажем. Такое наблюдение может продолжаться в течение неопределенно долгого времени после операции
У таких изменений диска признаки высокой интенсивности сигнала присутствуют на Т2-ВИ и Т1-ВИ с контрастным усилением. Такой признак не следует путать с инфекцией диска, потому что прилегающие тела позвонков должны сохранять нормальный вид после операции.
б) Неэффективное хирургическое вмешательство на спине. После операции на позвоночнике пациенты могут иметь стойкие, повторяющиеся или новые и разные симптомы. Причины этих проблем многочисленны и разнообразны.
Наиболее частыми причинами являются повторяющиеся или стойкие экструзии диска, послеоперационные рубцы, повреждение нервных корешков (неврит) и неадекватное хирургическое вмешательство (пропущенные свободные отломки, недостаточная декомпрессия спинального стеноза, лечение на неверном уровне или то, что лечилось, не было источником боли).
Спондилодисцит и эпидуральный абсцесс, эпидуральная гематома (рис. 5), несращение материала костного трансплантата, арахноидит и дефект дурального мешка, вызывающий псевдоменингоцеле, могут возникать как осложнения после операции на позвоночнике.
Рисунок 5. Послеоперационные осложнения: эпидуральная гематома. Т1-ВИ поясничного отдела позвоночника в сагиттальной проекции. Выполнена задняя декомпрессия на уровне L4. Во время госпитализации у пациента появились боли и слабость. МРТ демонстрирует гетерогенную гематому сзади на уровне остистого отростка L4. Кроме того, в заднем эпидуральном пространстве (стрелки) наблюдаются неравномерные высокие и промежуточные сигнальные образования, представляющие собой подострую гематому, сдавливающую дуральный мешок и конский хвост
Отличить послеоперационное рубцевание (эпидуральный фиброз) от фрагмента выпавшего диска — одна из важнейших задач радиологов при оценке послеоперационных МР-исследований. Послеоперационная МРТ позвоночника проводится с в/в введением контрастного вещества (обычно не позднее чем через 6 мес после операции), чтобы различить эти две распространенные причины симптомов у послеоперационных пациентов.
Рубцовая ткань диффузно усиливается после в/в введения гадолиния (высокая интенсивность сигнала на T1-ВИ) (см. рис. 2). Содержимое диска не накапливает контрастный препарат, но происходит периферическое накопление из-за послеоперационных изменений в виде воспаления и образования рубцов (рис. 6).
Рисунок 6. Послеоперационные осложнения: рецидив экструзии межпозвонкового диска (по сравнению с рубцеванием). А — T1-ВИ диска на уровне L5-S1 в аксиальной проекции. Выполнена правосторонняя ламинэктомия. У пациента вновь появились симптомы, а МРТ показывает промежуточный сигнал в правой парацентральной области, который может давать либо рубцевание, либо рецидивная экструзия диска. Нисходящий нервный корешок S1 не идентифицирован. B — T1-ВИ L5-S1 с контрастным усилением в аксиальной проекции. Существует тонкий периферический ободок накопления (указатели стрелок) вокруг образования, типичного для диска, а не рубцов, которые имели бы диффузное накопление
Другие признаки, которые могут помочь отличить эпидуральный фиброз от патологии диска, заключаются в том, что эпидуральный фиброз часто имеет неровные края; он может не прилегать к соседнему диску, и, вместо того чтобы оказывать масс-эффект на дуральный мешок, он может вызвать ретракцию. Рецидивирующие протрузии диска, наоборот, обычно прилегают к диску, имеют острые края и оказывают масс-эффект на дуральный мешок.
Послеоперационные изменения - неосложненные:
1. Спинной мозг:
- Нет изменений до операции;нет накопления контрастного вещества (если нет изменений по 1-му типу Модик).
2. Нервные корешки:
- Могут контрастироваться в течение 6 мес.
3. Диски:
- Контрастнное усиление заднего фиброзного кольца и усиление сигнала в режиме Т2 в течение многих лет.
4. Эпидуральное пространство:
- Часто рубцы/фиброз.
- Контрастное усиление фиброза в течение многих лет.
- Фиброз часто бывает узловатым, напоминает стойкую или повторяющуюся экструзию диска:
• периферическое накопление может имитировать экструзию диска в первые 6 мес;
• диффузное накопление типично в первые 6 мес, что позволяет отличить его от диска (только периферическое накопление)
