МРТ-картина мышц, сухожилий латеральной области локтевого сустава в норме и при патологии
а) Нормальная анатомия. Структуры латерального канала (компартмента) состоят из супинатора, плечелучевой мышцы и мышц-разгибателей кисти и лучезапястного сустава, которые отходят от латерального надмыщелка как общего сухожилия разгибателя. Как и в медиальном канале, эти структуры лучше всего оцениваются на аксиальных и корональных изображениях (рис. 1).
Рисунок 1. Латеральное сухожилие в норме. А — Т1-ВИ в аксиальной проекции демонстрирует сухожилие общего разгибателя с низкой интенсивностью сигнала на латеральном надмыщелке (стрелка). B — Т1-ВИ в корональной проекции демонстрирует сухожилие разгибателя-супинатора в месте прикрепления к латеральному надмыщелку (стрелка)
б) Патологическая анатомия. Латеральная часть локтевого сустава является наиболее частой локализацией боли в локтевом суставе. Латеральный эпикондилез (в настоящее время в литературе предпочтение отдается термину «латеральный эпикондилит»), или «локоть теннисиста», встречается в 7—20 раз чаще, чем медиальный эпикондилез.
Латеральный эпикондилез является хронической тендинопатией мышц-разгибателей, в первую очередь короткого лучевого разгибателя запястья, вызванной чрезмерной перегрузкой (вследствие либо повышенной интенсивности, либо продолжительности). Дегенерация и разрыв сухожилия общего разгибателя вызывают симптомы латерального эпикондилеза. Обычно сухожилие короткого лучевого разгибателя запястья частично отрывается от латерального надмыщелка (рис. 2).
Рисунок 2. Латеральный эпикондилез. A — FSE-T2-ВИ с подавлением сигнала от жира в корональной проекции демонстрирует высокий сигнал в месте частичного разрыва сухожилия общего разгибателя (стрелка). B — FSE-T2-ВИ с подавлением сигнала от жира в аксиальной проекции подтверждает частичный разрыв сухожилия в месте крепления
Как реакция на этот частичный отрыв формируется рубцовая ткань, которая подвержена дальнейшему разрыву при повторной травме.
Латеральный эпикондилез проявляется болью в латеральном отделе локтевого сустава, которая возникает незаметно, начинается она постепенно после энергичной активности и перерастает в боль при активности. Рентгенограммы часто бывают в норме, хотя у некоторых пациентов есть признаки остеофитов на латеральном надмыщелке или обызвествления сухожилия общего разгибателя.
У пациентов, невосприимчивых к консервативной терапии, МРТ полезна для оценки степени повреждения сухожилий и связанных с ними патологических изменений связок. Аксиальная и корональная плоскости необходимы для оценки латеральных сухожилий. Тендинопатия характеризуется утолщением сухожилия с незначительным усилением сигнала в волокне сухожилия. Частичные разрывы показывают сигнал с жидкостным компонентом в увеличенном или уменьшенном в объеме сухожилии.
Полные разрывы могут быть диагностированы на МРТ путем выявления заполненного жидкостью разрыва, отделяющего сухожилие от прилегающего к нему места крепления кости (рис. 3). МРТ полезна для выявления выраженных частичных и полных разрывов, которые вряд ли поддаются лечению нехирургическими методами. МРТ также полезна для оценки дополнительных структур, которые могут объяснить отсутствие реакции на терапию.
Рисунок 3. Полный разрыв сухожилия общего разгибателя. Пациентка с клиническим подозрением на хронический латеральный эпикондилит. FSE-T2-ВИ с подавлением сигнала от жира в корональной проекции демонстрирует патологически высокий сигнал в месте группы сухожилий разгибателей (прямая стрелка). Обратите внимание также на разрыв радиальной коллатеральной связки (изогнутая стрелка)
Разрыв или повреждение лучевой коллатеральной связки может произойти в сочетании с разрывами сухожилия общего разгибателя, и эти структуры необходимо оценивать индивидуально, особенно при патологии сухожилий разгибателей.
Отсутствие существенных патологических изменений, связанных с общим сухожилием разгибателя на МРТ, может побудить к рассмотрению альтернативного диагноза, такого как ущемление лучевого нерва, которое может происходить при латеральном эпикондилезе или имитировать его.
Патологические изменения латеральных сухожилий (латеральный эпикондилез):
• Встречаются чаще, чем патологические изменения медиального сухожилия.
• Повторяющееся варусное напряжение.
• Короткий лучевой разгибатель запястья (Extensor carpi radialis brevis) частично оторван от латерального надмыщелка.
• МРТ: усиление сигнала в режимах Т1 и Т2 или разрыв, утолщение или истончение сухожилия с отеком костного вещества или без него.
• Также может быть нарушена радиальная коллатеральная связка.
• Лучше всего идентифицируется в аксиальной и корональной плоскостях
