а) Нормальный срединный нерв. Как и другие нервы, срединный нерв лучше всего оценивается в аксиальном изображении, в пронационном положении предплечья. В таком положении вокруг нерва наблюдается много жира, что облегчает идентификацию этой мелкой структуры.
Срединный нерв расположен поверхностно в локтевом суставе, непосредственно позади апоневроза двуглавой мышцы (lacertus fibrosus) и кпереди от плечевой мышцы. Покидая локтевую ямку (не путать с локтевым каналом, находится вентральнее локтевого сустава), срединный нерв проходит между головками локтевого и плечевого круглых пронаторов.
Передний межкостный нерв ответвляется от срединного нерва в непосредственной близости от бифуркации плечевой артерии, затем проходит через межкостную перепонку к лучезапястному суставу.
Медианная нейропатия:
1. Синдром пронатора возникает из-за компрессии:
• Двумя головками круглого пронатора (чаще всего).
• Фиброзной дугой поверхностного сгибателя пальцев.
• Апоневроза двуглавой мышцы плеча.
• Надмыщелкового отростка.
• Раздражения, вызванного двуглаво-лучевым бурситом, травмой двуглавой мышцы.
• МРТ: усиление сигнала в режиме Т2 в переднем канале предплечья, сохранение локтевого сгибателя запястья и локтевой половины глубокого сгибателя пальцев.
2. Передний межкостный синдром (Кило-Невина):
• Двигательные волокна срединного нерва.
• Неспособность сгибать дистальные суставы большого и указательного пальцев.
• МРТ: повышение сигнала в режиме Т2 в длинном сгибателе большого пальца, квадратном пронаторе и части глубокого сгибателя пальцев
б) Патологические изменения срединного нерва. Наиболее частой причиной защемления срединного нерва является синдром пронатора, способный проявляться в виде боли в передней части локтя, с онемением и покалыванием в зоне ответственности срединного нерва или без него; появляется в результате компрессии срединного нерва двумя головками мышцы круглого пронатора с пронацией или фиброзной дугой поверхностного сгибателя пальцев, апоневрозом двуглавой мышцы или надмыщелковым отростком (масс-эффект от костного остеофита или связки).
Наиболее частой причиной является динамическое сжатие мышц круглого пронатора. Нерв застревает между головками поверхностной плечевой и глубокой локтевой мышц.
Двуглавый апоневроз берет начало из сухожилия двуглавой мышцы плеча, проходит косо через группу мышц сгибателей-пронаторов и входит в переднюю фасцию. Если апоневроз двуглавой мышцы необычно толстый, это может вызвать сдавление мышцы пронатора и срединного нерва. Двуглаво-лучевой бурсит и частичные разрывы сухожилий двуглавой мышцы могут вызвать раздражение прилегающего срединного нерва, что усложняет клинические данные.
Начальный курс лечения консервативен и включает отдых, иммобилизацию и избегание обостряющих действий (пронации и сгибания пальцев). Если симптомы тяжелые, показано хирургическое вмешательство. Следует исследовать область двух головок круглого пронатора, апоневроза двуглавой мышцы и фиброзную дугу поверхностного сгибателя пальцев. Надмыщелковый остеофит может быть идентифицирован на рентгенограммах.
(Слева) На осевой MPT Т2ВИ FS проксимальной трети предплечья определяется незначительное повышение сигнала, указывающее на отек в круглом пронаторе, симптом в результате импиджмента срединного нерва. У пациента две недели назад произошел перелом средней трети диафиза плечевой кости.
(Справа) На осевой MPT Т1ВИ у этого же пациента атрофия круглого пронатора не определяется, так как импиджмент срединного нерва развился относительно недавно. Очевидно, что скоро произойдет жировое замещение мышечных волокон.
(Слева) МРТ, протон-взвешенное изображение, аксиальный срез: у пациента, ранее перенесшего операцию раскрытия запястного канала (РЗК) вследствие нейропатии срединного нерва, визуализируется эвентрация содержимого запястного канала через зияние в удерживателе сгибателей. Это характерный признак после РЗК.
(Справа) МРТ, протон-взвешенное изображение, аксиальный срез: у пациента после РЗК наблюдается обширный дефект удерживателя сгибателей. Данный дефект обычно выявляется около трапециевидной кости.
Передний межкостный синдром (синдром Кило—Невина) является редкой компрессионной нейропатией, ограниченной передним межкостным нервом, который является чисто двигательной ветвью срединного нерва. Нерв проходит по межкостной перепонке и заканчивается в квадратном пронаторе.
Распространенными причинами компрессии являются образования, фиброзные тяжи, добавочные мышцы или увеличенное влагалище сухожилия двуглавой мышцы и длинного сгибателя большого пальца кисти. Аномально высокий сигнал можно увидеть в квадратном пронаторе, длинном сгибателе большого пальца и в части глубокого сгибателя пальцев.
У пациентов наблюдаются только моторная потеря и характерный тип защемления, вызванный неспособностью сгибать дистальные суставы большого и указательного пальцев (такие пациенты не могут снимать собачью или кошачью шерсть с одежды). На начальном этапе рекомендуется консервативное лечение, поскольку состояние может быть обратимым. Если в течение 6—8 нед улучшение не наблюдается, следует провести операцию.
